賈黎， 呂達(dá)， 白雪， 郭新， 賴觀有， 劉學(xué)恒

隨著城市居民健康意識(shí)的提高，醫(yī)療服務(wù)需求的增長(zhǎng)與醫(yī)療資源的有限性之間的矛盾日益突出，“看病難”已成為公共管理領(lǐng)域的焦點(diǎn)。建立一個(gè)更為科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生體制，有效配置和使用醫(yī)療資源，是我國(guó)基本醫(yī)療改革的方向和追求的目標(biāo)。深圳市是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化示范城市，也是首批建立社區(qū)健康服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱“社康中心”）的試點(diǎn)城市之一，2006年已試點(diǎn)推行“雙向轉(zhuǎn)診制度”。至2011年，深圳市建立社康中心600多家，覆蓋56個(gè)街道，醫(yī)護(hù)人員6 700余人，逐步形成區(qū)域配置合理、人才結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，能滿足基層需要的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系［1-4］。然而，除了配置條件外，運(yùn)行情況也是評(píng)估社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的重要部分。本研究選取深圳市具有代表性的市級(jí)醫(yī)院和社康中心，開(kāi)展醫(yī)師日常接診狀況的調(diào)查，通過(guò)比較日常接診量和轉(zhuǎn)診量，分析社康中心建設(shè)對(duì)緩解市級(jí)醫(yī)院診療壓力的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本調(diào)查組于2013年8-11月期間，選取深圳市福田、南山和羅湖轄區(qū)共3家市三級(jí)甲等醫(yī)院，福田、龍崗和寶安轄區(qū)共8家社康中心，問(wèn)卷調(diào)查常駐的醫(yī)師（排除進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)生）。在市級(jí)醫(yī)院的調(diào)查科室包括幾個(gè)以藥物治療為主的內(nèi)科科室（神經(jīng)內(nèi)科、急診內(nèi)科、內(nèi)分泌科等）和具操作治療特征的口腔科。在社康中心調(diào)查內(nèi)外全科、五官科、口腔保健科、婦幼計(jì)生科、體檢科的醫(yī)師。

1.2 調(diào)查方法

受訪醫(yī)師填寫(xiě)問(wèn)卷，內(nèi)容包括醫(yī)師基本情況（年齡、由學(xué)歷、工作年限）、日就診人次（參考醫(yī)師工作記錄填寫(xiě)）和轉(zhuǎn)診比例等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究納入市級(jí)醫(yī)院口腔醫(yī)生105名、內(nèi)科醫(yī)生64名，平均年齡35.6±8.8歲；文化程度本科及以上的占92.3%，中級(jí)職稱占33.3%，副高級(jí)和高級(jí)職稱共占33.9%；工作年限為11.6±9.0年。

共調(diào)查59名社康中心醫(yī)師，平均年齡39.4±10.5歲，年齡在23～70歲之間；59.3%為大學(xué)本科學(xué)歷，40.7%為大專及以下學(xué)歷；30.5%為初級(jí)職稱，45.8%為中級(jí)職稱，23.7%為副高或高級(jí)職稱；工作年限范圍為2～44年，平均工齡17.0±10.2年，服務(wù)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的最長(zhǎng)工齡達(dá)35年。

2.2 不同級(jí)別醫(yī)院日接診人次比較

本調(diào)查顯示，被調(diào)查的市級(jí)醫(yī)院口腔科醫(yī)生中，每日接診量在10～20人次的占大多數(shù)（58.1%），大于30人次的占少數(shù)（5.71%）。其中工齡10年及以上者接診量為20～30人次的較工齡10年以下者相對(duì)較多（20.0%比9.2%）；工齡10年以內(nèi)與工齡10年以上者相比，其接診量達(dá)30人次以上者相對(duì)較多（7.7%比2.5%）。見(jiàn)表1。

