趙建軍 葉建東

(天津市第二醫(yī)院，300141)

視疲勞診斷、病因及其治療的研究進(jìn)展

趙建軍 葉建東

(天津市第二醫(yī)院，300141)

視疲勞是目前眼科常見(jiàn)的一種疾病，是眼或全身器質(zhì)性因素與精神(心理)因素相互交織的綜合征，是一組表現(xiàn)為用眼后出現(xiàn)視覺(jué)障礙、眼部不適及全身癥狀以至不能正常進(jìn)行視作業(yè)的癥候群，因此，在臨床上又常稱為眼疲勞綜合征。隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的加劇，生活工作節(jié)奏增快，從事文字及其他近距離用眼工作人群的增多，尤其是電腦等視頻終端的廣泛普及，臨床上視疲勞的發(fā)病率逐年增多。視疲勞是誘發(fā)近視及引起近視度數(shù)加深的主要因素。視疲勞的各種癥狀干擾了患者的視覺(jué)和生活質(zhì)量。因此，關(guān)于視疲勞的病因、病機(jī)及防治越來(lái)越得到人們的關(guān)注。對(duì)于視疲勞治療上除了處理眼局部外，還要對(duì)患者的生活習(xí)慣、飲食、生活方式、工作量、身體鍛練給予合理建議。本文就視疲勞的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等方面進(jìn)行綜述。

視疲勞；診斷；病因；治療

視疲勞也稱為眼部疲勞，是指在從事近距離注視的工作或?qū)W習(xí)時(shí)，由于過(guò)度使用眼睛而產(chǎn)生的眼部疲勞。視疲勞是以病人自覺(jué)眼的癥狀為基礎(chǔ)，眼與全身器質(zhì)性因素相互交織的綜合征，并非獨(dú)立的眼病，因而被稱為視疲勞綜合征，屬身心醫(yī)學(xué)范疇。好發(fā)于從事近距離精密工作、電腦工作或者照明不足以及患有近視、遠(yuǎn)視、散光等屈光不正及身體衰弱的人。當(dāng)代視光學(xué)家認(rèn)為視疲勞是誘發(fā)近視及引起近視度數(shù)加深的主要因素[1]。視疲勞不但影響人的視覺(jué)，也是引發(fā)其他相關(guān)疾病的誘因，特別是神經(jīng)系統(tǒng)的疾病[2]。因此了解視疲勞成因及控制視疲勞是非常重要的。

1 視疲勞的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

1.1.1 主觀指標(biāo) 對(duì)患者的主訴和感受進(jìn)行咨詢和記錄。覺(jué)得有心理因素時(shí)，記錄好漢密爾頓焦慮量表(HARS)。1.1.2 客觀指標(biāo) ①一般檢查：視力檢查。外眼、裂隙燈、眼底鏡、眼壓檢查。驗(yàn)光配鏡和原配戴眼鏡的屈光矯正度

數(shù)檢查。②專項(xiàng)檢查：干眼和瞼板腺功能障礙(MGD)檢查，眼位與眼肌檢查，雙眼單視功能檢查，視疲勞度測(cè)定[4]。特別是輻輳和輻散功能、調(diào)節(jié)輻度、調(diào)節(jié)靈敏度和雙眼調(diào)節(jié)平衡檢查、融合功能儲(chǔ)備、對(duì)比敏感度等檢查[5]。③其他新技術(shù)：淚液檢測(cè)[6]。

1.2 視疲勞的誤診

1.2.1 發(fā)病的癥狀相似 眼部癥狀常見(jiàn)的有暫時(shí)性視力減退，眼部酸困不適，甚至眼球脹痛，眉間和眶部鈍痛，不愿睜眼，閉目片刻后可有好轉(zhuǎn)等。全身癥狀：嚴(yán)重時(shí)合并頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悸、失眠及記憶力減退等。這些與一些眼科或內(nèi)科疾病的癥狀有許多相似之處；僅單純以臨床癥狀來(lái)確診，未詳問(wèn)病史和進(jìn)行全面檢查。視疲勞患者多發(fā)生于長(zhǎng)時(shí)間近距離注視，在休息片刻后好轉(zhuǎn)，尤其是視疲勞患者在閉上任何一眼后閱讀比雙眼舒服或能使癥狀減輕或消失。

