蔣文武，劉 洪，周向陽(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 衡陽 421001)

庫欣綜合征(Cushing’s syndrome)是由于高皮質(zhì)醇血癥造成的全身多系統(tǒng)代謝紊亂性疾病。垂體依賴性庫欣綜合征又稱為庫欣病(Cushing’s disease)，占激素分泌性垂體腺瘤的5%～10%,約占庫欣綜合征的70%[1]。經(jīng)蝶竇垂體腺瘤切除雖有一定難度，但是安全、有效，是其首選治療措施。本院2006年8月～2014年2月經(jīng)蝶手術(shù)切除庫欣病89例，療效滿意，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇本院神經(jīng)外科2006年8月～2014年2月經(jīng)蝶手術(shù)切除并經(jīng)病理證實(shí)垂體性庫欣病89例，其中男22例，女67例，年齡26～66歲，平均38.3歲；病程1月～30年，平均43.5個(gè)月；隨訪3月～3年，平均36.1月。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者多表現(xiàn)為典型的庫欣綜合征，向心性肥胖、滿月臉、水牛背78例；高血壓34例；閉經(jīng)和/或泌乳33例；水腫28例；男性性功能減退26例；大腿和腹部紫紋20例;視力下降18例。

1.3 術(shù)前檢查

1.3.1 內(nèi)分泌學(xué)檢查 先測(cè)定患者24 h尿游離皮質(zhì)醇、血漿皮質(zhì)醇、皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律及小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(LDDST),然后測(cè)定血漿促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平,行促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)刺激試驗(yàn)、大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(HDDST)。

1.3.2 影像學(xué)檢查 89例行經(jīng)蝶手術(shù)的病人術(shù)前均常規(guī)行鞍區(qū)冠狀位CT檢查,了解蝶竇氣化及鞍底骨質(zhì)破壞情況。行鞍區(qū)MRI平掃、增強(qiáng)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及胸片、雙側(cè)腎上腺B超或腎上腺CT,以鑒別診斷,排除異位ACTH綜合征可能。術(shù)前MRI檢查見大腺瘤15例,明確微腺瘤45例,可疑微腺瘤25例,未見腫瘤4例(可疑微腺瘤和未見腫瘤者通過臨床表現(xiàn)、地塞米松抑制試驗(yàn)結(jié)果診斷為庫欣病)。

1.4 手術(shù)治療

89例患者均采用經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤切除，采用單鼻孔蝶竇入路。術(shù)中循蝶竇開口進(jìn)入蝶竇,嚴(yán)格沿中線操作。鞍底暴露充分后,選擇其薄弱區(qū)開窗,范圍約1.0～1.5 cm,切開硬膜后,依據(jù)術(shù)中所見,如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)微腺瘤，腫瘤與周圍正常垂體界面清楚,行選擇性腫瘤切除,注意保護(hù)正常垂體;若腫瘤與正常垂體粘連不清,行腫瘤切除加瘤周大部分切除；若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯硬膜,則電灼硬膜以盡可能消滅殘存的腫瘤細(xì)胞。若術(shù)中未見明確腫瘤，行可疑病變周圍垂體前葉大部分切除+垂體后葉探查。

1.5 病理診斷

病變標(biāo)本經(jīng)常規(guī)HE染色及免疫組化檢測(cè)后結(jié)果為垂體微腺瘤80例，增生7例，既未見腫瘤又未見增生2例。

1.6 內(nèi)分泌評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

治愈：臨床癥狀和體征完全緩解，血漿F和UFC/24 h正?；虻陀谡Ｋ剑┝康厝姿梢种圃囼?yàn)?zāi)芤种?。緩解：臨床癥狀、體征部分改善，血漿F和UFC/24 h下降>50%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，血漿F或UFC/24 h下降<50%。

2 結(jié) 果

89例患者中，73例術(shù)后治愈(73/89,82%),12例于術(shù)后2月內(nèi)緩解(12/89,13.5%),另外4例未緩解的患者中,2例行伽馬刀治療后緩解,1例行藥物治療后緩解,1例術(shù)后癥狀穩(wěn)定未再進(jìn)展。

治愈和緩解的85例患者手術(shù)前后血皮質(zhì)醇及尿游離皮質(zhì)醇水平均明顯降低(P<0.05)(圖1、2)。

圖1 庫欣病顯微外科手術(shù)前后血皮質(zhì)醇水平的變化

圖2 庫欣病顯微外科手術(shù)前后尿游離皮質(zhì)醇水平的變化

3 討 論

庫欣病(CD)是一種嚴(yán)重的神經(jīng)內(nèi)分泌疾病,是垂體源性ACTH增多導(dǎo)致的一種高皮質(zhì)醇血癥。未經(jīng)治療的庫欣病常常預(yù)后不良,經(jīng)常由于嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥及代謝異常導(dǎo)致致殘率和致死率成倍增加,5年生存率僅為約50%。

