牛愛原，田 琪（1.包頭市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院消化呼吸內(nèi)科，內(nèi)蒙古包頭 014040；.包頭市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院CT室，內(nèi)蒙古包頭 014040）

慢性肺源性心臟?。ê?jiǎn)稱肺心?。┰谖覈鵀槎喟l(fā)病、常見病，患者年齡多在40歲以上。從肺部基礎(chǔ)疾病發(fā)展為肺心病，一般需要10～20年，且常合并慢性呼吸衰竭和心力衰竭，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，重者可危及患者生命。慢性肺心病的患病率達(dá)0.46%，在器質(zhì)性心臟病中高居首位，病死率達(dá)14.5%［1］。由于慢性缺氧引起代償性紅細(xì)胞增多，使血液黏滯度明顯增加，從而造成肺動(dòng)脈壓力的增加及通氣/血流比例的嚴(yán)重失調(diào)，進(jìn)一步加重缺氧，導(dǎo)致嚴(yán)重的右心衰竭或全心衰竭，此為慢性肺心病急性加重的原因之一［2］。目前臨床上只局限于吸氧、減輕心臟負(fù)荷、利尿、擴(kuò)血管等對(duì)癥支持治療，而改善血液黏滯度還沒有受到足夠重視。近年來，觀察到個(gè)別肺心病患者合并了腦梗塞、肺栓塞，為此筆者應(yīng)用益心舒膠囊聯(lián)合低分子肝素鈣注射液治療肺心病急性加重期患者，效果明顯。現(xiàn)對(duì)此類患者的臨床療效、血液流變學(xué)指標(biāo)等進(jìn)行回顧分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

80 例患者均為我院2012 年1 月至2014 年2 月的住院患者，均符合2002 年全國肺心病專業(yè)會(huì)議制定的肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除有任何肝素引起的血小板減少癥病史、與凝血障礙有關(guān)的出血傾向和癥狀、消化性潰瘍、中風(fēng)、嚴(yán)重肝腎疾患、嚴(yán)重高血壓、視網(wǎng)膜血管性病變、先兆流產(chǎn)等易出血的器質(zhì)性疾病、已口服足量抗凝藥及糖尿病的患者。40 例加用益心舒膠囊和低分子肝素鈣注射液的患者納入治療組，40 例未加用益心舒膠囊和低分子肝素鈣注射液的患者納入對(duì)照組。其中，治療組男性35例，女性25例，平均年齡67.6歲；對(duì)照組男性38例，女性22例，平均年齡69.8歲。兩組治療前后均評(píng)價(jià)心功能及檢測(cè)血液黏滯度的各項(xiàng)指標(biāo)。依據(jù)美國紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)法及Benack 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分評(píng)價(jià)心功能（呼吸困難0～5分，肺部濕性啰音0～4分，水腫0～3分）。在治療前后進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，?dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg＝133.322 Pa），動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mm Hg，無PaO2＜40 mm Hg 的患者，均為輕中度缺氧。用力肺活量（FVC）介于40%～80%之間，第1 秒用力呼出量（FEV1）/FVC 的比值即FEV1%均小于83%。兩組患者的性別、年齡、心肺功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)吸氧、平喘、化痰、擴(kuò)張支氣管、合理應(yīng)用抗生素、改善肺功能及減輕心臟負(fù)荷等綜合治療。治療組在上述治療的基礎(chǔ)上，加用益心舒膠囊（每次3 粒，每日3 次，療程28 d）與低分子肝素鈣注射液（1 ml/d，皮下注射，療程14 d）。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后常規(guī)化驗(yàn)全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容、纖維蛋白原、血紅蛋白定量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.4 療效評(píng)價(jià)

（1）顯效：咳喘癥狀顯著減輕，肺部啰音消失或顯著減少，紫紺、雙下肢浮腫、頸靜脈怒張及肝頸靜脈回流征等消失，肺功能恢復(fù)正常，心功能提高Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（2）有效：上述各項(xiàng)指標(biāo)部分減輕或好轉(zhuǎn)；（3）無效：上述各項(xiàng)指標(biāo)無變化，甚至加重或死亡，合并腦梗塞或肺栓塞等血栓性疾病。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

治療后，兩組患者癥狀均明顯改善，治療組氣短、下肢浮腫的現(xiàn)象改善更快。治療后，治療組中53 例患者心力衰竭明顯改善，總有效率為88.3%；而對(duì)照組只有43例患者心力衰竭得到控制，總有效率為71.7%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者療效比較（例）Tab 1 Curative efficacy of two groups（case）

2.2 兩組患者治療前后血?dú)夥治霰容^

治療后，治療組患者氣血分析的PaO2、PaCO2的改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后血?dú)夥治霰容^（例）Tab 2 Blood gas analysis of two groups before and after treatment（case）

2.3 兩組患者治療前后血液流變學(xué)比較

治療后，治療組患者全血高切黏度、全血低黏粘度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容、纖維蛋白原、血紅蛋白定量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比治療前均有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；明顯低于對(duì)照組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），部分指標(biāo)見表3。

