伍沛兒， 何露洋， 洪陽， 高翔， 羅飛， 陳山泉， 劉智勇， 姚嵐

全科醫(yī)生是經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)、臨床技能全面的高素質(zhì)基層醫(yī)療保健人才，具備獨(dú)立工作能力，為居民提供便利、優(yōu)質(zhì)的防、治、保、康全方位服務(wù)是基層衛(wèi)生服務(wù)的核心。全科醫(yī)生制度改革對實現(xiàn)病有所醫(yī)的愿景至關(guān)重要［1］。為推動全科醫(yī)生制度建設(shè)，2012年國家發(fā)改委［2012］287號文件《關(guān)于印發(fā)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)工作方案的通知》（以下簡稱《國家方案》），要求開展全科醫(yī)生試點(diǎn)工作。通過地方主動申報，篩選出北京市西城區(qū)、黑龍江省哈爾濱市、上海市長寧區(qū)、安徽省蕪湖市、山東省青島市、河南省焦作市、湖北省武漢市、四川省成都市、貴州省貴陽市、陜西省寶雞市10個城市作為國家試點(diǎn)地區(qū)，開展全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)。本文從籌資模式、激勵機(jī)制、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制、信息化建設(shè)等方面對10個城市的試點(diǎn)方案進(jìn)行比較分析，并結(jié)合英國全科醫(yī)生制度的經(jīng)驗為完善全科醫(yī)生試點(diǎn)工作提出相關(guān)建議。

1 試點(diǎn)城市全科醫(yī)生改革方案

1.1 籌資模式

籌資模式對全科醫(yī)生制度的可持續(xù)發(fā)展起著決定性的作用，沒有科學(xué)完善的籌資模式，全科醫(yī)生簽約服務(wù)就難以為繼，全科醫(yī)生就難以在基層生存扎根。10個試點(diǎn)城市依據(jù)《國家方案》的要求，圍繞全科醫(yī)生簽約服務(wù)包的內(nèi)容，主要從基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、醫(yī)保經(jīng)費(fèi)和個人自付3個方面構(gòu)成了全科醫(yī)生簽約服務(wù)的籌資來源模式。見表1。城市 基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi) 醫(yī)保經(jīng)費(fèi) 個人

表1 試點(diǎn)城市全科醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)籌資結(jié)構(gòu)比較 元

1.2 薪酬激勵政策

各試點(diǎn)城市方案在全科醫(yī)生（團(tuán)隊）的薪酬制度的設(shè)計思路基本相似，主要包括：屬于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生及團(tuán)隊成員，執(zhí)行國家規(guī)定的工資待遇；其他不隸屬于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊，按照與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)合同和與居民簽訂的服務(wù)協(xié)議獲得報酬；全科醫(yī)生也可通過向簽約居民提供約定服務(wù)外的服務(wù)項目，或向非簽約居民提供門診服務(wù)獲得報酬；按簽約服務(wù)人數(shù)獲取簽約服務(wù)費(fèi)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效工資分配采取設(shè)立全科醫(yī)生津貼等方式，向全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊等承擔(dān)臨床一線任務(wù)的人員傾斜。其中成都市在試點(diǎn)方案中指出了建立與社會經(jīng)濟(jì)增長速度相適應(yīng)的全科醫(yī)生薪酬增長機(jī)制。北京市試點(diǎn)方案中提出建立全科醫(yī)生簽約激勵基金，強(qiáng)化激勵?；鸬慕?jīng)費(fèi)來源有：①各種服務(wù)包的簽約服務(wù)費(fèi)中由醫(yī)保支付部分，根據(jù)全科醫(yī)生團(tuán)隊簽約數(shù)量，經(jīng)考核合格后全額返還；②會員制簽約服務(wù)費(fèi)和功能社區(qū)簽約服務(wù)費(fèi)，經(jīng)考核合格后全額返還。返還經(jīng)費(fèi)全部用于全科醫(yī)生團(tuán)隊的績效獎勵，體現(xiàn)多勞多得的分配原則。蕪湖市試點(diǎn)方案提出全科醫(yī)生及其團(tuán)隊成員可享受兼職兼薪的待遇，吸引二級以上醫(yī)院的醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)；將簽約服務(wù)年費(fèi)扣除成本后作為“簽約式服務(wù)”的勞動補(bǔ)償返回給全科醫(yī)生團(tuán)隊，將簽約團(tuán)隊醫(yī)生的收入與簽約服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、滿意度等考核結(jié)果掛鉤；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心當(dāng)年醫(yī)療收支結(jié)余的部分主要用于對基層衛(wèi)生工作人員的激勵和獎勵；在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作10年（含10年）以上的全科醫(yī)生，在職稱申報、晉升時，給予政策上傾斜，同等條件下可優(yōu)先申報、晉升；建立全科醫(yī)生風(fēng)險基金，風(fēng)險基金按照不低于3%的比例從醫(yī)療收支結(jié)余資金中提取，用于解決全科醫(yī)生及其團(tuán)隊在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中出現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)賠（補(bǔ)）償?shù)?，降低其醫(yī)療風(fēng)險負(fù)擔(dān)。