庫欣病的治療有手術(shù)治療、藥物治療、放射治療3種方法。大量文獻(xiàn)證實(shí),經(jīng)蝶手術(shù)較其他治療模式,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低、緩解率高等優(yōu)點(diǎn),故被認(rèn)為是首選的治療方法[2]。本組89例經(jīng)蝶顯微外科手術(shù)患者中，73例術(shù)后治愈(82%),12例于術(shù)后2月內(nèi)緩解(13.5%),1例術(shù)后癥狀穩(wěn)定未再進(jìn)展。

本研究，手術(shù)全切除腫瘤是術(shù)后療效的關(guān)鍵因素。關(guān)于切除比例與術(shù)后療效的關(guān)系,國(guó)外一些文獻(xiàn)認(rèn)為首次切除標(biāo)準(zhǔn)為垂體前葉的50%,可達(dá)到較高的緩解率,同時(shí)不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的垂體前葉功能低下[3]。很多學(xué)者提到了選擇性切除、半切及垂體前葉全切。筆者認(rèn)為：對(duì)于術(shù)中明確為微腺瘤的患者,應(yīng)依據(jù)腫瘤實(shí)際大小做腫瘤切除的同時(shí)選擇性行垂體前葉30%～50%切除;對(duì)于術(shù)前MRI未發(fā)現(xiàn)明確腫瘤的患者，符合下列條件，可以行經(jīng)蝶竇垂體探查：臨床符合庫欣綜合征；排除異位ACTH腺瘤和腎上腺腺瘤；重復(fù)內(nèi)分泌學(xué)檢查和蝶鞍增強(qiáng)MRI符合庫欣病診斷。本組術(shù)前MRI未見腫瘤的患者4例，其中病理證實(shí)為腺瘤1例，增生1例，既未見腫瘤又未見增生2例。對(duì)于術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腫瘤的患者應(yīng)依據(jù)影像學(xué)提示、術(shù)中垂體質(zhì)地區(qū)別以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)行可疑側(cè)的垂體前葉大部切除+垂體后葉探查;文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于術(shù)后癥狀與體征、內(nèi)分泌未完全緩解或者復(fù)發(fā)的患者，經(jīng)有效的藥物及放射治療后,其致殘率及致死率可顯著下降,進(jìn)而達(dá)到基本與正常人持平的生存率水平。本組4例未緩解的患者中,2例行伽馬刀治療后緩解,1例行藥物治療后緩解。

有研究表明，術(shù)前和術(shù)后的內(nèi)分泌水平的變化與預(yù)后密切相關(guān)[4]。本組絕大部分患者在術(shù)后第1天即出現(xiàn)皮質(zhì)醇水平下降，術(shù)后經(jīng)過一段時(shí)間的康復(fù)后，皮質(zhì)醇水平及血漿ACTH逐漸回到或穩(wěn)定在正常水平或以下，患者術(shù)后的癥狀體征也逐漸恢復(fù)正常，術(shù)后患者激素水平的變化與術(shù)后癥狀體征的改善情況具有一致性，這表明可根據(jù)患者術(shù)后血、尿皮質(zhì)醇水平是與預(yù)后最具相關(guān)性的評(píng)價(jià)指標(biāo)。據(jù)此可以評(píng)估術(shù)后療效情況。由于庫欣病術(shù)后存在著一定的復(fù)發(fā)率，因而需要對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，加強(qiáng)相關(guān)內(nèi)分泌指標(biāo)監(jiān)測(cè)，以防治相關(guān)并發(fā)癥。

[1]何新堯,陳曉,施秀華，等.垂體性庫欣病手術(shù)療效分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2012,11(6):535-539.

[2]Witek Przemys aw,Zieli ń ski Grzegorz,Szamotulska Katarzyna,et al.Complications of Cushing’s disease-prospective evaluation and clinical characteristics.Do they affect the efficacy of surgical treatment[ J ]？Endokrynologia Polska,2012,63(4):277-285.

[3]PatilCG,Lad SP,Harsh GR,et al.National trends,complications,and outcomes following transsphenoidal surgery for Cushings’ disease from1993 to 2002 [J].Neurosurg Focus,2007,23(3):E7.

[4]劉勝文,肖群根,徐鈺,等.經(jīng)蝶手術(shù)治療前后庫欣病患者代謝的研究[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2012,11(6):530-534.