汪 誠 綜 述 張如鴻 李大濤 審 校

肋軟骨耳再造術(shù)后胸廓畸形的相關(guān)因素

汪 誠 綜 述 張如鴻 李大濤 審 校

小耳畸形是顱面畸形中發(fā)病率較高的疾病之一，自體肋軟骨耳再造術(shù)是目前最佳的治療方法，然而應(yīng)用該方法的部分患者在術(shù)后因截取自體肋軟骨出現(xiàn)一定程度的胸廓畸形。本文就小耳畸形患者術(shù)后可能導(dǎo)致胸廓畸形的相關(guān)因素，如手術(shù)年齡、手術(shù)方法、肋軟骨再生機制的研究等進行綜述。

耳再造術(shù)胸廓畸形肋軟骨

先天性小耳畸形是整形外科的常見疾病，發(fā)病率約為0.08‰~0.24‰[1]。Tanzer[2]首先報道了應(yīng)用肋軟骨作為支架材料進行耳再造術(shù)。近年來，隨著材料科學(xué)的發(fā)展，有報道應(yīng)用了Medpor、鈦合金材料支架、硅膠支架作為耳再造支架，但由于人工材料易出現(xiàn)感染及排斥反應(yīng)，使得應(yīng)用受到一定的限制。組織工程技術(shù)構(gòu)建的人耳形態(tài)軟骨，為耳再造提供了全新的發(fā)展前景[3-4]。目前，自體肋軟骨仍是耳再造中最佳的選擇[5-14]。但是，自體肋軟骨切取后會導(dǎo)致短期胸部疼痛，影響呼吸及術(shù)后活動，遠期胸部遺留瘢痕，甚至導(dǎo)致不同程度的胸廓畸形（包括胸壁凹陷及肋弓畸形）等供區(qū)并發(fā)癥[15-17]。術(shù)后可能發(fā)生的胸廓畸形成為醫(yī)患共同關(guān)注的問題，而胸廓畸形發(fā)生的相關(guān)因素，以及如何降低胸廓畸形的發(fā)生率成為當(dāng)前的研究焦點。本文就手術(shù)年齡、切取肋骨數(shù)目和截取肋軟骨的方法等進行文獻回顧，就小耳畸形患者術(shù)后可能導(dǎo)致胸廓畸形的相關(guān)因素進行綜述。

1 手術(shù)年齡與胸廓畸形的相關(guān)性

對于先天性小耳畸形患者手術(shù)年齡的選擇一直存在爭議，不同年齡段接受手術(shù)發(fā)生胸廓畸形的概率也不盡相同。Thomson等[16]報道患者在2~3歲時接受手術(shù)，胸廓畸形比例是33%，而在6~12歲時手術(shù)，則畸形發(fā)生概率為8%。Ohara等[15]認(rèn)為，10歲以下手術(shù)，術(shù)后胸廓畸形的發(fā)生率，為10~17歲時手術(shù)的3倍。郭厚華等[18]報道，手術(shù)年齡大于13歲組中患者耳再造后胸廓畸形程度及人數(shù)明顯低于手術(shù)年齡小于13歲組，并認(rèn)為兒童不同生長發(fā)育期可影響術(shù)后胸廓畸形的發(fā)生率。上述研究均表明，不同的年齡段接受肋軟骨法耳再造術(shù)后胸廓畸形的發(fā)生概率明顯有別。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為6~12歲是耳再造手術(shù)的最佳年齡，其中主要參考因素包括：①健側(cè)外耳是否達到或者接近成人標(biāo)準(zhǔn)。戚可明等[19]報道，13歲以下未進入發(fā)育高峰期兒童與成年人比較，外耳長度相差0.9 cm。②未成年患者全耳再造術(shù)后再造耳是否會伴隨患者生長發(fā)育而再生長。有報道指出，接受手術(shù)的未成年患者術(shù)后再造耳呈增長趨勢[20-21]。③肋軟骨材料是否足夠雕刻耳支架。Nagata[22]要求手術(shù)患者的胸骨劍突下胸圍達到60 cm，以保證足夠的軟骨量進行耳支架雕刻。④部分學(xué)者認(rèn)為，心理因素也是決定手術(shù)時間的重要因素。兒童患者均有不同程度的心理健康問題，包括抑郁、焦慮、好斗等[23]。因此，宜在患兒獨自接觸社會之前接受耳再造術(shù)，以通過耳再造手術(shù)改善患者的心理健康問題[24]。以上參考因素并未將各年齡段術(shù)后胸廓畸形的發(fā)生概率納為考慮因素。Andreoli等[25]報道，第6～8肋軟骨在正常兒童發(fā)育期間呈近線性增長，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示6歲兒童組的第6~8肋軟骨長度較成年人少2~3 cm，相比成年人，兒童在耳再造術(shù)中截取相同量的肋軟骨可能對術(shù)后胸廓的穩(wěn)定性影響更大，以導(dǎo)致兒童時期接受耳再造手術(shù)的患者胸廓畸形的發(fā)生概率明顯增大。Yotsuyanagi等[26]建議，亞洲人種在年滿11周歲后進行耳再造術(shù)，不僅有足夠軟骨量可供移植，且胸廓畸形概率相對減少。

