趙小暉 綜 述 馬繼光 審 校

單側(cè)下面部面癱的動力性修復(fù)治療

趙小暉 綜 述 馬繼光 審 校

面癱是由多種原因造成的面神經(jīng)損害。下面部面癱常表現(xiàn)為口角歪斜，不能形成正常的笑容。下面部面癱治療的主要目的是要達(dá)到面部靜態(tài)的對稱和比較自然的笑容，盡量恢復(fù)面部表情功能。神經(jīng)吻合術(shù)、跨面神經(jīng)移植及肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)是常用的動力性修復(fù)方法。本文就單側(cè)下面部面癱的動力性修復(fù)方法進(jìn)行綜述。

面癱下面部動力性修復(fù)

面癱是由多種原因造成的面神經(jīng)損害，根據(jù)病因分為先天性和獲得性，發(fā)病率分別為2.1‰和0.2‰~0.32‰。先天性病因包括產(chǎn)傷和遺傳，如Melkersson-Rosenthal綜合征、Albers-Sch?nberg病、M?bius綜合征、Goldenhar綜合征等；獲得性病因包括感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤，以及特發(fā)性面癱，即Bell's面癱，發(fā)病率為0.131‰~0.202‰[1-2]?；颊叱霈F(xiàn)面部表情功能不全或喪失，引起眼瞼閉合不全、鼻唇溝消失、口角歪斜、面部表情呆板、患側(cè)口腔滯留食物等癥狀。異于常人的面部表情常給患者造成巨大的心理壓力，使患者產(chǎn)生自卑、焦慮、抑郁、社會孤立感等社交心理障礙[3]。下面部面癱的患者主訴常為口角歪斜，不能形成正常的笑容。下面部面癱治療的主要目的是要恢復(fù)面部靜態(tài)的對稱和比較自然的笑容，盡量恢復(fù)面部表情功能。神經(jīng)吻合術(shù)、跨面神經(jīng)移植及肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)是常用的動力性修復(fù)方法。本文就單側(cè)下面部面癱的動力性修復(fù)方法進(jìn)行綜述。

1 神經(jīng)吻合術(shù)

神經(jīng)吻合術(shù)是以其他神經(jīng)與患側(cè)面神經(jīng)吻合，選擇的神經(jīng)應(yīng)能夠提供足夠強(qiáng)的肌收縮力，且該神經(jīng)的獲取不會導(dǎo)致供區(qū)的運(yùn)動癱瘓[4]。

1.1 舌下神經(jīng)吻合術(shù)

舌下神經(jīng)吻合術(shù)是將同側(cè)舌下神經(jīng)分離，與面神經(jīng)干吻合。舌下神經(jīng)位置靠近面神經(jīng)，有髓神經(jīng)纖維致密，能夠提供足夠的肌力。經(jīng)典的舌下神經(jīng)吻合術(shù)并發(fā)癥比較多，如舌萎縮和咀嚼、吞咽、言語困難等。分離30%~50%的神經(jīng)，直接或經(jīng)一段神經(jīng)移植物間接與面神經(jīng)干吻合，可減少供區(qū)損傷[5]。分別行舌下-面神經(jīng)的經(jīng)典端端吻合、部分間接吻合及部分直接吻合3種術(shù)式的36名完全性面癱患者，隨訪2年后發(fā)現(xiàn)3種術(shù)式的靜態(tài)表情沒有顯著差異，但間接吻合術(shù)的患者動態(tài)表情較差，而經(jīng)典端端吻合組的術(shù)后聯(lián)動及舌萎縮的幾率較高[3]。

1.2 咬肌神經(jīng)吻合術(shù)

咬肌神經(jīng)吻合術(shù)是近年來常用的神經(jīng)吻合方法，將部分咬肌神經(jīng)（通常是下行支）與面神經(jīng)干吻合，與舌下神經(jīng)相比，咬肌神經(jīng)同樣能提供足夠的神經(jīng)支配，產(chǎn)生足夠的肌力；由于僅分離部分咬肌神經(jīng)，咬肌萎縮較少發(fā)生，且有顳肌協(xié)同參與咬合動作，對咬合功能影響不大[7-8]。Klebuc對10例完全及不完全面癱患者進(jìn)行咬肌神經(jīng)吻合術(shù)，平均隨訪30個(gè)月，均達(dá)到很好的靜態(tài)表情，幾乎對稱的笑容，只有鼻唇溝存在輕度不對稱[7]。

