張 昊 陳永進(jìn) 曾洪耀 孫彩云

(重慶大學(xué)公共管理學(xué)院 重慶 400030)

創(chuàng)傷是與人類(lèi)同時(shí)出現(xiàn)在地球上的一個(gè)最古老的醫(yī)學(xué)課題，隨著社會(huì)文明和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，創(chuàng)傷不僅沒(méi)有消失，反而與日俱增，被稱(chēng)為發(fā)達(dá)社會(huì)疾?。?］。世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，到2020年，單是交通事故傷就會(huì)躍升至全球第3位疾病負(fù)擔(dān)，而 1990年僅為第 9位［2］。創(chuàng)傷總是與分離、悲痛相聯(lián)系，并伴隨發(fā)展成為各種障礙的危險(xiǎn)，盡管大多數(shù)經(jīng)歷過(guò)創(chuàng)傷事件的人都沒(méi)有發(fā)展成為PTSD，但這其中仍有三分之一的人維持了3年甚至更久的亞臨床癥狀，并伴隨有并發(fā)癥出現(xiàn)的危險(xiǎn)［3］。已有研究表明，在創(chuàng)傷后12個(gè)月內(nèi)，有10%的人患PTSD，16%的人患重度抑郁癥，11%為廣泛性焦慮癥患者，10%為藥物濫用患者，9%為廣場(chǎng)恐懼癥，7%為社交恐懼癥，6%為恐慌癥，4%為強(qiáng)迫癥患者［4］。綜上可知早期心理干預(yù)的重要性及必要性。

一、創(chuàng)傷后早期心理干預(yù)的含義

1．定義。Cochrane根據(jù)DSM－IV給早期心理干預(yù)下了權(quán)威定義，即創(chuàng)傷性事件后3個(gè)月內(nèi)的心理干預(yù)，主要目標(biāo)是預(yù)防PTSD或創(chuàng)傷性應(yīng)激癥狀的持續(xù)困擾，及治療急性應(yīng)激障礙(ASD)、PTSD或是其他障礙危險(xiǎn)之中的人［4］。

2．關(guān)鍵期。有研究者認(rèn)為創(chuàng)傷后的三個(gè)星期可能是一個(gè)壓力累積的關(guān)鍵期，會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)產(chǎn)生不可逆的變化，也有研究者質(zhì)疑是否存在創(chuàng)傷后果的“最佳治療時(shí)間”，能減少PTSD這類(lèi)疾病反應(yīng)［5］。Rothbaum，Houry，Heekin etal(2008)進(jìn)行了小規(guī)模的試探性研究，通過(guò)在急診室的一個(gè)簡(jiǎn)潔形式的想象暴露，驗(yàn)證了創(chuàng)傷后24小時(shí)內(nèi)干預(yù)的可行性，5名被試相比于一周后才進(jìn)行干預(yù)的被試恢復(fù)狀況更好［4－5］。