被調(diào)查的市級(jí)醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生中，每日接診量在50人次以上的占大多數(shù)（43.8%），10人次以內(nèi)的占少數(shù)（12.5%）。其中工齡10年及以上者，接診量達(dá)50人次以上較多，這種高門(mén)診量的比例，顯著高于工齡10年以內(nèi)醫(yī)師（55.0% 比25.0%）。而被調(diào)查的社區(qū)醫(yī)師每日接診量在30～50人次的占大多數(shù)（40.6%）；接診量50人次以上者占34.4%，10～30人次者為21.9%。見(jiàn)表2。

表1 市級(jí)醫(yī)院口腔醫(yī)師日接診人次比例 %

表2 不同級(jí)別醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)師日接診人次比例 %

2.3 轉(zhuǎn)診情況

被調(diào)查的市級(jí)醫(yī)院口腔醫(yī)師中，50.9%的醫(yī)師認(rèn)為接受社康中心轉(zhuǎn)診而來(lái)的患者比例不到10%；37.7%的醫(yī)師認(rèn)為轉(zhuǎn)診者比例達(dá)到10%～25%；10.4%的醫(yī)師認(rèn)為轉(zhuǎn)診比例達(dá)到25%以上。

被調(diào)查的市級(jí)醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)師中，51.6%的醫(yī)師認(rèn)為接受社康中心轉(zhuǎn)診而來(lái)的患者比例不到10%；31.3%的醫(yī)師認(rèn)為轉(zhuǎn)診者比例達(dá)到10%～25%；12.5%的醫(yī)師認(rèn)為轉(zhuǎn)診比例達(dá)到25%以上。

60.0%的社康中心醫(yī)師認(rèn)為，需轉(zhuǎn)診到社康中心患者比例不足10%；33.3%認(rèn)為需轉(zhuǎn)診的比例在10%～25%。僅5.0%的社康中心醫(yī)師轉(zhuǎn)診了約25%～50%的社區(qū)就診患者，1.7%的社康中心醫(yī)師轉(zhuǎn)診了約50%～75%的就診患者，上述轉(zhuǎn)診超過(guò)25%的醫(yī)師（共4名）均為體檢醫(yī)師。見(jiàn)表3。

表3 不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)師轉(zhuǎn)診與接轉(zhuǎn)診的比例構(gòu)成 %

2.4 市級(jí)醫(yī)院患者掛錯(cuò)號(hào)的情況

由于市級(jí)醫(yī)院口腔科的二級(jí)分科很細(xì)，32.1%的口腔醫(yī)師報(bào)告因?qū)I(yè)分科不明確而掛錯(cuò)號(hào)患者占25%以上，34.0%認(rèn)為掛錯(cuò)號(hào)的口腔科患者占10%～25%，33.0%的醫(yī)師認(rèn)為掛錯(cuò)號(hào)患者僅占10%以內(nèi)。同樣，市級(jí)醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生中，14.0%認(rèn)為因不明確內(nèi)科不同專業(yè)診治范圍而掛錯(cuò)號(hào)患者占25%以上，31.3%認(rèn)為掛錯(cuò)號(hào)的內(nèi)科患者占10%～25%，54.7%的醫(yī)師認(rèn)為掛錯(cuò)號(hào)的患者少于10%。見(jiàn)表4。

表4 市級(jí)醫(yī)院醫(yī)師接診掛錯(cuò)號(hào)患者的比例構(gòu)成 %

3 討論

3.1 由醫(yī)師問(wèn)卷反映出的社康中心問(wèn)題

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)體系中的重要內(nèi)容，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，并引導(dǎo)居民“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”，可以促進(jìn)患者合理分流，合理利用醫(yī)療資源，緩解“看病貴、看病難”問(wèn)題，讓居民享受到穩(wěn)定、持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)［5］。目前深圳市已建立了覆蓋面廣、配置相對(duì)齊全的社康中心。但本研究發(fā)現(xiàn)，市級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)師仍面臨著高強(qiáng)度的門(mén)診工作量，其中19.0%的口腔醫(yī)生每日就診量在30人次以上，即每位患者的平均操作時(shí)間不足15min，而高年資內(nèi)科醫(yī)生50人次以上的高門(mén)診量，也是以壓縮就診時(shí)間為代價(jià)的。這種高強(qiáng)度工作必然伴隨著患者等待時(shí)間長(zhǎng)、就診滿意度低、醫(yī)生的工作壓力大、影響診治質(zhì)量等負(fù)面問(wèn)題。

