唐紅麗，耿武軍，陳鴻飛，徐旭仲

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325015）

手外傷患者的手術(shù)方式通常為清創(chuàng)縫合、血管神經(jīng)吻合等，對麻醉要求高[1]。由于全身麻醉蘇醒期易出現(xiàn)躁動，術(shù)后并發(fā)癥多，易引起吻合血管痙攣，影響血供，通常不作為首選[2]。神經(jīng)阻滯由于良好的鎮(zhèn)痛及血管擴張作用，對于手外傷患者尤為適合。目前神經(jīng)阻滯麻醉首選臂叢肌間溝法和腋路法，但肥胖患者肌間溝入路操作相對不易；腋路法以腋動脈搏動作為臂叢神經(jīng)阻滯的定位標志，當患者因閉合性損傷出現(xiàn)動脈搏動不明顯或消失[3]，腋路臂叢神經(jīng)阻滯就難以準確奏效。

臂神經(jīng)叢由內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束、后側(cè)束或混合分出后，經(jīng)過胸小肌外側(cè)發(fā)出分支，在腋中部及遠側(cè)分別有9%～13%和30%～81%的臂神經(jīng)叢已經(jīng)分離[4]。本研究于肱骨中段處環(huán)肱動脈進行神經(jīng)阻滯，充分阻滯尺神經(jīng)、橈神經(jīng)及正中神經(jīng)，以滿足手外傷患者的神經(jīng)阻滯麻醉要求。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年11月至2013年12月在本院實施手外傷手術(shù)患者60例，年齡15～60歲，平均（33±2.5）歲，體質(zhì)量40～80 kg，麻醉ASA分級I～II級。無上臂損傷、上臂手術(shù)史及局麻藥過敏史，無麻醉手術(shù)禁忌證，術(shù)中無需使用止血帶。依入院時間隨機分為超聲引導下環(huán)肱動脈阻滯組（I組）30例和盲探阻滯組（II組）30例。兩組患者均簽署麻醉知情同意書，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準通過。1.2 麻醉方法 患者進入手術(shù)室后開放靜脈通路，予3 L/min鼻導管吸氧，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，靜脈注射咪唑安定1 mg、舒芬太尼5μg。1.2.1 I組：患者去枕平臥，患肢外展90°。采用超聲儀（MicroMAXX，索諾聲公司，美國）和高頻探頭（6～13 MHz）進行引導。具體操作：將高頻探頭置于患側(cè)肱骨內(nèi)側(cè)中點，獲得滿意的肱動脈橫斷面圖像后，穿刺針環(huán)繞肱動脈周圍注射1%利多卡因和0.375%羅哌卡因混合液20 mL，當超聲圖像顯示液性暗區(qū)包繞肱動脈周圍時，操作完成。

1.2.2 II組：采用體表標志定位。肌間溝阻滯法入路在鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣觸及前、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成的一個三角形間隙，以三角形頂點為穿刺點，調(diào)整穿刺針的方向及深度，尋找異感，回抽無血液、腦脊液及氣體后，注入1%利多卡因和0.375%羅哌卡因混合液20 mL。腋路阻滯法囑患者去枕平臥，患肢外展、屈肘90°，手背貼床且靠近頭部行軍禮狀，完全顯露腋窩，在腋窩處摸到腋動脈搏動，取動脈搏動最高點為穿刺點，垂直刺入皮膚，斜向腋窩方向，針與動脈夾角呈90°，緩慢進針，直到有筋膜脫空感，回抽無血液，注入1%利多卡因和0.375%羅哌卡因混合液20 mL。

1.3 觀察指標 ①神經(jīng)阻滯操作時間：計算從開始穿刺至全部局麻藥注射完畢的時間；②神經(jīng)阻滯起效時間：計算局麻藥注射完畢至手術(shù)區(qū)域麻醉作用完全的時間；③神經(jīng)阻滯效果：兩組患者在注藥后15 min，以針刺法測試手部掌側(cè)及背側(cè)皮膚，測定痛覺消失區(qū)域，并統(tǒng)計相應神經(jīng)阻滯完全的例數(shù)，觀察各神經(jīng)支配區(qū)域的阻滯效果；④兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以 ±s表示，組間比較采用兩樣本t檢驗；組間率的比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)阻滯起效時間和操作時間比較 兩組患者神經(jīng)阻滯起效時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但I組的操作時間較II組顯著縮短（P＜0.05），見表1。2.2 神經(jīng)阻滯效果比較 注藥后15 min以針刺法測試手部掌側(cè)及背側(cè)皮膚，兩組患者橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)等感覺神經(jīng)阻滯效果及運動神經(jīng)支配區(qū)域阻滯效果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2-3。