3．必要性。關(guān)于創(chuàng)傷后是否應(yīng)進(jìn)行早期的心理干預(yù)，不同的人有不同的看法，但大致可以分為兩種:贊成與不贊成。(1)早期心理干預(yù)領(lǐng)域所面臨的困境之一是在創(chuàng)傷事件后需不需要快速干預(yù)，因?yàn)樵缙诎Y狀可能是創(chuàng)傷后正常適應(yīng)性反應(yīng)的一部分，所謂的正常反應(yīng)是多樣的，確定一個(gè)人在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后的反應(yīng)是否有問(wèn)題也是困難的［6］。Solomon(2008)認(rèn)為當(dāng)人們處于暫時(shí)性震驚、分離或情感沖擊狀態(tài)，可能只是一個(gè)正常的心理保護(hù)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮是否要進(jìn)行干預(yù)治療［6］。Van der Kolk(1996)認(rèn)為人一旦處于高喚醒狀態(tài)，不可能產(chǎn)生有效的信息加工，因此，首先要做的是使個(gè)體平靜。由此，這部分人認(rèn)為創(chuàng)傷后早期的心理干預(yù)是不應(yīng)該的［7］。(2)另一部分學(xué)者對(duì)創(chuàng)傷后早期干預(yù)方法的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧和元分析，Roberts etal．(2009)發(fā)現(xiàn)有25例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)達(dá)到了定義標(biāo)準(zhǔn)，其中14例使用了認(rèn)知行為療法(CBT)治療形式，剩余的11例使用了社會(huì)心理的干預(yù)措施。研究證明，早期心理干預(yù)的效果是顯著的，同時(shí)也是復(fù)雜的。聚焦創(chuàng)傷本身，CBT是唯一證實(shí)對(duì)減少和預(yù)防創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀有效的干預(yù)措施，特別是對(duì)那些確診為ASD或急性PTSD的患者。但CBT對(duì)異質(zhì)性人群的效果不佳。對(duì)于誰(shuí)能從CBT中受益，必須經(jīng)過(guò)特定的診斷，但僅僅篩查ASD是不夠的，它會(huì)遺漏更多的延遲發(fā)展成為PTSD的人群［8］。這些幸存者在創(chuàng)傷后的日常生活中不能得到任何心理干預(yù)措施。最后，他們鑒于CBT整體效果的局限性，認(rèn)為發(fā)展和使用其它心理治療方法是十分重要的［8］。另一篇文獻(xiàn)回顧和元分析的研究中也印證了這一觀點(diǎn)［7］。在達(dá)到早期心理干預(yù)定義的標(biāo)準(zhǔn)，使用CBT作為早期干預(yù)措施的7例隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，聚焦創(chuàng)傷本身的CBT療法在臨床意義上對(duì)異質(zhì)人群中慢性PTSD的預(yù)防效果有限。由此，積極探索新的早期心理干預(yù)的方法是十分必要的，EMDR就是很好地替代技術(shù)之一。

二、眼動(dòng)療法

(一)含義

眼動(dòng)療法的全稱(chēng)為眼動(dòng)脫敏與再加工療法(EMDR)。近20年，眼動(dòng)療法通常用于治療創(chuàng)傷性應(yīng)激引起的相關(guān)疾病和痛苦的生活經(jīng)歷。EMDR是基于自適應(yīng)信息處理(AIP)模型，對(duì)存儲(chǔ)在大腦中的、調(diào)節(jié)失常的早期經(jīng)歷所引起的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的再加工［14－17］。

創(chuàng)傷引發(fā)亞臨床癥狀與并發(fā)癥的關(guān)鍵在于創(chuàng)傷性記憶的侵入性體驗(yàn)。創(chuàng)傷記憶可能隨時(shí)間推移而日益敏感化和加重。創(chuàng)傷暴露次數(shù)越多，反復(fù)性的創(chuàng)傷體驗(yàn)也就愈加頻繁和敏感。這使得治療創(chuàng)傷性記憶變得關(guān)鍵，也使得EMDR的自適應(yīng)信息處理模型(AIP)變得適用［6］。EMDR對(duì)創(chuàng)傷記憶的再加工有著獨(dú)特的方法，不同于暴露療法的癥狀消除和競(jìng)爭(zhēng)響應(yīng)法，EMDR的方法是提出問(wèn)題，“這是從哪里習(xí)得的”，通過(guò)轉(zhuǎn)變創(chuàng)傷記憶的原始圖像去實(shí)現(xiàn)自適應(yīng)的再鞏固［9］。大量研究已證明其在早期的心理干預(yù)中具有良好的效果。

絕大多數(shù)國(guó)際醫(yī)療組織，比如美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)、法國(guó)國(guó)家健康與醫(yī)學(xué)研究所等認(rèn)為，EMDR治療是治療PTSD的有效方法之一。它與延長(zhǎng)暴露、認(rèn)知行為療法有著同等的效果，但EMDR耗時(shí)少、見(jiàn)效快、可不間斷的、連續(xù)數(shù)天使用，且不需要在晤談之間布置家庭作業(yè)［10－12］。這使得EMDR成為災(zāi)難或是緊急情況下最有效的治療方法。

(二)核心觀點(diǎn)