在對全科醫(yī)生（團(tuán)隊）的激勵政策方面，主要包括：建立包括全科醫(yī)生簽約居民數(shù)量和構(gòu)成、門診工作量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度、居民醫(yī)藥費(fèi)用控制，以及機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員配合情況等因素的績效考核指標(biāo)體系，并與公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和醫(yī)保經(jīng)費(fèi)或者個人績效工資掛鉤；在職稱晉升上，照顧或優(yōu)先考慮基層工作的全科醫(yī)生；設(shè)置全科醫(yī)生特設(shè)崗位等。

1.3 分級診療和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制

全科醫(yī)生作為初級醫(yī)療保健服務(wù)的主要提供者，是居民健康的“守門人”。通過建立全科醫(yī)生制度，使居民多數(shù)的疾病和健康問題在社區(qū)就能得到解決，在需要的時候再由全科醫(yī)生向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，建立起社區(qū)首診、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診的合理診療制度。試點(diǎn)城市圍繞建立社區(qū)首診、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，在試點(diǎn)方案中提出了一些具體的促進(jìn)政策。

上海市試點(diǎn)方案提出積極探索多種形式的分級診療協(xié)作模式。一是充分發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療集團(tuán)的作用；二是進(jìn)一步深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與華東醫(yī)院的醫(yī)療資源整合模式；三是積極運(yùn)作與中山醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診。武漢市試點(diǎn)方案提出組織制定分級醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，同時鼓勵在區(qū)域醫(yī)療協(xié)作體內(nèi)實行醫(yī)院“普通門診進(jìn)社區(qū)、康復(fù)病人回進(jìn)社區(qū)”的做法。寶雞市試點(diǎn)方案提出通過醫(yī)保支付制度的調(diào)整，強(qiáng)力推行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診負(fù)責(zé)制；明確規(guī)定非急診住院患者必須由簽約的全科醫(yī)生出具轉(zhuǎn)診證明，方可在上級醫(yī)院辦理住院手續(xù)；制定各級醫(yī)院出入院標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診規(guī)定，逐步建立基層首診和分級醫(yī)療管理制度。蕪湖市提出將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保門診及住院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合理核定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院醫(yī)保定額標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)適宜在社區(qū)住院的病人就近治療；實行醫(yī)療集團(tuán)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一體化管理，各醫(yī)療集團(tuán)（公立醫(yī)院）應(yīng)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽定雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，并建立對口支援關(guān)系。青島市提出試點(diǎn)區(qū)內(nèi)，全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都要與三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照服務(wù)鏈建立“整合醫(yī)療聯(lián)合體”。貴陽、焦作、哈爾濱試點(diǎn)城市提出將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診情況作為考核指標(biāo)。

1.4 信息化建設(shè)

信息化建設(shè)是全科醫(yī)生簽約服務(wù)的一大助力，有利于全科醫(yī)生依托信息平臺對簽約居民進(jìn)行全面、持續(xù)、規(guī)范的健康管理。