2 跨面神經(jīng)移植

跨面神經(jīng)移植是將游離的神經(jīng)移植物（通常是腓腸神經(jīng)），近端吻合到患側(cè)面神經(jīng)的斷端；在面部打通內(nèi)置神經(jīng)移植物的隧道，然后與術(shù)前已經(jīng)選中的健側(cè)正常面神經(jīng)的分支進(jìn)行吻合。若患者去神經(jīng)的時(shí)間小于6個(gè)月，首選跨面神經(jīng)移植；去神經(jīng)的時(shí)間為6個(gè)月至2年，應(yīng)與舌下神經(jīng)吻合術(shù)結(jié)合；若去神經(jīng)的時(shí)間在2年以上，則應(yīng)結(jié)合肌肉移植。由于接受來自健側(cè)面神經(jīng)的再生纖維，患側(cè)與健側(cè)表情肌同步運(yùn)動，面部表情比較協(xié)調(diào)、自然，但恢復(fù)時(shí)間較長，且神經(jīng)支配數(shù)量不足，肌力較弱[8]。

3 跨面吻合血管神經(jīng)的肌肉移植

3.1 二期跨面吻合血管神經(jīng)的肌肉移植

Harii等[9]在1976年首次報(bào)道了采用吻合血管神經(jīng)的股薄肌移植治療晚期面癱的方法，推廣至今成為經(jīng)典的二期吻合神經(jīng)血管的肌肉移植。即一期行跨面神經(jīng)移植，待移植的神經(jīng)與健側(cè)面神經(jīng)吻合后再生，恢復(fù)功能（Tinel征陽性)，再行二期吻合血管神經(jīng)的股薄肌移植。兩次手術(shù)通常間隔6～12個(gè)月。股薄肌通常近端固定于顴弓及眶緣，遠(yuǎn)端固定于口輪匝??；其支配神經(jīng)閉孔神經(jīng)與去神經(jīng)瘤的腓腸神經(jīng)遠(yuǎn)端吻合，血管與面動脈和面靜脈吻合。該方法為面癱治療的重大進(jìn)展，其優(yōu)勢在于移植肌肉受對側(cè)面神經(jīng)支配，因而可以達(dá)到自然的隨感情自發(fā)產(chǎn)生的笑容，是與對側(cè)同步發(fā)生的。股薄肌整塊應(yīng)用會導(dǎo)致面部臃腫，一般選取中1/3肌腹，或近端1/3[10]。Gousheh等[11]的505例跨面神經(jīng)吻合血管神經(jīng)的股薄肌移植中，495例（98%）達(dá)到滿意的對稱、自主及自然的笑容。

1982年，Terzis[12]提出應(yīng)用胸小肌移植治療下面部面癱，并取得了較為滿意的效果。胸小肌形狀扁平，大小適合，并分出多個(gè)肌束，可以分別錨定于顴大肌及口周，產(chǎn)生不同方向的肌力；且胸小肌有雙重神經(jīng)支配：胸前神經(jīng)外側(cè)支和內(nèi)側(cè)支，分別支配上1/3和下2/3肌肉，可以用來同時(shí)修復(fù)上面部及下面部面癱；胸小肌切取后對供區(qū)功能影響較小，切口一般在腋前皺襞，比較隱蔽。

Terzis認(rèn)為，胸小肌移植與股薄肌相比，移植后肌肉發(fā)生首次收縮的時(shí)間、肌電圖測試及術(shù)后主觀評分無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但胸小肌多數(shù)情況下可以使用整塊肌肉，不需要修剪，因而減少了血腫的發(fā)生和神經(jīng)的損傷[13]。

胸小肌移植的缺點(diǎn)：解剖位置比較深，難以在原位對肌瓣進(jìn)行修薄，需要將其游離后修薄，因而會導(dǎo)致肌肉缺血時(shí)間延長，對手術(shù)效果產(chǎn)生影響；胸小肌的神經(jīng)血管蒂短且復(fù)雜，需要術(shù)者對其解剖結(jié)構(gòu)足夠熟悉；對胸肌發(fā)達(dá)者不適用[12]。

二期手術(shù)的缺陷在于兩次手術(shù)間隔時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間都比較長，增加患者痛苦；神經(jīng)移植物的供區(qū)可能出現(xiàn)一定程度的缺損和功能障礙[14]。