EMDR的核心主張認(rèn)為，當(dāng)人身體的某個(gè)部分受傷時(shí)，只要給予悉心的消毒，防止傷口感染，生理的自我療愈功能就能讓傷口自然恢復(fù)。同理，人的心理受到創(chuàng)傷時(shí)，只要及時(shí)處理創(chuàng)傷，心理的恢復(fù)功能也能自然起作用，并不是治療師“治愈”了創(chuàng)傷［6］。

EMDR中與積極認(rèn)知相聯(lián)系的成分——雙側(cè)刺激，通常用于創(chuàng)傷性事件發(fā)生幾小時(shí)內(nèi)，有不尋常反應(yīng)或完全無(wú)反應(yīng)的人，它們的目標(biāo)是使個(gè)體平靜、建立溝通、減少侵入性悲痛。對(duì)設(shè)立ERP數(shù)年的醫(yī)院數(shù)據(jù)的分析結(jié)果表明，EMDR只需在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)使用一次晤談便能有顯著效果，簡(jiǎn)單心理干預(yù)能立即減少急性應(yīng)激癥狀的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和數(shù)量、尤其是侵入性現(xiàn)象［6］。

(三)與暴露療法的區(qū)別

國(guó)際創(chuàng)傷性壓力研究學(xué)會(huì)(International Society for Traumatic Stress Studies，簡(jiǎn)稱(chēng) ISTSS)在對(duì)所有PTSD的治療方法進(jìn)行文獻(xiàn)分析與療效評(píng)估后，指出只有CBT和EMDR是經(jīng)過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)之后，仍對(duì)成人PTSD有良好效果的方法［13］，然而，CBT取向涵蓋了多種治療方式，在ISTSS考察了定量與定性的研究之后，指出其中的暴露療法(Exposure Therapy)是最有說(shuō)服力的。最常使用的是對(duì)當(dāng)事人害怕且回避的，但風(fēng)險(xiǎn)較低的事或人，使用創(chuàng)傷記憶、想象暴露與實(shí)際暴露的整合。

暴露療法與EMDR的治療歷程有少許重合，但實(shí)則兩者存在本質(zhì)上的差異性:(1)暴露療法以習(xí)慣(habituation)為基礎(chǔ)，在治療過(guò)程中讓案主接觸創(chuàng)傷性材料的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20～100分鐘，而EMDR僅為20～50秒便中斷;(2)暴露療法是指導(dǎo)性聯(lián)想，而EMDR則是案主的自由聯(lián)想，案主的任何反應(yīng)都被視為記憶自適應(yīng)的過(guò)程，而非被治療師解讀為回避或抗拒;(3)在暴露療法中，如果案主采用第三者的立場(chǎng)來(lái)看待創(chuàng)傷，則可能被視為回避，但在EMDR中，是否重新體驗(yàn)創(chuàng)傷性經(jīng)歷與治療的進(jìn)展無(wú)關(guān)，創(chuàng)傷性畫(huà)面是否真實(shí)發(fā)生也與治療進(jìn)展無(wú)關(guān)［10］。(4)EMDR相對(duì)于暴露療法，還體現(xiàn)了迅速減少癥狀，只需接受較少次數(shù)的治療，較少有被試中途放棄治療的情況，更是省去了大量的家庭作業(yè)。由此可見(jiàn)，針對(duì)創(chuàng)傷后早期的心理干預(yù)，EMDR是較暴露療法更為實(shí)用的方法之一。

三、EMDR技術(shù)下的早期心理干預(yù)

(一)EMDR的作用

EMDR作為一種簡(jiǎn)潔有效的治療方式對(duì)于創(chuàng)傷早期心理干預(yù)是不可或缺的(Jarero etal．，2011)。大量的臨床觀察和現(xiàn)場(chǎng)研究表明，EMDR對(duì)于減輕過(guò)度悲痛并且在危險(xiǎn)事件數(shù)周和數(shù)月后預(yù)防并發(fā)癥是有益的［3］。它通過(guò)信息自適應(yīng)性加工創(chuàng)傷記憶，防止信息敏感化或負(fù)性情緒積累效應(yīng)，促進(jìn)了個(gè)體的心理恢復(fù)力和心理健康［6］。它與延長(zhǎng)暴露、認(rèn)知行為療法有著同等的效果，但EMDR耗時(shí)少、見(jiàn)效快、可不間斷的、連續(xù)數(shù)天使用，且不需要在晤談之間布置家庭作業(yè)，更無(wú)須依賴(lài)受害者的口頭陳述［4－5，7－9］。這使得 EMDR 成為災(zāi)難或是緊急情況下最有效的治療方法。并得到了American Psychiatric Association(美國(guó)精神病學(xué)會(huì))，the American Psychological Association(美國(guó)心理學(xué)協(xié)會(huì))，the Veterans Administration(美國(guó)退伍軍人管理局)的認(rèn)可［10］。