2.3 不良反應發(fā)生情況 兩組操作均未出現(xiàn)血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，II組2例患者腋路阻滯入路時回抽見血液，壓迫后重新穿刺阻滯成功。

表1 兩組患者神經(jīng)阻滯起效及操作時間比較（n=30，±s，min）

表2 兩組患者感覺神經(jīng)阻滯效果比較[n=30，n（%）]

表3 兩組患者運動神經(jīng)支配區(qū)域阻滯效果比較[n=30，n（%）]

3 討論

正中神經(jīng)以兩根分別起于內(nèi)、外側(cè)束，兩根夾持腋動脈，向下成銳角匯合成正中神經(jīng)，沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣伴肱動脈下行至肘窩；尺神經(jīng)與肱動脈伴行于肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝下降，后轉(zhuǎn)至肘關(guān)節(jié)背面的尺神經(jīng)溝；橈動脈在腋窩內(nèi)位于腋動脈的后方，與肱深動脈一同行向外下，沿橈神經(jīng)溝繞肱骨中段背側(cè)旋向外下。由此可見，環(huán)橈動脈下行是正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及橈神經(jīng)的共同特點。

筆者放棄傳統(tǒng)臂神經(jīng)叢阻滯徑路，直接將神經(jīng)阻滯穿刺點選擇在肱骨中段內(nèi)側(cè)，捫及動脈搏動最明顯處。在超聲定位技術(shù)輔助下，肱動脈能夠被迅速定位，通過環(huán)繞肱動脈進行少量、多點的神經(jīng)阻滯注藥，從而有效阻滯尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)。超聲引導有效避免了“盲探”操作造成的周圍神經(jīng)損傷，盡管這種損傷可以用藥物治療[5-7]。

在前期研究[8-9]中，已證實通過實時超聲影像技術(shù)引導臂神經(jīng)叢各個徑路的阻滯，可提高臂神經(jīng)叢阻滯的成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。但由于常規(guī)臂神經(jīng)叢阻滯是為了滿足整個手臂的麻醉需求，而手部外傷患者的阻滯不需要這樣大的劑量和阻滯范圍。支配手部神經(jīng)的尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)從臂叢發(fā)出后，盡管沿著不同的徑路前行，但在橈骨中段內(nèi)側(cè)，三者都在橈動脈周圍環(huán)繞。由于超聲能很快鎖定動脈的影像，此處借助超聲定位，環(huán)繞肱動脈對三根神經(jīng)進行少量、多點的神經(jīng)阻滯麻醉變得簡單易行。

超聲引導下精確注射能夠到達神經(jīng)不同部位，如神經(jīng)周圍、神經(jīng)外膜下、神經(jīng)束膜內(nèi)[10]。用1.5%利多卡因加1:200 000腎上腺素對腋路臂神經(jīng)叢分支阻滯時，包裹橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)最低用藥量分別為3.42、2.75和2.58 mL，感覺神經(jīng)完全阻滯的時間分別為22.5、26.8和26.6 min，阻滯的平均維持時間為137.1、144.7和183.2 min[11]?？梢娫陔艅用}周圍可以用較少的局部麻醉藥即可取得較好的阻滯效果。本研究在便攜B超的引導下，環(huán)繞肱動脈進行多點穿刺注藥，穿透了分隔正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和尺神經(jīng)周圍由結(jié)締組織所形成的局部隔膜，使得麻醉藥物的分布和擴散變得通暢。

超聲引導下環(huán)肱動脈神經(jīng)阻滯應用于手外科患者，將阻滯徑路由肌間溝和腋路兩點穿刺簡化為一點穿刺，從本研究結(jié)果來看，能夠縮短麻醉操作時間，而與常規(guī)的盲探神經(jīng)阻滯比，在麻醉起效時間及麻醉效果方面差異無統(tǒng)計學意義，證實環(huán)肱動脈神經(jīng)阻滯徑路是一種操作快捷、穿刺準確的臨床麻醉途徑。

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