3.2 一期跨面吻合血管神經(jīng)的肌肉移植

1986年，王煒[15]采用超長血管神經(jīng)蒂的節(jié)段性背闊肌行一期跨面神經(jīng)移植，效果比較滿意。由于背闊肌肌瓣可以解剖一個(gè)長14.0~17.5 cm的血管神經(jīng)蒂，一期手術(shù)得以實(shí)施。Ferguson等[16]通過對背闊肌的解剖發(fā)現(xiàn)，胸背血管神經(jīng)蒂在進(jìn)入背闊肌前的長度為10~14 cm，在肌內(nèi)仍有5~10 cm可供分離，且組織學(xué)顯示肌瓣內(nèi)的分支均有良好的血供和神經(jīng)支配，因而可以滿足一期肌肉移植的需要。與二期手術(shù)相比，一期手術(shù)縮短了手術(shù)時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間，取得的效果沒有明顯差別，而且不會產(chǎn)生腓腸神經(jīng)供區(qū)缺陷，背闊肌供區(qū)缺損也不明顯[17]。Koshima等[18]于1997年用腹直肌吻合肋間神經(jīng)行一期跨面神經(jīng)移植，也取得了成功。

對于一期跨面吻合血管神經(jīng)的肌肉移植的效果，仍存在爭議。Harii等[19]報(bào)道，有80%的患者可達(dá)到滿意效果；Sajjadian等[20]采用腹直肌行一期跨面神經(jīng)移植，僅得到中度滿意的結(jié)果；Gousheh等[11]認(rèn)為，手術(shù)的關(guān)鍵在于縮短肌肉移植至肌肉產(chǎn)生收縮的時(shí)間，一期手術(shù)血管神經(jīng)蒂長，神經(jīng)生長速度慢，二期手術(shù)的跨面神經(jīng)移植為神經(jīng)再生提供時(shí)間，比一期手術(shù)可達(dá)到更好的效果。

跨面吻合血管神經(jīng)的肌肉移植通常作為首選方法，游離肌肉在術(shù)中缺血時(shí)間不應(yīng)超過4 h，在此范圍內(nèi)，缺血時(shí)間的長短一般不會影響術(shù)后肌肉的功能恢復(fù)[13]。Terzis進(jìn)行的長期隨訪發(fā)現(xiàn)，隨缺血時(shí)間延長，移植肌肉的功能并沒有降低，反而有所增強(qiáng)[21]。此外，趾（）短伸肌、腹內(nèi)斜肌、小圓肌及前鋸肌等也被應(yīng)用于跨面吻合血管神經(jīng)的肌肉移植，Kauhanen等[22]比較了股薄肌、背闊肌、前鋸肌移植后的效果，發(fā)現(xiàn)前鋸肌移植后更易發(fā)生萎縮。與舌下神經(jīng)及副神經(jīng)吻合術(shù)相比較，跨面吻合能夠支配肌肉產(chǎn)生較為自然、對稱的笑容，而其他神經(jīng)不能產(chǎn)生自然流露的表情，且易發(fā)生相應(yīng)部位的聯(lián)動[11]。

應(yīng)用跨面神經(jīng)肌肉游離移植雖可產(chǎn)生較為自然的表情，但該方法使健側(cè)面神經(jīng)同時(shí)支配兩側(cè)表情肌，患側(cè)肌肉產(chǎn)生的力量較健側(cè)弱，因而在微笑時(shí)患側(cè)口角可能仍低于健側(cè)，達(dá)不到對稱的效果[23]。

4 咬肌神經(jīng)支配的吻合血管神經(jīng)的肌肉移植

1995年，Zuker首次采用咬肌神經(jīng)及股薄肌游離移植，治療雙側(cè)面癱，為咬肌神經(jīng)在治療單側(cè)面癱中的應(yīng)用提供了可能。采用咬肌神經(jīng)進(jìn)行肌肉移植能夠提供足夠的力量，使微笑時(shí)嘴角上揚(yáng)足夠的高度，產(chǎn)生對稱的笑容[23-24]。

該方法的優(yōu)點(diǎn)：①咬肌神經(jīng)較易分離，從耳屏前3 cm、顴弓下1 cm處開始分離較為簡單、安全，且位置較表情肌近，操作方便[25-26]；②不必犧牲其他神經(jīng)，如腓腸神經(jīng)，也就避免了神經(jīng)供區(qū)的缺陷；③保留部分咬肌神經(jīng)支配咬肌，不會造成咀嚼困難和咬肌萎縮[27]；④咬肌神經(jīng)能產(chǎn)生足夠的力量，達(dá)到對稱性笑容，比跨面移植力量更大[24]，這可能是因?yàn)橐Ъ∩窠?jīng)的軸突數(shù)目（1 543）遠(yuǎn)多于面神經(jīng)末端（834）[8]。