(二)EMDR的作用機(jī)理

創(chuàng)傷后早期心理干預(yù)中生理心理系統(tǒng)的重要性就顯得特別重要。精神病學(xué)家、神經(jīng)生物學(xué)家Bessel van der Kolk(2002)認(rèn)為當(dāng)個(gè)體再次面對(duì)大量的，和原始創(chuàng)傷的知覺(jué)痕跡吻合的知覺(jué)元素時(shí)，PTSD患者會(huì)自動(dòng)激活生物系統(tǒng)，就像他們又重新經(jīng)歷了一遍創(chuàng)傷一樣。學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在人的大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)，存在著與動(dòng)物身上的鏡像神經(jīng)元相同功能的鏡像神經(jīng)系統(tǒng)，人的心智過(guò)程與身體的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)有著緊密的聯(lián)系［9］。因此，當(dāng)尋找治療創(chuàng)傷的途徑時(shí)，應(yīng)該考慮到這些重要的，受創(chuàng)傷影響的生理心理系統(tǒng)，特別是理解EMDR的機(jī)制，有助于治療過(guò)程。

Shapiro指出了EMDR作用的兩個(gè)主要步驟。第一步:聚焦創(chuàng)傷畫(huà)面，讓負(fù)性的認(rèn)知、情感、身體感覺(jué)相聯(lián)系，并伴隨某種形式的雙側(cè)腦刺激，從而使創(chuàng)傷性畫(huà)面的情感反應(yīng)消失或去敏感化。EMDR在處理創(chuàng)傷記憶時(shí)，包括了事件附帶的殘余困擾情感、思維和感覺(jué)。第二步:通過(guò)整合再加工，使困擾記憶自適應(yīng)。通過(guò)重復(fù)的雙側(cè)刺激，適應(yīng)不良的創(chuàng)傷記憶就能被很好的加工，與信息處理系統(tǒng)相聯(lián)系，或是創(chuàng)造新的記憶網(wǎng)絡(luò)。雙側(cè)刺激技術(shù)(BLS)旨在修復(fù)左右腦半球的平衡，使人體的信息加工自適應(yīng)系統(tǒng)得以運(yùn)轉(zhuǎn)［6］，EMDR的眼動(dòng)掃視模擬了快速眼動(dòng)睡眠狀態(tài) REM［10］。

EMDR的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)。雖然目前還沒(méi)有充分披露，但已有研究采用腦電圖(EEG)研究的方法，如Marco Pagani(2012)對(duì)有重大心理創(chuàng)傷的20例個(gè)案進(jìn)行了EMDR的創(chuàng)傷后心理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)EMDR最大面積地激活了大腦皮質(zhì)的活動(dòng)區(qū)域，在雙側(cè)眼部刺激(BlS)中個(gè)案的前額葉明顯激活，前額葉和扣帶回皮層之間、梭狀回和視覺(jué)皮層之間的相互作用顯著下降。研究結(jié)果也表明，創(chuàng)傷性事件通過(guò)EMDR的治療在認(rèn)知層面進(jìn)行加工，從而支持了不同的神經(jīng)生物學(xué)的腦激活模式在雙側(cè)刺激(BlS)的作用下，都具有顯著緩解消極情緒體驗(yàn)相關(guān)的效果［6］［10］［12］。