2 肋軟骨截取量與胸廓畸形的相關(guān)性

肋軟骨截取量的多少是影響胸廓畸形嚴(yán)重程度的主要因素之一。目前普遍認(rèn)為，肋軟骨的截取量（根數(shù)和單根截取的長度）與耳支架形態(tài)緊密相關(guān)。就胸廓畸形發(fā)生概率而言，截取第6、7肋軟骨，胸廓畸形發(fā)生概率高于單獨截取第7肋軟骨，但低于截取第6~8肋軟骨的畸形發(fā)生概率。在耳再造術(shù)中，單根的肋軟骨截取術(shù)后可能會出現(xiàn)肋軟骨再生畸形，但鮮有胸廓畸形出現(xiàn)，而多根軟骨的截取則明顯加大了胸廓畸形發(fā)生概率[15]。我院進行的先天性小耳畸形耳再造手術(shù)中，一般截取第6~8三根肋軟骨，是基于第6、7肋聯(lián)合部在支架雕刻中起到的穩(wěn)定作用，以及減少手術(shù)中支架底板的固定時間，而第8肋因長度合適且柔韌度較好，在外耳輪的雕刻中有獨特的結(jié)構(gòu)優(yōu)勢。第6、7肋骨的生長對于肋軟骨的缺失有代償作用，第6、7肋被截取具有較高的可實施性[15]。手術(shù)中對于截取6、7肋聯(lián)合部的范圍主要取決于雕刻的耳支架的外耳輪上級至對耳輪下腳之間的距離，但是否較多地保留聯(lián)合部以維持胸部穩(wěn)定性未有相應(yīng)的臨床報道。因成年人單根肋骨較粗壯，為降低胸廓畸形發(fā)生概率，故截取單根肋軟骨（第6肋或第7肋）分解成多個部分再拼接成耳支架，此方法雖減少了肋軟骨的截取數(shù)目，但同時也增加了支架拼接的難度。Brent[27]報道，在成年患者接受手術(shù)時，僅截取第6、7肋骨，通過挖槽的方法雕刻支架。但Nagata[22]認(rèn)為，胸廓畸形的主要原因并非截取的肋軟骨數(shù)目而是截取的軟骨量。Andreoli等[25]報道，統(tǒng)計顯示3~20歲的正常人左側(cè)第6、7肋軟骨長度平均值大于右側(cè)，或許切取相同量肋軟骨，選取左側(cè)可降低胸廓畸形概率或嚴(yán)重程度。