1.2.2 檢查結(jié)果的相對(duì)性 任何檢查儀器都具有局限性，其檢查結(jié)果不可能完全真實(shí)地反映疾病的本質(zhì)。在基層醫(yī)院常用的眼壓計(jì)所測(cè)出的數(shù)值受到很多因素影響，如眼球壁硬度、患者的合作程度、操作者的熟練程度等，測(cè)量1次并不能代表其真實(shí)眼壓，故不能完全迷信儀器的檢測(cè)結(jié)果。誤診為青光眼的患者，有些患者測(cè)量1次眼壓較高，就被醫(yī)師診斷為青光眼，更有甚者有些被建議手術(shù)治療。誤診為神經(jīng)官能癥的1例青年學(xué)生患者，因?yàn)楦黜?xiàng)檢查都是陰性，內(nèi)科會(huì)診也排除內(nèi)科疾病，但患者癥狀明顯，所以診斷為神經(jīng)官能癥，如果讓患者摘掉眼鏡閱讀，癥狀會(huì)馬上消失，診斷即可確診。

1.3 減少誤診的措施 首先，臨床醫(yī)師在遇到類似癥狀時(shí)要想到視疲勞的診斷，特別是中年女性患者在診斷青光眼時(shí)要排除視疲勞。其次，應(yīng)該詳細(xì)了解患者的病史。由于視疲勞多以自覺(jué)癥狀為主，所以詳細(xì)詢問(wèn)病史非常重要，多數(shù)患者根據(jù)病史即可作出正確診斷。再次，在懷疑視疲勞時(shí)，要進(jìn)行詳細(xì)的眼科檢查。最后，對(duì)一些診斷較困難的患者應(yīng)由神經(jīng)內(nèi)科或其他科會(huì)診以排除其他疾病[7]。

2 流行病學(xué)研究

近年來(lái)，隨著信息交流方式變化和工作節(jié)奏加快，人群中視疲勞患者有逐漸增多趨勢(shì)。李洪潤(rùn)等[8]對(duì)某部使用計(jì)算機(jī)辦公人員，共260人做眼科檢查，其中視疲勞247人(95.0%)；眼干燥222人(85.4%)；畏光34人(13.1%)；眼紅(充血)28人(10.8%)；視物模糊184人(70.8%)。董坤麗等[9]收集在該院門診就診有眼疲勞主觀感受的患者，男218例，女282例，年齡8～68歲。職業(yè)：學(xué)生約30.2%，電腦工作者約20.1%，教師約10.5%，老年患者約30.1%，其他約9.1%。Kuz'menko等[10]流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，信息技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)致PC用戶的職業(yè)性眼病增加。

3 視疲勞的病因機(jī)制

3.1 眼部因素

3.1.1 調(diào)節(jié)性因素 ①屈光不正，大量的臨床實(shí)踐證明，屈光不正是視疲勞的主要原因之一。如遠(yuǎn)視、散光、近視患者，在未予矯正屈光不正時(shí)，看遠(yuǎn)或看近時(shí)動(dòng)用較大的調(diào)節(jié)使睫狀肌持續(xù)緊張?jiān)斐苫颊叩恼{(diào)節(jié)性視疲勞。溫焱[11]發(fā)現(xiàn)屈光不正引起的視疲勞，以遠(yuǎn)視、散光為多見(jiàn)，129例患者中遠(yuǎn)視散光51例(占39%)，遠(yuǎn)視伴散光55例(占43%)，

近視眼23例(占18%)。②屈光參差所致的屈光性視像不等是產(chǎn)生雙眼視覺(jué)緊張和視疲勞的主要原因。外界物體在屈光參差患者的視網(wǎng)膜形成大小不同的物象，在視覺(jué)中樞引起雙眼融像困難，雙眼單視功能下降，形成嚴(yán)重的視覺(jué)干擾，導(dǎo)致視疲勞。③準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)(LASIK)治療近視眼的原理是通過(guò)激光改變角膜前表面的曲率，我們發(fā)現(xiàn)LASIK術(shù)后出現(xiàn)的視疲勞與調(diào)節(jié)和集合的失衡有關(guān)[12]。④患者所配戴的眼鏡不合適，鏡片光學(xué)中心與患者瞳距有偏差，產(chǎn)生的棱鏡效應(yīng)超過(guò)人眼所能耐受的范圍，雙眼屈光度矯正不平衡，與實(shí)際度數(shù)有差異或散光軸向有差異等[13]。