雙側(cè)眼動(dòng)與回憶時(shí)影像鮮明度及情緒強(qiáng)度的關(guān)系。大量研究證實(shí)，雙側(cè)眼動(dòng)可以降低回憶時(shí)的影像鮮明度與情緒強(qiáng)度。有研究者使用132名大學(xué)生試圖進(jìn)一步驗(yàn)證:雙側(cè)眼動(dòng)干擾了個(gè)體在回憶創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn)時(shí)的自然眼動(dòng)，進(jìn)而降低其在回憶時(shí)的影像畫(huà)面清晰度以及情緒強(qiáng)度。該研究者操作了三種不同的眼動(dòng)方式來(lái)探討不同的眼動(dòng)干擾對(duì)正、負(fù)向自傳式回憶的影像鮮明程度、情緒強(qiáng)度以及心跳速率的影響，并且也記錄了參與者在回憶時(shí)自然眼動(dòng)的方向性，即CLEMs(Conjugate Lateral Eye Movements)。即眼動(dòng)組、凝視組以及自然回憶組。研究結(jié)果支持眼動(dòng)干擾了個(gè)體在回憶創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn)時(shí)的自然眼動(dòng)，進(jìn)而降低其在回憶時(shí)的影像畫(huà)面清晰度以及情緒強(qiáng)度［10］。

EMDR的自適應(yīng)信息處理模型(AIP)認(rèn)為，在個(gè)體的生理系統(tǒng)中，有一種神經(jīng)傳導(dǎo)的平衡狀態(tài)能使輸入信息得到妥善處理，個(gè)體若能制造恰當(dāng)?shù)倪B接，便能組織這些經(jīng)驗(yàn)，并將其整合為正向的情緒、認(rèn)知基模、影像和感覺(jué)等，這些積極的材料與調(diào)試的情感一起被學(xué)習(xí)和組織，并應(yīng)用于未來(lái)經(jīng)歷［14－15］。F．Shapiro指出該模式有三個(gè)重要原則:(1)人類(lèi)本身具有一種信息自適應(yīng)系統(tǒng)，在遭遇侵?jǐn)_生活事件時(shí)，會(huì)從功能失衡的狀態(tài)，重組恢復(fù)到適應(yīng)的狀態(tài)。(2)創(chuàng)傷事件或持續(xù)的壓力會(huì)破壞該系統(tǒng)。(3)EMDR治療程序可重建AIP模式的平衡狀態(tài)［20－21］。

Gunter and Bodner(2008)通過(guò)文獻(xiàn)回顧分析得出EMDR的作用機(jī)制如下:眼動(dòng)可減少創(chuàng)傷記憶的生動(dòng)性和情緒性以及伴隨的痛苦程度;加強(qiáng)了情節(jié)記憶和認(rèn)知靈活性;在EMDR進(jìn)程中，眼動(dòng)導(dǎo)致了生理變化的產(chǎn)生，包括降低心跳和皮膚電的傳導(dǎo)，增加副交感神經(jīng)的張力，手指溫度和呼吸頻率。這些變化都被看作是對(duì)定向反應(yīng)的喚醒，降低興奮和交互抑制，因模擬了快速眼動(dòng)睡眠狀態(tài)(REM)，有利于大腦皮質(zhì)將困擾回憶整合到語(yǔ)義網(wǎng)絡(luò)［10］。如表1:

表1 EMDR的運(yùn)作機(jī)制

PTSD是一種信息加工障礙，但其影響意義遠(yuǎn)超出PTSD，它可能產(chǎn)生其它并發(fā)癥。PTSD是一種充滿挑戰(zhàn)的狀態(tài)，人們被過(guò)去經(jīng)驗(yàn)俘獲，失去了回到現(xiàn)實(shí)的能力，這種狀態(tài)的核心是創(chuàng)傷記憶，它通過(guò)煽動(dòng)性提醒創(chuàng)傷事件來(lái)控制人的意識(shí)和反應(yīng)［19］。因此，將EMDR作為創(chuàng)傷后疾病治療的手段(EEI)，其重要意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了治療PTSD。EMDR治療，被證明是有著對(duì)困擾記憶快速簡(jiǎn)潔的加工能力的一種早期干預(yù)方法。

表2 EEI的優(yōu)勢(shì)

四、治療方案

(一)傳統(tǒng)治療方案

傳統(tǒng)的EMDR有八個(gè)治療加工階段，前三個(gè)階段都先于治療發(fā)生:

第一階段是掌握當(dāng)事人的歷史。

第二階段是給當(dāng)事人提供信息和一個(gè)“安全之所”，以便在晤談過(guò)程中，當(dāng)事人在被記憶或是圖片淹沒(méi)時(shí)能返回到安全的地方。

第三階段是評(píng)估哪些是當(dāng)事人的目標(biāo)記憶或是應(yīng)首先被解決的困擾記憶。

第四階段是脫敏階段。使用眼動(dòng)或另外的雙側(cè)腦刺激脫敏創(chuàng)傷事件產(chǎn)生的相關(guān)情緒——圖片、聲音、味道或其它感覺(jué)信息所包含的情緒。這些目標(biāo)記憶需要單個(gè)鑒別和處理。通常，新目標(biāo)都是在第四階段產(chǎn)生的，在隨后的晤談中處理掉。一旦鑒別出在目標(biāo)中只有一點(diǎn)或是完全沒(méi)有情緒活動(dòng)，第五階段就可以開(kāi)始了，第四階段貫穿了其余的七個(gè)部分。

第五階段為植入階段。首先詢(xún)問(wèn)當(dāng)事人，面對(duì)原始事件，他們希望對(duì)自己持有怎樣的積極認(rèn)知。這個(gè)信念還是使用同樣的雙側(cè)眼動(dòng)加工，積極認(rèn)知就會(huì)被植入一個(gè)新的神經(jīng)中樞的記憶網(wǎng)絡(luò)。一旦當(dāng)事人表達(dá)出治療中積極認(rèn)知的有效性，就能開(kāi)始第六階段了。

第六階段是身體掃描。讓當(dāng)事人報(bào)告出剩余擾動(dòng)的身體感覺(jué)。如果有負(fù)性感覺(jué)，當(dāng)事人需要聚焦于這些感覺(jué)，讓雙側(cè)刺激繼續(xù)進(jìn)行，直到當(dāng)事人報(bào)告身體的負(fù)性感覺(jué)消失。

第七階段是晤談的結(jié)尾部分。加工過(guò)程是否完成，取決于當(dāng)事人是否處于穩(wěn)定的情緒狀態(tài)，深呼吸和放松技術(shù)或其它冥想訓(xùn)練都可以使用。

第八階段是反饋與再評(píng)估階段。開(kāi)始于EMDR的第二次晤談，用以每次晤談檢測(cè)上一次晤談時(shí)的目標(biāo)是否需要額外的加工，或是否有新的目標(biāo)需要處理。

(二)方案改進(jìn)——R－TEP

創(chuàng)傷后初期的治療內(nèi)容應(yīng)不同于平常的實(shí)踐。個(gè)體有時(shí)可能并沒(méi)有處于臨床意義上的顯著悲痛，有的人可能會(huì)尋求治療，有的人也可能不會(huì)，個(gè)體也可能有相關(guān)的創(chuàng)傷歷史需要考慮，壓力情景下使用EEI往往忽視了治療情景的特殊性和目標(biāo)的特征。EEI的階段1(歷史)、2(準(zhǔn)備)常常被省略，治療內(nèi)容是模糊不清的。危機(jī)事件后的二次壓力源或許對(duì)疾病的發(fā)展更為重要，因此，早期干預(yù)的一個(gè)主要目標(biāo)就是應(yīng)對(duì)二次壓力源。為了解決上述問(wèn)題，Shapiro and Laub(2008)為EMDR的早期心理干預(yù)提出了一種新的、更全面的整合程序，包含并擴(kuò)展了現(xiàn)有的主要EMDR治療方案，稱(chēng)之為R－TEP［6］。(見(jiàn)表3)

R－TEP整合了EMD和EMDR治療方案，以及近期事件的治療方案，作為有更多時(shí)間洞察的選擇策略，命名為“創(chuàng)傷片段”。原始的創(chuàng)傷事件和后果在未被鞏固和整合之前作為持續(xù)的創(chuàng)傷在延續(xù)。創(chuàng)傷片段被看作是對(duì)困擾圖像或感官數(shù)據(jù)/事件/其它經(jīng)驗(yàn)有著多重目標(biāo)。從原始事件產(chǎn)生(甚至更早)直到現(xiàn)在(包括對(duì)未來(lái)的想法)的片段都需要被整合。該療法在必要情況下會(huì)從聚焦創(chuàng)傷片段開(kāi)始，根據(jù)不同臨床問(wèn)題進(jìn)行修訂［10］。