上海市試點(diǎn)方案提出建設(shè)“家庭醫(yī)生工作站”系統(tǒng)，實現(xiàn)“家庭醫(yī)生工作站”與健康檔案聯(lián)網(wǎng)、與大醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)；在40家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)以信息化技術(shù)為支撐的“居民健康體驗館”，為社區(qū)居民通過“醫(yī)健通”網(wǎng)站，實施健康檔案自主動態(tài)管理。寶雞市試點(diǎn)方案提出以建設(shè)“全科醫(yī)生工作站”信息系統(tǒng)為核心，積極構(gòu)建基層衛(wèi)生信息化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為區(qū)域衛(wèi)生信息化的基點(diǎn)，形成上下聯(lián)通、左右縱橫的資源共享構(gòu)架。青島市試點(diǎn)方案提出要實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)的互聯(lián)互通；實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與試點(diǎn)醫(yī)院HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)和PACS系統(tǒng)的互聯(lián)互通；實現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)信息的互聯(lián)互通；推進(jìn)網(wǎng)上會診中心的建設(shè)，建立起遠(yuǎn)程會診和雙向轉(zhuǎn)診的服務(wù)通道；建立數(shù)字化的網(wǎng)上會診中心，為社區(qū)居民和全科醫(yī)生建立起健康管理、健康教育的遠(yuǎn)程服務(wù)鏈路，為全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生間建立起遠(yuǎn)程會診和雙向轉(zhuǎn)診的服務(wù)通道，為全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)提供條件。武漢、貴陽、成都、寶雞、蕪湖等試點(diǎn)城市在試點(diǎn)方案中也提出加快社區(qū)衛(wèi)生信息化建設(shè)，為全科醫(yī)生服務(wù)提供便利和考核依據(jù)。

2 討論與建議

2.1 加大投入，建立多方合理共擔(dān)的簽約服務(wù)籌資機(jī)制

全科醫(yī)生試點(diǎn)簽約服務(wù)籌資模式要在科學(xué)核算全科醫(yī)生服務(wù)成本的前提下，加大政府投入力度，同時引入個人付費(fèi)，提高居民健康意識和監(jiān)督自覺性。

以英國為例，英國衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）免費(fèi)向英國公民提供服務(wù)，費(fèi)用的82.0% 來自于政府資金投入，12.2% 來自于國家稅收，其余來自于社會團(tuán)體捐獻(xiàn)等［2］。英國全科醫(yī)生不屬于國家衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）雇員，NHS通過初級衛(wèi)生保健托拉斯（PCT）與全科醫(yī)生簽訂契約合同，并獲得一定的底薪，然后通過“政府購買服務(wù)”的機(jī)制，采用“按人頭付費(fèi)”來支付家庭醫(yī)生的大部分費(fèi)用（一般會達(dá)到其收入總額的60%）來承擔(dān)一定區(qū)域的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，總體上NHS資金的75%用于購買全科醫(yī)生服務(wù)［3-4］，居民個人自付在全科醫(yī)生的收入中所占比例很小。

10個試點(diǎn)城市的試點(diǎn)方案中提到全科醫(yī)生簽約付費(fèi)的籌集模式，主要來源于基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、醫(yī)保經(jīng)費(fèi)和個人自付3部分，其中前2項屬于政府投入部分，占籌資的絕大部分，個人自付只占極小的比例。其中焦作、上海、青島在試點(diǎn)方案中提出暫不向個人收費(fèi)。強(qiáng)化基層衛(wèi)生服務(wù)能力，推行全科醫(yī)生簽約服務(wù)，是政府的職責(zé)所在。在全科醫(yī)生簽約服務(wù)的籌資過程中政府應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任，加大投入力度，保證簽約工作的順利開展，提高全科醫(yī)生的收入水平，激發(fā)其工作積極性；同時，借鑒英國籌資模式，擴(kuò)大籌資渠道，通過發(fā)動慈善基金會和社會團(tuán)體的捐助，增加籌資規(guī)模?？梢赃m當(dāng)引入個人自付，一方面擴(kuò)大籌資來源，另一方面主要為提升居民的健康意識和對全科醫(yī)生服務(wù)監(jiān)督的自覺性。

2.2 制定激勵政策，提高全科醫(yī)生工作積極性

英國自2004年起實施全科醫(yī)療服務(wù)（GMS）合約，破除舊的 “按人計酬”制度，引入 “按績效付費(fèi)”的薪酬體系。其中按人數(shù)付費(fèi)占醫(yī)生收入的60% 以上，全科醫(yī)生根據(jù)取得的質(zhì)量與結(jié)果框架（quality and outcomes framework，QOF）分?jǐn)?shù)可以獲得額外的報酬。全科醫(yī)生開業(yè)診所可獲得的報酬主要包括4個部分：基本服務(wù)費(fèi)；增值服務(wù)費(fèi)；下班時間服務(wù)費(fèi)；質(zhì)量和結(jié)果框架報酬，質(zhì)量和結(jié)果框架是一套指標(biāo)體系，全科醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)達(dá)到該框架所規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，就可以獲得此項報酬。英國全科醫(yī)生人均年收入約為10萬鎊，比一些大醫(yī)院的?？漆t(yī)生還要略高。同時，廣泛的宣傳、媒體的導(dǎo)向，使英國的社區(qū)診所全科醫(yī)生廣受尊重，醫(yī)學(xué)院校的高材生很多自愿去社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而不是流向大醫(yī)院［5-6］。

