劉補(bǔ)報(bào) 李得溪

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，010059；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，010050)

·綜述·

院前創(chuàng)傷評(píng)分研究進(jìn)展

劉補(bǔ)報(bào) 李得溪

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，010059；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，010050)

創(chuàng)傷評(píng)分是將創(chuàng)傷的數(shù)字化給予表達(dá)，客觀、科學(xué)的評(píng)定創(chuàng)傷程度，它興起于上個(gè)世紀(jì)70年代，80年代國外學(xué)者開始報(bào)道院前創(chuàng)傷評(píng)分，隨后多種院前創(chuàng)傷評(píng)分方法面世，并被廣泛用于科研和急救治療上。實(shí)踐中各種創(chuàng)傷評(píng)分方法既有其實(shí)用性、科學(xué)性，也各有弊端、不全面和難操作的問題。本文就目前常用的幾種院前創(chuàng)傷評(píng)分方法進(jìn)行綜述，重點(diǎn)介紹其臨床應(yīng)用和意義。

創(chuàng)傷；創(chuàng)傷評(píng)分；院前創(chuàng)傷評(píng)分；應(yīng)用

隨著科學(xué)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，嚴(yán)重創(chuàng)傷的發(fā)生率在逐年上升，加之頻繁的自然災(zāi)害和人為的災(zāi)難使創(chuàng)傷已成為人類“第一公害”。嚴(yán)重創(chuàng)傷致死高峰期發(fā)生后數(shù)秒乃至數(shù)分鐘之內(nèi)出現(xiàn)，這段時(shí)間被稱為“白金10 min”[1-2]，因此于院前進(jìn)行成功、及時(shí)的診救在急診救助中起著至關(guān)重要的作用。評(píng)估急診創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，制定急救方案，是創(chuàng)傷急救中最重要的措施[3-5]。能否有效地利用“白金時(shí)間”實(shí)施損傷控制性手術(shù)，直接決定急救效果和患者的病情結(jié)局[6-7]。早期評(píng)價(jià)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的量化標(biāo)準(zhǔn)，也已成為廣大醫(yī)界院前急救、院內(nèi)救治必不可少的指標(biāo)和依據(jù)。創(chuàng)傷評(píng)分自20世紀(jì)50年代De Haven首次提出以來已經(jīng)有超過50種計(jì)分方法[8]，創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)分院內(nèi)創(chuàng)傷評(píng)分和院前創(chuàng)傷評(píng)分，院內(nèi)創(chuàng)傷評(píng)分方法大致可分為三類：生理、解剖和綜合評(píng)分;院前創(chuàng)傷評(píng)分法分為值累計(jì)型(如CRAMS、PHI、RTS等)和列表選項(xiàng)(分揀速查表/triage checklist等)兩類，每種評(píng)分方法各有優(yōu)、缺點(diǎn)。本文就目前國內(nèi)外常用幾種院前創(chuàng)傷評(píng)分方法作一概述。

1 院前創(chuàng)傷評(píng)分的種類

1.1 創(chuàng)傷記分法(trauma score，TS)1981年Champion等[9]用呼吸頻率、呼吸幅度、收縮壓、毛細(xì)血管充盈度及GCS評(píng)分建立了TS。據(jù)研究[10]TS＜12分為重傷標(biāo)準(zhǔn)。其評(píng)價(jià)的靈敏度為63%～85%，準(zhǔn)確度為98.7%，特異性為75%～99%。TS不僅可反映了創(chuàng)傷的嚴(yán)重性及生理損害程度，還可預(yù)示傷員的生存可能性，特別在鈍器傷和穿透傷方面。而TS的靈敏度較低，不能反映顱腦損傷的嚴(yán)重程度，常容易把某些嚴(yán)重顱腦損傷患者遺漏。臨床可根據(jù)創(chuàng)傷評(píng)分分值來評(píng)估傷情嚴(yán)重程度設(shè)定預(yù)警[11]，分三級(jí)：紅色、黃色、綠色預(yù)警，醫(yī)護(hù)人員按照west提出的VIPC搶救程序[12]實(shí)施搶救。研究表明：創(chuàng)傷評(píng)分預(yù)警可判斷傷情嚴(yán)重程度、提高搶救成功率、合理調(diào)配人力資源、有效提升護(hù)理質(zhì)量。