3.1.2 眼肌因素 人眼的眼肌有主管眼球轉(zhuǎn)動(dòng)的6條眼外肌：①上直肌。②下直肌。③內(nèi)直肌。④外直肌。⑤上斜肌。⑥下斜肌。主管瞳孔開(kāi)大縮小的眼內(nèi)肌：虹膜括約肌和擴(kuò)張肌。主管晶狀體調(diào)節(jié)的眼內(nèi)?。航逘罴?。主管眼瞼開(kāi)合的眼瞼輪匝肌和提上瞼肌。眼球的內(nèi)外眼肌就如同人體的其他肌肉一樣持續(xù)地收繃就會(huì)緊張、疲勞、酸脹、麻木，造成血液流動(dòng)滯緩、淤血和神經(jīng)緊張，導(dǎo)致視疲勞[14]。

3.1.3 其他 結(jié)膜炎、瞼緣炎、干眼癥、角膜炎、白內(nèi)障、MGD等可誘發(fā)視疲勞。原發(fā)性閉角型青光眼小發(fā)作時(shí)，患者常有視物模糊、眼部酸脹和頭痛癥狀，休息后可自行緩解，與常見(jiàn)的視疲勞癥狀沒(méi)有明顯差別。

3.2 全身因素 ①視疲勞的癥狀在眼睛，但病因可能是復(fù)雜的全身性疾病和女性特殊時(shí)期的生理變化，產(chǎn)后及病后身體虛弱患者，如糖尿病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、分娩期和哺乳期等。②過(guò)度勞累患者，近距離用眼負(fù)荷增加近視作業(yè)人員主要有：財(cái)務(wù)人員、文秘人員、學(xué)生、教師、服裝工人等。視作業(yè)內(nèi)容包括：文字閱讀與書(shū)寫(xiě)、電腦操作、服裝縫紉等，且一天多需連續(xù)作業(yè)數(shù)小時(shí)。視疲勞發(fā)生及癥狀的輕重與連續(xù)作業(yè)時(shí)間成正比。連續(xù)作業(yè)時(shí)間長(zhǎng)，用眼負(fù)荷增加，導(dǎo)致視疲勞[15]。③神經(jīng)因素。精神創(chuàng)傷、過(guò)度焦慮或長(zhǎng)時(shí)間腦力勞動(dòng)都可誘發(fā)視疲勞，副交感神經(jīng)和視皮層的高度興奮與視疲勞的發(fā)生有關(guān)。神經(jīng)官能癥患者、癔癥、精神病早期、更年期患者等也可誘發(fā)視疲勞。

3.3 環(huán)境因素 照明不足或過(guò)強(qiáng)、燈光忽明忽暗、閃爍不穩(wěn)[16]，桌椅高低與人體生理要求不符，注視物與背景顏色接近難以區(qū)分，周圍噪音與不和諧的色調(diào)也可引起視疲勞。

