劉靜(濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院一科，266071)

高血壓與糖尿病作為臨床常見的慢性疾病，經(jīng)常伴隨出現(xiàn)。糖尿病患者中高血壓的患病率明顯增高，約為非糖尿患者群的2倍，并隨年齡增長(zhǎng)、體質(zhì)量增加及病程延長(zhǎng)而上升，女性高于男性。2011年中國(guó)高血壓防治指南調(diào)查顯示，高血壓患者中有20%～40%會(huì)引發(fā)糖尿病，高血壓合并糖尿病的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，其死亡率為單純高血壓或糖尿病的7倍左右[1]。另外，糖尿病患者群中高血壓發(fā)生早，其患病率高峰較非糖尿病患者群提前10年。

1 高血壓與糖尿病的相互影響

2型糖尿病30%～40%的患者合并有高血壓，經(jīng)過專家的大量針對(duì)性研究，發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗是糖尿病、高血壓共同的發(fā)病基礎(chǔ)，所以它們是同源性疾病，并且互為惡性因果：①發(fā)生胰島素抵抗時(shí)，高血糖刺激胰島分泌更多的胰島素，從而造成高胰島素血癥，它促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸收，引起鈉潴留；而且還刺激體內(nèi)兒茶酚胺濃度顯著增高、交感神經(jīng)興奮，使心率加快，血管收縮、血管阻力增大，外周阻力增加，血壓自然升高。②糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展會(huì)引起和加重糖尿病患者的高血壓，并使靶器官如心臟、血管、眼底、神經(jīng)系統(tǒng)病變加重。③患糖尿病時(shí)血脂增高，凝血功能異常(纖溶酶原抑制因子活性增高)，使高血壓患者本已存在的高凝狀態(tài)進(jìn)一步加重，更易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。

2 高血壓合并糖尿病降壓治療的重要意義

經(jīng)國(guó)際上的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于患糖尿病同時(shí)患高血壓的患者嚴(yán)格控制血壓可以使任何糖尿病相關(guān)重點(diǎn)事件的發(fā)生率下降24%，心肌梗死的發(fā)生率下降45%，發(fā)生微血管病變的概率下降40%[2]。UKPDS與ADVANCE在不同血糖和血壓水平患者中，證實(shí)了強(qiáng)化降糖治療與強(qiáng)化降壓治療有顯著的臨床獲益[3]，在高血壓合并糖尿病患者中降糖治療對(duì)糖尿病腎病有明顯療效，而有效地降壓治療則可非常有效地減少大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生，能減緩或阻止糖尿病的進(jìn)程。由此可見，對(duì)同時(shí)患有高血壓糖尿病的患者積極嚴(yán)格控制血壓，使其保持在穩(wěn)定的水平具有非常重要的臨床意義。臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)并落實(shí)“糖尿病患者需要強(qiáng)效降壓、盡早達(dá)標(biāo)”的理念，在制定治療方案時(shí)注意針對(duì)此類患者不僅僅限于降低血壓，更重要的是保護(hù)心、腦、腎等重要靶器官。

3 高血壓合并糖尿病的降壓藥物

眾多的研究證實(shí)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)在有效降低系統(tǒng)性血壓的同時(shí)，對(duì)糖脂代謝無不良影響。現(xiàn)被臨床推薦為高血壓合并糖尿病患者的首選降壓藥物。ACEI能明顯改善高血壓合并糖尿病患者的胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，改善糖代謝和脂代謝，對(duì)高血壓所致的靶器官損害和多種糖尿病慢性并發(fā)癥有明顯的保護(hù)作用，如防止和逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善慢性充血性心力衰竭患者的心功能，降低心肌梗死后的患病率和病死率，改善動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)和功能，逆轉(zhuǎn)高血壓患者的血管重構(gòu)，減少心腦血管事件的發(fā)生，可以顯著降低糖尿病患者尿蛋白排泄，延緩腎病進(jìn)展，還可提高胰島素的治療效果[4]。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)的適應(yīng)證與ACEI相同，其作用機(jī)制是：阻斷Ang-Ⅱ的縮血管作用，降低血壓，減輕心臟后負(fù)荷；阻斷Ang-Ⅱ的促生長(zhǎng)作用，延緩血管肥厚和動(dòng)脈粥樣硬化，消退左心室肥厚，減輕Ang-Ⅱ促進(jìn)系膜細(xì)胞生長(zhǎng)增殖作用，降低腎小球內(nèi)壓，減少尿蛋白排泄，延緩腎功能的損害和腎衰的發(fā)展。JNC7建議糖尿病合并高血壓患者伴有微量清蛋白尿或者臨床蛋白尿時(shí)，應(yīng)首選ACEI或ARBs作為基礎(chǔ)治療。歐洲高血壓治療指南和美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)均建議2型糖尿病合并高血壓患者伴微量清蛋白尿或者臨床蛋白尿時(shí)，應(yīng)首選ARBs，而1型糖尿病合并高血壓患者在伴微量清蛋白尿或者臨床蛋白尿時(shí)首選ACEI。如果ACEI不能耐受，則應(yīng)選擇ARBs；反之亦然。