1.2 校正的創(chuàng)傷評(píng)分(Revised trauma score，RTS)1989年 Champion等[13]又在TS的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出RTS，由于TS中取消了難以判斷呼吸幅度和毛細(xì)血管充盈度這兩項(xiàng)指標(biāo)，只將呼吸頻率、收縮壓和GCS三個(gè)變量加權(quán)計(jì)算：RTS＝0.936 8 GCS＋0.732 6 SBP＋0.290 8 RR。Gilpin等[14]通過病例研究，將RTS計(jì)分法進(jìn)一步修改?？偡郑?1分診斷為重傷，而對(duì)RTS＜12分者應(yīng)予重視。急診血紅蛋白(hemoglobin，Hb)能較敏感地反映軀干損傷的體內(nèi)出血，這樣其可作為評(píng)分參數(shù)，有研究者將Hb與RTS通過回歸分析法結(jié)合用以評(píng)估創(chuàng)傷嚴(yán)重度，改良RTS更適用于軀干傷，針對(duì)性更強(qiáng)、更準(zhǔn)確、更實(shí)用[15]。改良RTS將軀干傷的臨床救治經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為計(jì)算公式，提升救治質(zhì)量[16]。研究比較，RTS的靈敏度明顯高于TS，但其特異性稍低，而且RTS評(píng)分仍有明顯的局限性，其變化與損傷部位關(guān)系密切，對(duì)多發(fā)傷、復(fù)合傷的評(píng)價(jià)效果較差，同樣在評(píng)價(jià)顱腦損傷的傷情時(shí)出現(xiàn)差異。

1.3 格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow Coma Scale，GCS)Teasdale和Jennet提出了GCS。GCS標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估了頭部傷患者的意識(shí)水平。主要用運(yùn)動(dòng)、言語和睜眼狀況來描述?？偡?5分，13～15分為輕型；9～12分為中型；3～8分為重型。Foreman等[17]在腦外傷預(yù)后的研究中還發(fā)現(xiàn)，將GCS與AIS、ISS結(jié)合起來應(yīng)用效果要優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用，這表明在臨床腦外傷的研究過程中應(yīng)當(dāng)加入解剖學(xué)方面的因素。GCS在其多發(fā)傷的敏感度較差，臨床實(shí)用性低。

1.4 院前指數(shù)(Pre-hospital Index，PHI)Koehler等[18]對(duì)大量創(chuàng)傷患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將呼吸頻率、收縮壓、脈率和意識(shí)狀況等設(shè)為參數(shù)，每項(xiàng)包含3或4個(gè)級(jí)別，如果胸或腹部有穿透傷，則在前面之和基礎(chǔ)上加4分?？偡譃?0分：0～9分為輕度；10～16分為中度；大于17分為重度[19]。研究表明：院前急救中對(duì)患者進(jìn)行PHI評(píng)估，可在短時(shí)間對(duì)傷員展開急救、合理調(diào)度、分批分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)，有利于提高危重患者搶救成功率，有利于提高院前急救的效率，使醫(yī)療資源合理使用與分配[20]。PHI可作為院前和院內(nèi)評(píng)估病情的客觀指標(biāo)之一，PHI≥6的患者可以直接進(jìn)入搶救室，縮短院內(nèi)患者接診時(shí)間，提高搶救效率[21]。黃志強(qiáng)[22]曾用PHI就現(xiàn)場救治、轉(zhuǎn)運(yùn)及延續(xù)搶救效果進(jìn)行比較，結(jié)果研究組在現(xiàn)場迅速做出了明確的診斷，成功實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)場救治和轉(zhuǎn)運(yùn)及急診科后續(xù)性治療，其救治成功率高于對(duì)照組只采用生理指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分。PHI是院前急救中評(píng)定創(chuàng)傷嚴(yán)重度的一種較準(zhǔn)確且簡單易行的方法，但其受評(píng)定完成時(shí)間、患者年齡差異的影響較大，較低的PHI值有可能是較重的創(chuàng)傷，對(duì)重傷患者漏診率較高。