4 視疲勞的治療與預(yù)防

目前針對(duì)視疲勞綜合征的不同原因，各種治療方法如下：①矯正屈光不正，視疲勞的治療以矯正屈光不正為首項(xiàng)措施，配戴合適的眼鏡，配合眼外肌訓(xùn)練，以提高雙眼協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力，增強(qiáng)融合功能，擴(kuò)大融合范圍，以補(bǔ)償集合不足或外隱斜缺陷，維持雙眼視覺(jué)功能[17]。②手術(shù)方法。內(nèi)直肌截除術(shù)、外直肌后徙術(shù)，以及通過(guò)角膜手術(shù)改變角膜屈光狀態(tài)，從而達(dá)到矯正散光的目的是安全、有效的[18]。③眼外肌訓(xùn)練。包括同視肌訓(xùn)練、輻輳訓(xùn)練、正位視訓(xùn)練、調(diào)節(jié)訓(xùn)練等，自動(dòng)調(diào)節(jié)訓(xùn)練可以使繼發(fā)于調(diào)節(jié)力不足的視疲勞患者調(diào)節(jié)范圍顯著增大，疲勞癥狀明顯減輕[19]。④化學(xué)藥物治療[20]。對(duì)可能存在副交感神經(jīng)興奮而出現(xiàn)調(diào)節(jié)異常的患者，表面使用低劑量的環(huán)戊氫氧化物是有效的，潤(rùn)潔萘撲維滴眼液14 d內(nèi)能安全有效地緩解視疲勞的一些癥狀和體征；也有方法用頸交感神經(jīng)節(jié)定位或顱內(nèi)動(dòng)脈鞘定位注射利多卡因、地塞米松、維生素B、ATP等[21]。⑤中醫(yī)中藥[22]。在治療視疲勞方面，中醫(yī)中藥有獨(dú)特作用。中醫(yī)的整體觀念和辨證施治在這方面發(fā)揮了較好作用的報(bào)道已較多。一些醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，對(duì)視疲勞一旦確診，可辨病治療；也可采用專方專法，取得良好療效。⑥耳穴貼壓、針刺療法簡(jiǎn)便有效，且針?biāo)幣浜闲Ч坪醺鼮槔硐隱23]。⑦心理咨詢[24]。對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)工作，通過(guò)交談取得患者的依賴和合作，促進(jìn)自我調(diào)控能力。⑧黃色屬單一光譜，使用黃色本閱讀，進(jìn)入眼內(nèi)的光量子少，耗能少，可減少視覺(jué)中樞的疲勞；采用偏光過(guò)濾器預(yù)防散射光引起的視疲勞[25]。

預(yù)防：我們可以有針對(duì)性地作出減輕疲勞的措施，也就是減少用眼過(guò)度及眼緊張的條件。注意以下事項(xiàng)：①注意用眼衛(wèi)生，不要長(zhǎng)時(shí)間、近距離用眼。②注意用眼姿勢(shì)，不要躺著看書(shū)，端正寫(xiě)字姿勢(shì)。③注意看書(shū)、寫(xiě)字時(shí)光線的強(qiáng)弱。④保證充足的睡眠時(shí)間。⑤均衡攝取營(yíng)養(yǎng)，不偏食。⑥經(jīng)常鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。⑦正確的驗(yàn)光配鏡，及時(shí)保養(yǎng)眼鏡，保證眼鏡清晰透光。⑧定期復(fù)查所配眼鏡的使用情況，保證鏡片與眼球相對(duì)位置的正確。⑨經(jīng)常到野外呼吸新鮮空氣，放松心態(tài)，減輕各種壓力。⑩當(dāng)感到眼睛紅腫疼痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院檢查。

總之，視疲勞在眼科臨床多見(jiàn)，其原因錯(cuò)綜復(fù)雜，自覺(jué)癥狀多種多樣，且無(wú)特異性，故診斷視疲勞，除根據(jù)患者的主訴外，還應(yīng)全面考慮產(chǎn)生視疲勞的各種原因。治療上除了處理眼局部外，還要對(duì)患者的生活習(xí)慣、飲食、生活方式、工作量、身體鍛練給予合理建議。

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Asthenopia is a common disease in ophthalmology department.It is a syndrome of the ocular or general organic and mental(psychological)factors intertwined，which shows vision impairment and eye discomfort or general symptoms in the use of the eyes that can not achieve normal visual operation.Therefore，asthenopia is often clinically known as eye fatigue syndrome.With the intense social competition，the faster living and working pace，the increase of population with writing and close-eye occupations，especially the wide range popularization of computer and video terminal，the incidence of clinical asthenopia is getting increasingly high year by year.Asthenopia is the main factor causing myopia and myopic degree deepening.The symptoms of asthenopia interfere with the patients'vision and quality of life.Therefore，the diagnosis，pathogenesis，and treatment of asthenopia has aroused more and more attention.Apart from the partial disposal of eyes，the treatment should include suggestions on the patient's lifestyle，diet，lifestyle，workload and exercise.This paper summarizes the recent research on the pathogenesis，clinical manifestation，diagnosis，and treatment of asthenopia.

Asthenopia；Diagnosis；Pathogenesis；Treatment

2013-12-04)

1005-619X(2014)03-0210-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.03.008