劉娟 夏豪

慢性心力衰竭(chronic heart failure)是心血管疾病發(fā)展的最終結(jié)局，也是心血管病的常見(jiàn)死因。臨床上以左心力衰竭最為常見(jiàn)，單純右心力衰竭相對(duì)少見(jiàn)，約一半的心力衰竭患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)減少［1］。目前心力衰竭的藥物治療包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑、β－腎上腺素能受體阻滯劑、袢利尿劑以及醛固酮拮抗劑，非藥物治療措施包括實(shí)施心臟再同步化治療(CRT)，對(duì)晚期患者實(shí)施心臟移植術(shù)［2，3］。

B 型尿鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)，是由心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素當(dāng)左心室功能不全時(shí)心室的體積和壓力增高，合成BNP增加，后者有利鈉利尿，抗醛固酮作用，舒張血管，降低血壓的作用，有助于調(diào)節(jié)心臟功能［4］。BNP以及其前提NT－BNP是慢性心力衰竭診斷及危險(xiǎn)分層的指標(biāo)之一，但是BNP和NT－BNP治療慢性心力衰竭是否能改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，不同研究之間結(jié)果存在差異［5］。因此本研究通過(guò)薈萃(Meta)分析的方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)BNP或NT－BNP治療慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期療效，以期為臨床治療提供參考。

資料與方法

1．文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究設(shè)計(jì):以公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，治療組為BNP治療，對(duì)照組為傳統(tǒng)治療;報(bào)告觀察終點(diǎn)即:全因病死率以及心力衰竭或其他原因住院率;發(fā)表文章為中、英文。排除文獻(xiàn):實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的基礎(chǔ)研究;BNP治療慢性心力衰竭的病例對(duì)照試驗(yàn);病例報(bào)告不完善。(2)干預(yù)措施:實(shí)驗(yàn)組采用BNP或NT－BNP治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。(3)結(jié)局指標(biāo):全因病死率、心力衰竭住院率。

2．文獻(xiàn)檢索:計(jì)算機(jī)檢索 Medline、Embase、Cochrane 圖書(shū)館資料庫(kù)，Google學(xué)術(shù)搜索和中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2013年5月。英文檢索詞為:Chronic heart faliure、BNP;中文檢索詞為:慢性心力衰竭、BNP。由兩名研究者獨(dú)立按照以上納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、提取文獻(xiàn)數(shù)據(jù)并交叉核對(duì)，如有不一致通過(guò)討論決定。

3．文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià):由兩名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的方法質(zhì)量，對(duì)其方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)從分組方法、盲法、失訪、退出、研究基線、診斷標(biāo)準(zhǔn)、混雜因素控制6個(gè)方面進(jìn)項(xiàng)評(píng)價(jià)。所有質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均滿足，其研究發(fā)生選擇偏倚、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚的可能性低;如果其中任何一條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)部分滿足，則該研究存在偏倚的可能性中等;如果其中一條或多條不滿足，則研究存在高度偏倚的可能性。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用STATA 11．0軟件對(duì)納入的試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析。若納入研究具有臨床同質(zhì)性且異質(zhì)性檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．1，I2≤50%)采用固定效應(yīng)模型分析，如有異質(zhì)性，若各研究之間無(wú)明顯臨床異質(zhì)性，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。潛在的發(fā)表偏倚采用漏斗圖進(jìn)行分析。

結(jié) 果

1．文獻(xiàn)篩選結(jié)果:共檢索到文獻(xiàn)2789篇，通過(guò)閱讀摘要和全文排除2776篇，最終納入13篇，均為英文文獻(xiàn)。

2．文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià):納入的1篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

3．納入文獻(xiàn)的基本特征:納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)的基本特征

4．Meta分析結(jié)果:(1)全因病死率:13項(xiàng)研究［6～18］均報(bào)道了全因病死率的情況，共2746名慢性心力衰竭患者，其中BNP治療組1275名，對(duì)照組1471名。各項(xiàng)研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0．877，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，兩組全因病死率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(OR=0．75，95%CI:0.61 ～0．92，P=0．007)，詳見(jiàn)圖 1。(2)心力衰竭住院率:8 項(xiàng)研究［6，8～10，13，14，16，17］均報(bào)道了心力衰竭住院率的情況，共1920名肥厚性心肌病患者，其中BNP治療組859名，對(duì)照組1061名。各項(xiàng)研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0．002，I2=59%)，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，兩組心力衰竭住院率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(OR=0．59，95%CI:0．48 ～0．72，P=0．000)，詳見(jiàn)圖2。

圖1 BNP治療與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療全因病死率的比較

圖2 BNP治療與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療心力衰竭住院率的比較

5．發(fā)表偏倚分析:數(shù)量多精度低的小樣本研究的效果估計(jì)值范圍廣，分布在圖的底部呈左右對(duì)稱，而數(shù)量少精度高的大樣本研究的效果估計(jì)值分布在偏上位置，分布范圍較狹窄且向以合并效應(yīng)量為中心的位置集中。本研究以全因病死率為指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖分析，可見(jiàn)基本對(duì)稱，出現(xiàn)發(fā)表偏倚的可能小，詳見(jiàn)圖3。

圖3 BNP治療與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療比較以全因病死率為指標(biāo)的漏斗圖

討 論

本系統(tǒng)分析對(duì)納入的13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，研究結(jié)果顯示與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療相比，BNP或者NT－BNP治療可以改善慢性心力衰竭患者的全因病死率以及心力衰竭住院率總體而言，BNP有利鈉利尿、抗醛固酮、舒張血管、降低血壓、調(diào)節(jié)心臟功能的作用，能明顯緩解慢性心力衰竭患者的癥狀，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

異質(zhì)性及局限性分析:Esteban等［18］的研究結(jié)果與其他RCT結(jié)果相反，可能前者納入患者的年齡、心功能分級(jí)以及合并其他疾病等狀態(tài)的差異造成。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)沒(méi)有仔細(xì)分析納入患者的個(gè)體因素如年齡、性別、心功能分級(jí)、合并其他疾病狀態(tài)、隨訪時(shí)間等，可能是異質(zhì)性存在的主要因素，而且各項(xiàng)研究所采用的BNP或者NT－BNP的劑量、開(kāi)始使用的時(shí)間、使用時(shí)心功能狀態(tài)的差異也會(huì)造成一定的異質(zhì)性。

基于目前的分析，BNP改善慢性心力衰竭患者遠(yuǎn)期生存率的結(jié)論仍需要多中心大樣本臨床試驗(yàn)，并且精確患者的年齡分層、性別比例以及其他影響結(jié)局的臨床指標(biāo)以明確BNP治療慢性心力衰竭的確切遠(yuǎn)期療效?？偠灾?，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明BNP治療可以改善慢性心力衰竭患者的全因病死率以及心力衰竭住院率。本研究采用Meta分析方法為慢性心力衰竭的治療提供了一定的理論基礎(chǔ)。

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