1.5 修正CRAMS記分法(circulation，respiration，abdomen，motor and speech score)Gormican[23]提出用循環(huán)、呼吸、胸腹、運(yùn)動(dòng)和言語等作為評(píng)分參數(shù)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，CRAMS將傷員的生理指標(biāo)和外傷部位兩因素相結(jié)合，其區(qū)分輕重傷的準(zhǔn)確度比較高，靈敏度為92%，特異度為98%。Kenneth等[24]對(duì)此作了改進(jìn)，提出分值大于7的傷員屬輕傷，死亡率為0.15%；小于6為重傷，死亡率為62%；對(duì)2110例傷員用修正后的方法進(jìn)行分類，結(jié)論：≤8分為送創(chuàng)傷醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。這樣使CRAMS準(zhǔn)確度更高，此法適用于戰(zhàn)場、地震或野外創(chuàng)傷的評(píng)定。

1.6 病、傷嚴(yán)重度指數(shù)(illness-injury severity index，IISI) IISI是由Bever等[25]提出的，其包括脈搏、血壓、皮膚色澤、呼吸、意識(shí)、出血、受傷部位和損傷類型等數(shù)據(jù)，各項(xiàng)總和為IISI值[25]。IISI可以更好地反映出創(chuàng)傷的嚴(yán)重度，但是因?yàn)槠鋮?shù)過多，在評(píng)定過程中相當(dāng)耗費(fèi)時(shí)間，臨床應(yīng)用較少，適用于回顧性研究。

1.7 類選對(duì)照表(triage checklist，TC)在急救現(xiàn)場中，往往需要醫(yī)生能夠簡便、迅速和準(zhǔn)確的對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，Kane等[26]提出的TC法，此法可迅速將重傷傷員分揀出來，減少漏診率。但某些重傷患者在傷后短時(shí)間內(nèi)無明顯的癥狀，此時(shí)還需要結(jié)合其他評(píng)分法進(jìn)行綜合評(píng)定。Kane等[26]將TC與TS和CRAMS進(jìn)行了比較，TC在敏感度和特異度方面與TS及CRAMS無明顯差異。目前主要應(yīng)用于成批傷員的分揀。例，汶川、玉樹和雅安的地震時(shí)傷員的分揀。

1.8 早期預(yù)警評(píng)分(early warning score，EWS)和改良早期預(yù)警評(píng)分(modified early warning score，MEWS)創(chuàng)傷患者得到初步的救助后，仍會(huì)有潛在的危險(xiǎn)。Subbe等[27]首先提出早期預(yù)警評(píng)分EWS，Subbe等[28]又對(duì)其進(jìn)行改良，形成改良早期預(yù)警評(píng)分MEWS。MEWS將意識(shí)、心率、收縮壓、呼吸頻率和體溫作為參數(shù)，總分在5分或5分以上的患者需進(jìn)行監(jiān)護(hù)。MEWS可以預(yù)測患者病情變化及嚴(yán)重程度，對(duì)實(shí)施救護(hù)措施、合理安排住院有一定的指導(dǎo)作用[29-32]。

1.9 創(chuàng)傷指數(shù)(Trauma Index，TI)與修正的創(chuàng)傷指數(shù)(Revised Trauma Index，RTI)Kirkpatrick[33]將患者的生命體征作為參數(shù)形成創(chuàng)傷指數(shù)(TI)。此法可快速、簡單地將危重傷員和一般傷員分開。RTI更好的涵蓋了創(chuàng)傷的類型，包括受傷部位、損傷類型、循環(huán)、呼吸和意識(shí)等方面。9分以下為輕傷情，只做一般處理；10～16分為中度傷情，需留院進(jìn)一步觀察；17分以上為危重傷情，需考慮多系統(tǒng)器官損傷入ICU系統(tǒng)治療；21分以上病死率劇增；29分以上80%在1周內(nèi)死亡[34]。研究表明：TI＜12分時(shí)，大多數(shù)創(chuàng)傷患者可急診處理或留觀；TI≥12分時(shí)患者傷情明顯加重[35]。創(chuàng)傷指數(shù)在腹腔臟器的多發(fā)傷診治中有重要的臨床意義和指導(dǎo)價(jià)值[36]：單一臟器損傷發(fā)生率隨TI的升高而降低，而多個(gè)臟器損傷的發(fā)生率卻隨TI的升高而顯著增高。死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率隨TI的升高而顯著增高。在術(shù)前能對(duì)患者進(jìn)行TI評(píng)分并結(jié)合相關(guān)的臨床實(shí)驗(yàn)室檢查，可提高救治水平，減少漏診和誤診。TI≥16時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高，可判斷多發(fā)傷傷情程度，減少漏診率，早期防治嚴(yán)重并發(fā)癥，提高救治水平，降低死亡率[36]。傷脊髓損傷程度的關(guān)系呈線性關(guān)系；受傷暴力越大，TI值越高，病情越危重，同時(shí)脊髓損傷越重[37]。

