馮燕 陳水紅 程海峰 王麗竹 朱國忠 王猛 陳文超 段群軍

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.12.025

基金項(xiàng)目：2013年浙江省衛(wèi)生廳項(xiàng)目（2013KYA086）

作者單位：310009杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管介入中心（馮燕、、朱國忠、王猛）、心臟大血管外科（程海峰、陳文超、段群軍）、急診科（陳水紅、王麗竹）

通信作者：程海峰，Email：fengyoo@126.com

急性心肌梗死的治療關(guān)鍵是迅速使閉塞的梗死相關(guān)冠脈再通，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是其主要救治措施^[1-2]，但其療效受多種因素的綜合影響，其中一個很重要的因素就是患者“就診至首次PCI的時間（door-to-balloon time， DTB）”。ACC和AHA的指南推薦應(yīng)將DTB時間控制在90 min內(nèi)^[3]。2008年DTB聯(lián)盟推薦DTB時間在90 min內(nèi)的比例不小于75%^[4]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院于2012年7月建立起由急診科、心血管介入中心、心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員等組成的多學(xué)科協(xié)作組，對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者制定了多學(xué)科協(xié)作護(hù)理路徑，并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，使DTB時間明顯縮短，取得較好效果。

1資料與方法

1.1一般資料

為了能較好地比較、分析建立多學(xué)科協(xié)作護(hù)理路徑前后的差異，筆者特將2012年1月至6月底（0.5年）未采用多學(xué)科協(xié)作護(hù)理路徑的71例STEMI患者設(shè)為對照的A組;2012年7月至2013年12月底（1.5年），采用多學(xué)科協(xié)作護(hù)理路徑的STEMI患者197例設(shè)為B組。A組為0.5年的患者，B組為1.5年的患者，兩組除了例數(shù)差別較大外，其余基本情況無差別，見表1。

1.2建立STEMI患者多學(xué)科協(xié)作護(hù)理路徑的方法

1.2.1組建多學(xué)科協(xié)作護(hù)理救治團(tuán)隊(duì)組建多學(xué)科協(xié)作護(hù)理救治團(tuán)隊(duì)，成員由急診護(hù)士、急診心內(nèi)科醫(yī)生、PCI醫(yī)生、PCI護(hù)士、外勤護(hù)工組成。

1.2.2建立STEMI患者的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理路徑經(jīng)過多學(xué)科協(xié)作組共同協(xié)調(diào)和討論，制定了多學(xué)科協(xié)作護(hù)理路徑，在每一個規(guī)定的路徑中，設(shè)定了限定的時間、操作的方法和路徑（表2）?？梢尚墓；颊咭坏郊痹\室，立即啟動急性心梗多學(xué)科協(xié)作護(hù)理路徑。

1.2.3設(shè)計(jì)制定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)跟蹤表

為了能做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，根據(jù)制定的路徑表，筆者專門設(shè)計(jì)了“DTB時間跟蹤表”（表3）。通過質(zhì)量跟蹤表，搜集STEMI患者DTB時間的相關(guān)數(shù)據(jù)并定期分析，及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致DTB時間各環(huán)節(jié)延遲的可能因素，進(jìn)而提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的措施。

1.2.4觀察指標(biāo)

為了既能客觀地反映建立多學(xué)科協(xié)作護(hù)理路徑所能達(dá)到的效果，又能較好地獲取客觀的數(shù)據(jù)，筆者應(yīng)用“DTB時間跟蹤表”，選取了以下4個數(shù)據(jù)作為觀察的指標(biāo)：（1）STEMI患者術(shù)前院內(nèi)等待時間（min），（2）PCI平均DTB時間（min），（3）DTB時間小于90 min比例，（4）平均住院日（d）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件包處理。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)及百分比表示;計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)方法，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.14項(xiàng)觀察指標(biāo)的分析結(jié)果

通過對A、B兩組4個觀察指標(biāo)的比較，B組均較A組有明顯縮短，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明STEMI患者采用多學(xué)科協(xié)作護(hù)理路徑能較好地控制DTB在90 min內(nèi)，具有較好的臨床效果。見表4。

2.2根據(jù)“DTB時間跟蹤表”對6項(xiàng)具體

時間的分析結(jié)果

根據(jù)“DTB時間跟蹤表”上所執(zhí)行的的各項(xiàng)時間，筆者統(tǒng)計(jì)了6項(xiàng)具體時間的分析結(jié)果，各項(xiàng)指標(biāo)B組均較A組有明顯縮短。見表5。