3.2 加強(qiáng)社康與市級(jí)醫(yī)院的醫(yī)師間聯(lián)系，發(fā)展“社區(qū)首診”與“雙向轉(zhuǎn)診”

我國(guó)2006年頒布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中，首次提到建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，是基于患者來(lái)自社區(qū)，防控重心在社區(qū)的基本考慮，也是基于資源節(jié)約型考慮［6-7］。深圳市是試點(diǎn)城市之一，然而，在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中仍有許多不完善的地方［8］。本調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，市級(jí)醫(yī)院中大部分患者并未經(jīng)過(guò)社康中心醫(yī)生的評(píng)估，未接受轉(zhuǎn)診建議直接選擇來(lái)市級(jí)醫(yī)院就診。而且，較大比例的患者因不明專業(yè)分科而掛錯(cuò)號(hào)，耽誤了時(shí)間，這種情況在口腔科尤其突出。

3.3 對(duì)策與建議

為了讓社區(qū)首診制與雙向轉(zhuǎn)診制能進(jìn)一步實(shí)行，結(jié)合本調(diào)查的結(jié)果，謹(jǐn)提出以下建議：

第一，社康中心要加強(qiáng)自身的內(nèi)涵建設(shè)，配足必備的基礎(chǔ)性設(shè)備設(shè)施和更多品種的藥品，持續(xù)開(kāi)展全科醫(yī)師培訓(xùn)并接受動(dòng)態(tài)考核，自覺(jué)主動(dòng)地接受上級(jí)醫(yī)院的技術(shù)指導(dǎo)，建立起與社區(qū)居民良好的溝通互動(dòng)關(guān)系，加大輿論宣傳，讓社區(qū)患者能認(rèn)可和選擇社康中心。

第二，雙向轉(zhuǎn)診要求社康中心醫(yī)務(wù)人員與市級(jí)醫(yī)院醫(yī)生充分地相互了解和認(rèn)同——社康中心全科醫(yī)護(hù)人員通過(guò)進(jìn)修和繼續(xù)教育，能鑒別出需轉(zhuǎn)診的患者，了解疑難病、重病應(yīng)該轉(zhuǎn)去哪家醫(yī)院，進(jìn)行怎樣的處理，向患者作出合理的解釋和指引；市級(jí)醫(yī)院和專科醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員到社康中心支援服務(wù)，了解社康中心能完成什么樣的常規(guī)診療，合理地分流部分患者到社康中心完成后續(xù)的診治。

第三，衛(wèi)生主管部門(mén)應(yīng)出臺(tái)相關(guān)規(guī)范性文件，加大對(duì)社康中心與上級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況的考核權(quán)重，用硬性指標(biāo)規(guī)范醫(yī)院行為。同時(shí)醫(yī)保部門(mén)在審核醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程中，若將社康中心的轉(zhuǎn)診記錄作為報(bào)銷時(shí)必須出示的證明，會(huì)再次體現(xiàn)權(quán)威的約束性和導(dǎo)向性。

第四，網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號(hào)是當(dāng)前興起的“便民措施”，然而這一舉措可能也遺漏了重要的社康中心首診的必要環(huán)節(jié)。建議網(wǎng)絡(luò)掛號(hào)應(yīng)由個(gè)人向社康中心申請(qǐng)，再由社康中心根據(jù)初步檢查判斷是否提交上級(jí)醫(yī)院，打破誰(shuí)先掛號(hào)誰(shuí)優(yōu)先、誰(shuí)懂網(wǎng)絡(luò)誰(shuí)優(yōu)先的非公平性掛號(hào)模式，這樣既可體現(xiàn)資源享有的公平性，也能體現(xiàn)按病情需要看病、按輕重緩急看病的理念。

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