大部分鈣離子拮抗劑以常規(guī)劑量使用時(shí)，對(duì)糖代謝沒有不良影響，并且可降低血總膽固醇、三酰甘油，增加高密度脂蛋白，改善腎臟血流量，具有保護(hù)心肌與抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。故高血壓合并糖尿病患者也可選用此類藥物。但其副作用可加重低腎素、低醛固酮血癥和高血鉀，偶可引起水鈉潴留及性功能障礙。

利尿劑在降壓的同時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血糖的情況，尤其是2型糖尿病患者，可引發(fā)低血鉀，從而導(dǎo)致患者體內(nèi)胰島素的分泌量大大減少、敏感性降低，對(duì)血糖血脂的代謝帶來不利影響，不建議長(zhǎng)期大劑量單獨(dú)使用，因此在臨床上利尿劑并不是高血壓合并糖尿病患者的一線降壓藥物。

β受體阻滯劑對(duì)糖尿病患者有不良的代謝影響，特別是非選擇性β受體阻滯劑可使組織產(chǎn)生胰島素抵抗。當(dāng)糖尿病患者用藥過量產(chǎn)生低血糖時(shí)，會(huì)掩蓋低血糖癥狀，并延遲其恢復(fù)時(shí)間。長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑可升高血脂水平。故該藥在糖尿病高血壓患者中的應(yīng)用一直非常受限，但綜合考慮其利弊，對(duì)于心率較快、伴有冠心病或心絞痛(特別是心肌梗死后)的糖尿病合并高血壓患者，仍鼓勵(lì)應(yīng)用β受體阻滯劑，只是應(yīng)選擇高選擇性的β受體阻滯劑，因其對(duì)血脂的影響很小或沒有，并且不延遲胰島素誘導(dǎo)低血糖癥狀的恢復(fù)，還可以提高心肌梗死患者的生存率。

α受體阻滯劑(哌唑嗪)對(duì)糖耐量不但無不良影響，還能增強(qiáng)胰島素對(duì)葡萄糖的反應(yīng)，具有輕度降血糖作用。α受體阻滯劑不影響腦、腎血流，可明顯降低血總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白，減少發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性，是治療高血壓合并糖尿病的理想藥物。但該藥可引起體位性低血壓，倘若睡前小劑量服用，可明顯減少這種不良反應(yīng)。

在高血壓合并糖尿病患者降糖過程中往往需要聯(lián)合用藥，以獲得滿意的降壓效果。腎素系統(tǒng)抑制劑與CCB聯(lián)合使用可充分發(fā)揮兩種不同血管活性劑的降壓作用，又能彌補(bǔ)它們自身存在的不足，可以產(chǎn)生非常重要的的協(xié)同作用，可作為首選聯(lián)合治療方案。貝那普利與左旋氨氯地平合用在治療糖尿病腎病合并高血壓方面療效明顯，可較好的預(yù)防腎功能不全[5]。腎素系統(tǒng)抑制劑與小劑量利尿劑聯(lián)用可大大增加降壓作用，目前臨床應(yīng)用的海捷亞即為氯沙坦鉀與氫氯噻嗪的復(fù)方制劑。如ACEI/ARB與CCB合用療效仍不理想可加用小劑量利尿劑，以氫氯噻嗪或吲噠帕胺為佳。

對(duì)于高血壓合并糖尿病患者出現(xiàn)血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)很高，所以絕不能忽視降壓達(dá)標(biāo)的過程，應(yīng)注意在一段時(shí)間內(nèi)將患者血壓逐步控制在達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)(≤130/80 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa)或理想血壓。另外，高血壓合并糖尿病患者多是收縮壓升高為主，在降壓治療時(shí)要注意不能將舒張壓降得過低，特別是不低于60 mmHg，以減少舒張壓過低帶來的不良反應(yīng)，甚至傷害。

[1]陳開發(fā)，秦麗華.高血壓合并糖尿病治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2013，15(3)：192.

[2]祝愛俠，楊川.合并高血壓的糖尿病患者降壓藥物治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(9)：445-446.

[3]王繼光，李燕.高血壓合并糖尿病患者的降壓治療[J].內(nèi)科理論與實(shí)踐，2008，3(5)：311-315.

[4]廖善優(yōu)，宗夏曦.坎地沙坦聯(lián)合辛伐他汀治療高血壓合并糖尿病腎病50例[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3(21)：94-95.

[5]葉子思，黃正有，戴德棟.左旋氨氯地平與貝那普利聯(lián)用治療2型糖尿病腎病合并高血壓患者的效果[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(13)：203-204.