2.3根據(jù)“DTB時間跟蹤表”持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

分季度統(tǒng)計(jì)情況

在采用多學(xué)科協(xié)作護(hù)理路徑的B組，筆者實(shí)行了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。筆者以3個月為一個季度進(jìn)行設(shè)置將2012年7月所在季度設(shè)為第1季度，以此類推。按季度DTB跟蹤表統(tǒng)計(jì)可以看到，在第1季度的實(shí)行中，各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)均較A組有明顯提高，在第2季度的持續(xù)質(zhì)量的改進(jìn)中，各項(xiàng)指標(biāo)又得到了進(jìn)一步的提高。在隨后的幾個季度中，質(zhì)量指標(biāo)基本與第2季度數(shù)據(jù)保持穩(wěn)定。見表6。

3討論

多學(xué)科協(xié)作是國際上近年來提出的重要醫(yī)學(xué)模式，目的是使傳統(tǒng)的個體式經(jīng)驗(yàn)式醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的小組協(xié)作、決策模式，由此推動全方位專業(yè)化、規(guī)范化診治策略及合理化醫(yī)療資源整合配置，最終以質(zhì)量控制系統(tǒng)來不斷提高專業(yè)水平，并進(jìn)一步推動多學(xué)科交叉發(fā)展^[5]。

STEMI患者在救治的過程中需要涉及多部門、多學(xué)科的相互協(xié)作，同時需要一整套科學(xué)合理的協(xié)作救治流程，才能保證DTB時間在90 min內(nèi)。目前，國內(nèi)許多醫(yī)院由于多種原因，導(dǎo)致許多患者DTB時間超出期望值。因此，在較大的心臟中心建立和制定STEMI患者多學(xué)科協(xié)作護(hù)理路徑就顯得十分重要。這樣就可以使臨床各科室、各專業(yè)不再單獨(dú)行事而緊密配合^[6]，促進(jìn)不斷改進(jìn)，提高救治質(zhì)量和效率。

分析比較這兩組患者，可以看到自采用多學(xué)科協(xié)作護(hù)理路徑以后，本院的DTB時間小于90 min的比例從20%上升到了76%。這表明筆者制定的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理路徑和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)跟蹤表（DTB時間表）是有效的。這是因?yàn)楣P者在制定路徑時有針對性地對原有問題提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施：

（1）在沒有建立多學(xué)科協(xié)作護(hù)理路徑前，僅按照每個醫(yī)生和護(hù)士的習(xí)慣處理，容易導(dǎo)致患者診斷及決策時間延長。改進(jìn)措施：制定?？浦委熈鞒毯吐窂剑行p少患者診斷及決策時間。

（2）改進(jìn)前，可疑STEMI患者常因等候心電圖醫(yī)生導(dǎo)致診斷延遲，現(xiàn)改由急診心內(nèi)科醫(yī)生完成心電圖檢查及診斷，縮短患者診斷時間。

（3）急癥室專門配備急性心梗專用柜，備好談話單、常用藥物、流程圖等避免因漏項(xiàng)而致的時間延誤。

（4）過去，只有在患方同意手術(shù)后再呼叫介入手術(shù)醫(yī)生及護(hù)士趕赴醫(yī)院，容易導(dǎo)致等待手術(shù)時間延長。改進(jìn)措施：一經(jīng)診斷，不論患方是否同意，馬上呼叫醫(yī)護(hù)人員來院，有效縮短等待時間。

（5）住院手續(xù)辦理不及時也是DTB時間延長的另一個重要原因。我院對可疑STEMI患者一律開通綠色通道，先手術(shù)后補(bǔ)辦手續(xù)，有效縮短了患者等候時間。

（6）優(yōu)先安排工人運(yùn)送，提前準(zhǔn)備好電梯，按指定的轉(zhuǎn)運(yùn)路線運(yùn)送。

（7）通過定期對跟蹤表的數(shù)據(jù)分析，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

在實(shí)際的操作中，筆者可以看到第1季度各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)雖有明顯提高，但隨著持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的深入，第2季度的指標(biāo)得到進(jìn)一步的提升。到第3季度時，各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)基本穩(wěn)定。這主要是協(xié)作組成員對流程的熟悉、措施的改進(jìn)及落實(shí)，達(dá)標(biāo)率也就不斷提高。目前，我院的DTB時間小于90 min達(dá)標(biāo)率持續(xù)穩(wěn)定在75%以上。

建立多學(xué)科協(xié)作護(hù)理路徑，需要不同部門的精誠合作。更重要的是需定期組織小組成員召開會議，對相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，找出存在的問題，及時改進(jìn)。何雪輝等^[7]研究表明，多學(xué)科之間的融洽合作、充分交流可以提高效率，降低DTB時間。

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（收稿日期：2014-07-19）

（本文編輯：沈惠云）

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