3 肋軟骨切取方法及相關(guān)細節(jié)與胸廓畸形的相關(guān)性

切取肋軟骨的操作大致相似，重要的是完整保留肋軟骨膜，可明顯減少術(shù)后胸廓畸形并發(fā)癥的發(fā)生[28]。肋軟骨被切除后，軟骨膜失去了肋骨對其的接觸抑制，肋軟骨膜上增生層細胞增殖分化為成軟骨細胞和軟骨細胞，恢復(fù)了成軟骨能力，使得軟骨再生。有報道提出，應(yīng)在術(shù)中保留軟骨膜的同時，保留靠近胸膜的肋軟骨部分。Yotsuyanagi等[26]報道，保留肋軟骨膜內(nèi)貼近胸壁側(cè)一部分肋軟骨，對術(shù)后胸廓畸形有很好的預(yù)防作用，121例采用該方法切取肋軟骨的患者均未出現(xiàn)胸廓畸形，其中接受調(diào)查統(tǒng)計的20例患者術(shù)后平均1.3 d即可不借助工具下床走動，2個月后可正常體育活動，甚至劇烈運動。但該方法可能會減少雕刻耳支架的底板材料。Nagata[22]報道，在完整縫合軟骨膜前，將雕刻耳支架剩余軟骨切割成顆粒狀，利用漏斗裝置傾倒于軟骨膜內(nèi)，相對于未進行處理的對照組可明顯減少胸廓畸形的發(fā)病率。Uppal等[29]在耳再造中，將雕刻耳支架剩余的軟骨塊用可吸收線固定在軟骨膜內(nèi)，5例患者術(shù)后均未出現(xiàn)胸廓畸形。Fattah等[30]用vicryl網(wǎng)袋包裹雕刻耳支架的剩余軟骨碎粒，并固定于截取的肋軟骨缺損處，23例患者均未出現(xiàn)肋弓輪廓及胸壁畸形，而作為對照組的15患者超半數(shù)出現(xiàn)不同程度的胸壁畸形及肋緣輪廓畸形。上述結(jié)果提示，軟骨碎?；刂?，有助于減少胸廓畸形的發(fā)生，但因報道的樣本量較小，有待于進一步觀察。

對于肋軟骨截取后再生的時間及再生軟骨的性質(zhì)，目前尚缺少相關(guān)報道。相近的報道提示，漏斗胸患兒胸廓矯正術(shù)后肋骨再生時間為6~12個月，肋骨再生后具有較穩(wěn)定的胸廓支撐作用。我科隨訪的56例患者術(shù)后6個月均可觸摸到有凹凸感的再生軟骨。有報道認(rèn)為，再生的肋軟骨具有纖維軟骨的組織結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)的特征，纖維軟骨的基質(zhì)為蛋白多糖，與透明軟骨的生物化學(xué)性質(zhì)有差異，生物力學(xué)強度亦較弱。Fattah等[30]在對再生肋軟骨顯微鏡檢時發(fā)現(xiàn)，除回植軟骨膜內(nèi)的顆粒狀透明軟骨外，其他均為纖維組織。

綜上所述，肋軟骨作為耳再造的首選材料，具有不可替代性，而胸廓畸形的發(fā)生原因是多方面的，手術(shù)年齡、肋軟骨截取量和截取方法均與之相關(guān)。兒童肋軟骨法耳再造之后胸廓畸形的發(fā)生概率高于成年人，但在普遍認(rèn)可的6~12歲耳再造黃金年齡段中，并未有更加細致的分組對照研究，未有明確的且得到一致認(rèn)可的胸廓畸形與手術(shù)年齡區(qū)間的相關(guān)性，究其原因可能為不同個體存在發(fā)育高峰期、地域、營養(yǎng)健康狀況等諸多差異。

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Relevant Factors of Chest Wall Deformity after Autologous Cartilage Harvest in Ear Reconstruction

WANG Cheng,ZHANG Ruhong,LI Datao.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Nine People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:ZHANG Ruhong(E-mail: zrhm@msn.com).

【Summary】Microtia is one of the most frequent congenital craniofacial deformity.Costal cartilage grafting has been widely accepted at the first choice for treating patients with microtia.However,harvesting of rib as a source of cartilage can result in significant chest deformity.The relevant factors such as the age of patients,methods of cartilage harvest and costal cartilage regeneration mechanism that influence the development of the chest wall after ear reconstruction were reviewed.

Ear reconstruction;Chest deformity;Costal cartilage

R622

B

1673－0364（2014）05－0292－03

2014年4月20日；修復(fù)日期：2014年6月4日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.05.017

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科。

張如鴻（E-mail：zrhm@msn.com）。