1.10 其他院前創(chuàng)傷評(píng)分方法除外以上例舉的多種方法外還有許多院前創(chuàng)傷評(píng)分法，但因其各自有不同的局限性和操作性差而相對(duì)沒有被廣泛推廣應(yīng)用，例如，1992年由國際紅十字會(huì)提出的國際紅十字會(huì)創(chuàng)傷分類系統(tǒng)(RCWC)、華盛頓醫(yī)院中心制定的“分類指導(dǎo)方針”、揀送指數(shù)、類選計(jì)分法、現(xiàn)場類選退則、醫(yī)院前類選示意圖等。

2 院前創(chuàng)傷評(píng)分的現(xiàn)狀和展望

目前對(duì)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度的判定逐步發(fā)展到量化和權(quán)重的領(lǐng)域，創(chuàng)傷評(píng)分正是將受傷程度以量化方式給予表達(dá)。客觀、科學(xué)的評(píng)定創(chuàng)傷程度，對(duì)一些評(píng)分高的創(chuàng)傷患者重點(diǎn)篩查，從而避免漏診，提高急診救治有效率、降低病死率和殘廢率。但院前創(chuàng)傷評(píng)分仍有許多局限：數(shù)據(jù)的可靠性、全面性和時(shí)效性得不到保證，受評(píng)分者的主觀性、急救環(huán)境及救助條件等因素影響。對(duì)年齡的分段粗略，沒有考慮到各年齡段創(chuàng)傷的特點(diǎn)，特殊人群未被考慮在內(nèi)，例如嬰幼兒、孕婦及年老患者。創(chuàng)傷評(píng)分所采用的指標(biāo)本身存在許多局限性。缺乏系統(tǒng)的將各評(píng)分法縱向進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。沒有將多種評(píng)分系統(tǒng)結(jié)合應(yīng)用，例如有人用TS聯(lián)合ISS預(yù)測急診胸腹聯(lián)合傷患者并發(fā)癥發(fā)生的臨床價(jià)值，這樣可以充分的發(fā)揮各評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)。各地區(qū)醫(yī)療水平差距太大，沒有將院前創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)普及，國內(nèi)大多醫(yī)院甚至是許多三甲醫(yī)院也沒有開展。國內(nèi)各地區(qū)還沒有建立大型的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫。缺乏有效指導(dǎo)院前急救的輔助救治系統(tǒng)[38]。目前還沒一套能綜合指導(dǎo)現(xiàn)場急救的計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)。存在傷員到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間差異大，對(duì)入院的評(píng)估有變化，對(duì)患者的死亡率的影像較大。大多評(píng)分法只能對(duì)死亡率進(jìn)行預(yù)測，對(duì)死亡以外的重度傷殘等嚴(yán)重影響傷者生存質(zhì)量的因素未涉及。缺乏對(duì)具體的創(chuàng)傷疾病的深入研究，例如交通傷、地震傷、海嘯等。缺乏對(duì)特定部位的創(chuàng)傷的評(píng)分研究，例如胸外傷、急腹癥、四肢骨折等。

近些年院前創(chuàng)傷評(píng)分在我國及國外得到飛速的發(fā)展和廣泛的應(yīng)用。院前急救是對(duì)各種急診患者、意外傷害等實(shí)施現(xiàn)場急救，是急救過程中的首要工作，是急救醫(yī)學(xué)中重要組成部分，對(duì)患者的預(yù)后具有重要的臨床意義[39-41]。前創(chuàng)傷評(píng)分是院前急救的必要工作，院前創(chuàng)傷評(píng)分對(duì)有效識(shí)別危重傷員、合理分流創(chuàng)傷患者、提高急診救治有效率、降低病死率和殘廢率都有著重要的意義，而目前所面臨的不足還有待于進(jìn)一步將院前創(chuàng)傷評(píng)分推廣并對(duì)其深入的研究和探索。

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2014-03-14)

1005-619X(2014)06-0492-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.06.006

李得溪

劉補(bǔ)報(bào)，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)碩士研究生