我國10試點(diǎn)城市試點(diǎn)方案中對全科醫(yī)生薪酬制度除了執(zhí)行國家規(guī)定制度的工資制度外，在全科醫(yī)生津貼和簽約服務(wù)費(fèi)方面是最大的創(chuàng)新。目前，我國全科醫(yī)生的收入水平遠(yuǎn)低于?？漆t(yī)生，這與英國的全科醫(yī)生狀況相差很多，全科醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)和社會地位都有待提高［7］。應(yīng)采取綜合措施提高全科醫(yī)生的收入水平，政府應(yīng)加大對全科醫(yī)生制度的投入力度，醫(yī)保和財政應(yīng)在原有工資制度基礎(chǔ)上對全科醫(yī)生提供更多支持；醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)部績效工資分配時，通過設(shè)立全科醫(yī)生津貼等方式，向一線全科醫(yī)生團(tuán)隊人員傾斜；科學(xué)設(shè)定簽約服務(wù)費(fèi)的水平，專款專用，考核合格后應(yīng)發(fā)放給全科醫(yī)生團(tuán)隊。

在提高全科醫(yī)生經(jīng)濟(jì)收入的同時，還要注意為在基層工作的全科醫(yī)生的職稱晉升、學(xué)術(shù)研究等方面提供政策上的照顧。通過宣傳和媒體導(dǎo)向，宣傳全科醫(yī)生制度和全科醫(yī)生簽約服務(wù)的優(yōu)勢，使全科醫(yī)生獲得居民尊重，提升社會地位和自我實現(xiàn)感。

2.3 充分發(fā)揮全科醫(yī)生守門人作用，完善社區(qū)首診、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度

建立社區(qū)首診制度，實現(xiàn)分級診療和雙向轉(zhuǎn)診，對于減輕居民看病負(fù)擔(dān)、緩解看病難和看病貴的問題具有重要意義。現(xiàn)階段，我國尚不具備強(qiáng)制社區(qū)首診的條件。結(jié)合試點(diǎn)方案中提到的規(guī)劃，在全科醫(yī)生試點(diǎn)過程中，我們可以通過以下舉措引導(dǎo)居民社區(qū)首診，實現(xiàn)分級診療和雙向轉(zhuǎn)診：拉開醫(yī)保補(bǔ)償比例和報銷額度的差距，體現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療價格優(yōu)勢；加大政府投入，強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力；依托醫(yī)療信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，方便患者就診轉(zhuǎn)診；推動醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)療集團(tuán)的建設(shè)，為分級診療、雙向轉(zhuǎn)診提供便利。

2.4 加強(qiáng)基層信息化建設(shè)，提升服務(wù)效率

良好的信息管理系統(tǒng)和信息溝通是改善全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的核心要素，同時對減輕全科醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)、提高工作效率具有重要意義。英國NHS系統(tǒng)構(gòu)建了功能完善、信息共享的電子健康記錄系統(tǒng)。全科醫(yī)生通過信息系統(tǒng)，高效實現(xiàn)了對他們管轄的患者的疾病和健康管理；同時，各個全科診所的病歷記錄系統(tǒng)都和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生管理部門聯(lián)網(wǎng)，也方便衛(wèi)生管理部門統(tǒng)計醫(yī)療數(shù)據(jù)，考核全科診所和醫(yī)生［8］。

目前，我國多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都為居民建立了健康檔案，但健康檔案內(nèi)容、格式不統(tǒng)一，利用率不高。因此，在推動全科醫(yī)生簽約服務(wù)的過程中，應(yīng)積極促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化，建立跨區(qū)域全科醫(yī)生服務(wù)系統(tǒng)與居民健康檔案對接，逐步建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的社區(qū)健康信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)對簽約居民健康的動態(tài)持續(xù)管理。

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