表3 R－TEP

五、展望

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人們生活水平的進(jìn)一步提高，面臨創(chuàng)傷的機(jī)會(huì)也在逐步增加。除了大自然的災(zāi)難帶來(lái)的創(chuàng)傷之外，各種人為因素引起的創(chuàng)傷情景也在不斷的增加。創(chuàng)傷對(duì)人的身心將造成巨大的傷害，我們應(yīng)該注重創(chuàng)傷后早期的心理干預(yù)，而EMDR則是目前比較好的技術(shù)之一。我們應(yīng)更多關(guān)注近期創(chuàng)傷后的早期干預(yù)，注重EMDR的使用與改進(jìn)。

1．重視早期心理干預(yù)。EMDR在對(duì)創(chuàng)傷記憶進(jìn)行適應(yīng)性加工時(shí)提供了相對(duì)簡(jiǎn)潔專(zhuān)業(yè)的治療，這使之成為預(yù)防中的關(guān)鍵角色。在創(chuàng)傷性事件發(fā)生后的幾天或幾周內(nèi)，危險(xiǎn)通常也過(guò)去了，留下的是對(duì)事件的記憶，和在不同程度上創(chuàng)傷給生活帶來(lái)的后果。幸存者的任務(wù)是要適應(yīng)這些多層次的變化，并將它們同化到生活中。EMDR的早期干預(yù)能幫助他們區(qū)別哪些是自己能改變的，而哪些則不能被改變。

早期干預(yù)的另一優(yōu)勢(shì)在于避免個(gè)體的回避性反應(yīng)和退行性發(fā)展。AIP模型預(yù)測(cè)，調(diào)節(jié)失常的存儲(chǔ)記憶是當(dāng)前許多心理障礙的根源。在創(chuàng)傷記憶匯聚成為負(fù)性網(wǎng)絡(luò)之前使用EMDR進(jìn)行早期干預(yù)，能防止創(chuàng)傷記憶敏感化或負(fù)性聯(lián)結(jié)的累積，從而促進(jìn)心理健康，增強(qiáng)恢復(fù)力，恢復(fù)生理與心理的和諧。

2．加強(qiáng)實(shí)踐探索。創(chuàng)傷后的早期心理干預(yù)領(lǐng)域仍處在發(fā)展的早期階段，尤其是國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者對(duì)此的重視及利用程度還不夠。但人們也日益認(rèn)識(shí)到它的重要性，有文獻(xiàn)和研究揭示了許多暴露在相同創(chuàng)傷下的人會(huì)很快發(fā)展成不同的心理和軀體上的疾病，也有研究涉及到了生物－社會(huì)－心理因素，但我們?nèi)匀徊幻靼走@種多因素復(fù)雜性。鑒于我們目前的知識(shí)水平，仍不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)個(gè)體是否會(huì)在創(chuàng)傷后患有臨床意義上的癥狀，它的長(zhǎng)期進(jìn)展會(huì)是怎樣。在以后的研究中，加強(qiáng)DMER在早期心理干預(yù)中的實(shí)踐探索是相當(dāng)必要的。

3．加強(qiáng)實(shí)證研究。當(dāng)Francine Shapiro將EMD更名為EMDR，是因?yàn)镋MDR的臨床效果遠(yuǎn)超出了脫敏，對(duì)原始創(chuàng)傷記憶的再加工可促進(jìn)自我肯定和個(gè)人成長(zhǎng)。使用EMDR進(jìn)行早期心理干預(yù)的前景，如R－TEP有助于預(yù)防PTSD及其它身心疾病的發(fā)展，可作為一個(gè)重要課題進(jìn)一步實(shí)證研究。創(chuàng)傷后的最佳治療時(shí)間也需要進(jìn)一步探究，何時(shí)的干預(yù)是最有效的，創(chuàng)傷后的干預(yù)是否存在“最佳治療時(shí)間”，怎樣將記憶鞏固中的非近期事件區(qū)分開(kāi)來(lái)?

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