2.4 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

治療過程中，治療組未合并血栓栓塞性疾??；對(duì)照組有3例合并腦梗塞。兩組均出現(xiàn)納差、上腹不適、惡心，其中治療組7例，對(duì)照組5例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

肺心病患者由于長(zhǎng)期慢性缺氧使紅細(xì)胞繼發(fā)性增多，同時(shí)缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致PaCO2上升，并使紅細(xì)胞內(nèi)膜黏度增高、膜彈性降低，紅細(xì)胞變形能力下降、聚集率增加［3］。反復(fù)呼吸道感染使體內(nèi)免疫球蛋白、纖維蛋白原含量增加。纖維蛋白原為大分子蛋白質(zhì)，其濃度增加直接引起血漿黏度增加。缺氧使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，導(dǎo)致全身血管收縮、肺循環(huán)動(dòng)力學(xué)障礙，高凝狀態(tài)也隨之加重，并引起血管內(nèi)血流阻力增加，組織有效灌注不足導(dǎo)致微循環(huán)障礙甚至微血栓。缺氧使平滑肌細(xì)胞膜對(duì)Ca2+的通透性增加，細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量增高，肌肉興奮-收縮耦聯(lián)效應(yīng)增強(qiáng)，使肺血管收縮，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，最終發(fā)展為肺心病和右心衰竭。

表3 兩組患者治療前后部分血液流變學(xué)指標(biāo)比較Tab 3 Partial hemorheology indicators of two groups before and after treatment

益心舒膠囊的成分包括人參、麥冬、五味子、黃芪、丹參、川芎、山楂。人參大補(bǔ)元?dú)饽苌?，丹參活血化瘀能?fù)脈，黃芪益氣補(bǔ)虛，麥冬養(yǎng)陰生津，川芎活血行氣，山楂降脂活血，諸藥共奏益氣復(fù)脈、活血化瘀、養(yǎng)陰生津之功。王辰等［4］報(bào)道，對(duì)慢性肺心病致死患者進(jìn)行尸檢發(fā)現(xiàn)，約89.8%有小動(dòng)脈血栓形成，且皆為肺細(xì)小動(dòng)脈原位血栓形成，而非血栓栓塞。低分子肝素有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞及降低血液黏度、抑制血小板聚集、抗血栓形成而改善肺部微循環(huán)的作用，與肝素相比具有抗凝血作用強(qiáng)、皮下注射易吸收、副作用少、不需要實(shí)驗(yàn)室特殊監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)；此外還有抗炎、抗過敏、緩解支氣管痙攣、降低氣道阻力、抑制變態(tài)反應(yīng)介質(zhì)產(chǎn)生的作用［5］。兩者聯(lián)合能降低血黏度、紅細(xì)胞比容，解除紅細(xì)胞和血小板聚集，擴(kuò)張肺血管，改善微循環(huán)，降低肺動(dòng)脈高壓，減少心肌耗氧量，改善心臟功能，解除支氣管平滑肌痙攣，有效改善肺泡通氣量，對(duì)肺心病急性加重期的呼吸衰竭和心力衰竭均有效。通過回顧分析，兩者聯(lián)合治療肺心病患者，其紅細(xì)胞比容、高切黏度、低切黏度、血漿黏度、血沉血漿纖維蛋白原的降低均顯著優(yōu)于常規(guī)治療患者，臨床治療效果也明顯更好，而且未合并血栓栓塞性疾病。

綜上所述，在常規(guī)控制感染、吸氧、糾正低氧血癥、減輕心臟負(fù)荷等綜合治療的同時(shí)，加用益心舒膠囊和低分子肝素鈣注射液能積極糾正血液高凝狀態(tài)，降低血液黏度，改善肺微循環(huán)，降低肺動(dòng)脈高壓，減少微血栓形成可能，預(yù)防血栓栓塞性疾病。治療過程中，治療組無合并腦梗塞或肺栓塞，而對(duì)照組有3例合并腦梗塞，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。故兩藥合用對(duì)治療慢性肺心病急性加重期患者具有重要意義，值得臨床推廣。

［1］ 陳子儒.川芎嗪與硝苯地平配伍治療慢性肺心病急性發(fā)作期48例分析［J］.臨床肺科雜志，2007，12（5）：437.

［2］ 鄧偉吾.實(shí)用臨床呼吸病學(xué)［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：701-702.

［3］ 胡建林，楊和平.呼吸疾病鑒別診斷與治療學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：315.

［4］ 王辰，杜敏捷，曹大德，等.慢性肺心病急性發(fā)作期細(xì)小動(dòng)脈血栓形成的病理觀察［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，1997，77（2）：123-125.

［5］ 張華，王燕玲，張建紅.低分子肝素鈣治療高黏血癥［J］.臨床薈萃，2003，18（11）：631.