在跨面神經(jīng)帶血管神經(jīng)蒂的肌肉移植中，由于面神經(jīng)神經(jīng)支配、傳導(dǎo)信號和反射的復(fù)雜性，會導(dǎo)致患者在講話、縮唇或閉眼時(shí)發(fā)生移植肌肉的不適當(dāng)聯(lián)動，而與同側(cè)咬肌神經(jīng)吻合的帶血管神經(jīng)蒂的肌肉移植中，這種情況很少發(fā)生[9]。

以往認(rèn)為，咬肌神經(jīng)吻合術(shù)或其支配的肌肉移植術(shù)雖能達(dá)到比較對稱的自主笑容，但是不能達(dá)到自發(fā)的笑容。事實(shí)上，某些患者也可產(chǎn)生自發(fā)的笑容[28]，推測可能是大腦皮層發(fā)生適應(yīng)，咬肌神經(jīng)與面神經(jīng)之間產(chǎn)生了新的神經(jīng)通路[29]。Schaverien等[30]的研究表明，部分正常人中也存在咬肌參與自發(fā)笑容的產(chǎn)生，這可能是咬肌神經(jīng)吻合后產(chǎn)生自然的自發(fā)表情的一個(gè)原因。

5 問題與展望

表情肌的神經(jīng)支配遠(yuǎn)較骨骼肌豐富，各部位表情肌纖維方向都不同，所以單靠個(gè)別供肌無法代替所有的表情肌。且神經(jīng)再生時(shí)有可能發(fā)生迷路和錯(cuò)位，使面部協(xié)調(diào)對稱的動作受到影響?？缑嫔窠?jīng)移植雖能達(dá)到同步的自發(fā)的笑容，但是提供的力量不夠，可能造成雙側(cè)力量不均衡，而導(dǎo)致不對稱。咬肌神經(jīng)雖能提供較強(qiáng)肌力，但是存在不能產(chǎn)生自發(fā)笑容的問題。其他神經(jīng)如舌下神經(jīng)、副神經(jīng)，容易引起聯(lián)動和供區(qū)肌肉的萎縮。盡管目前使用的供肌較多，但都存在一定欠缺，沒有完全達(dá)到理想供肌的要求，手術(shù)時(shí)缺血、創(chuàng)傷及吻合的神經(jīng)血管不足以支配和供養(yǎng)移植的肌肉可能導(dǎo)致術(shù)后肌肉萎縮；采用較大的供肌，又易造成術(shù)后臃腫，通常需要二次手術(shù)進(jìn)行修整。

晚期面癱的治療方法很多，每種方法都有局限性及優(yōu)缺點(diǎn)，單一手術(shù)方法無法完全矯正其畸形，因而多種方法綜合應(yīng)用是一個(gè)發(fā)展方向。應(yīng)考慮到發(fā)病原因、面神經(jīng)的連續(xù)性、面癱的類型、病程、患者年齡、合并癥、患者的預(yù)期等，選擇合適的治療方法。

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Dynamic Reanimation for the Unilateral Paralysis of the Lower Face

ZHAO Xiaohui,MA Jiguang.Plastic Surgery Hospital,Peking Union Medical College&Chinese Academy of Medical Science,Beijing 100144,China.Corresponding author:MA Jiguang(E-mail:majiguang678@sohu.com).

【Summary】Facial paralysis is a kind of facial nerve injury caused by a variety of reasons.Facial paralysis of the lower face is usually characterized as deviated mouth and abnormal smile.The therapeutic objectives of facial paralysis of the lower face are facial symmetry,smile restoration,and reconstruction of facial expressions.Nerve anastomosis,cross facial nerve transplant and muscle transfer are the methods for dynamic reanimation that commonly used,and they were reviewed in this paper.

Facial paralysis;Lower face;Dynamic reanimation

R622

B

1673-0364（2014）05-0289-03

2014年3月15日；修復(fù)日期：2014年4月7日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.05.016

100144北京市北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院。

馬繼光（E-mail：majiguang678@sohu.com）。