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成人肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折內(nèi)固定治療進(jìn)展

2014-01-21 22:26禹寶慶周成歡胡健吳佳俊
中華肩肘外科電子雜志 2014年1期
關(guān)鍵詞:鷹嘴拱門肱骨

禹寶慶 周成歡 胡健 吳佳俊

·述評·

成人肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折內(nèi)固定治療進(jìn)展

禹寶慶 周成歡 胡健 吳佳俊

成人肱骨遠(yuǎn)端骨折包括肱骨髁上、髁間和單純累及內(nèi)外髁的骨折,由于肱骨遠(yuǎn)端特異的解剖形態(tài),部分肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處理起來相對棘手,臨床上爭議較多。筆者著重對手術(shù)入路、固定策略進(jìn)行述評。

一、流行病學(xué)

肱骨遠(yuǎn)端骨折成人患者相對較少,占所有骨折的2% ,肱骨骨折的1/3[1]。Robinson 等[2]報道肱骨遠(yuǎn)端骨折在成人中每年發(fā)病率約為5.7/10萬。男性發(fā)病率高峰在12~19歲,往往是高能量損傷,開放性骨折比例高,常合并其他損傷。而女性發(fā)病率高峰在80歲以上,常為低能量損傷,與骨質(zhì)疏松相關(guān)。隨著人口老齡化進(jìn)展,后者發(fā)生率逐年遞增。

二、肱骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)

肱骨遠(yuǎn)端鷹嘴窩的骨質(zhì)最為薄弱,約占遠(yuǎn)端體積的40%,使得肱骨遠(yuǎn)端的結(jié)構(gòu)類似于一個三角形框架,由內(nèi)外兩個側(cè)柱連接、支撐遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,內(nèi)外側(cè)柱構(gòu)成三角的兩邊,任何一邊的斷裂都會導(dǎo)致肱骨遠(yuǎn)端力學(xué)穩(wěn)定性的改變。因此術(shù)中要使肱骨遠(yuǎn)端形成一個穩(wěn)定的框架結(jié)構(gòu),需同時對內(nèi)外側(cè)柱進(jìn)行固定[3]。根據(jù)這個理論,采用雙鋼板技術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端骨折已得到越來越多臨床醫(yī)師的認(rèn)可。其治療原則主要包括對關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和雙鋼板對雙柱的牢固固定[4]。

三、手術(shù)入路

肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜而多數(shù)肱骨遠(yuǎn)端骨折的情況復(fù)雜,所以骨折端很難得到良好的視野暴露。目前主流入路主要為肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路,介紹如下。

1.尺骨鷹嘴截骨入路:入路要點(diǎn)在于剝離肱三頭肌腱打開關(guān)節(jié)囊,靠近尺骨冠狀突行V形截骨,完成暴露及肱骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位和內(nèi)固定后再用兩枚平行空心釘或克氏針和張力帶固定尺骨鷹嘴。截骨后能最大限度地暴露整個肱骨遠(yuǎn)端,對于所有肱骨遠(yuǎn)端骨折都適用,特別是C型的粉碎性骨折。但缺點(diǎn)則是截骨后所帶來的并發(fā)癥,如骨不連、畸形愈合、內(nèi)植入物再次取出、皮膚激惹等[5]。

2.肱三頭肌劈開入路:此入路最早由Mckee等[6]提出,取肱三頭肌正中切口,切開肱三頭肌及遠(yuǎn)端肌腱,骨膜下剝離暴露鷹嘴及肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)。遠(yuǎn)端暴露需銳性剝離肱三頭肌止點(diǎn),近端暴露注意避免損傷橈神經(jīng)。完成肱骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位和內(nèi)固定后再修復(fù)肱三頭肌。此入路暴露范圍不如尺骨鷹嘴截骨入路,但避免了截骨帶來的并發(fā)癥,其缺點(diǎn)主要是肱三頭肌損傷和修復(fù)帶來的后遺癥。

3.肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路:為了避免損傷肱三頭肌在尺骨鷹嘴上的止點(diǎn),得到早期的功能康復(fù)鍛煉。Patterson等[7]提出通過切開肱三頭肌內(nèi)外側(cè)間隙來暴露肱骨遠(yuǎn)端,但因暴露有限,僅適用于A型骨折或C1、C2型骨折。如需進(jìn)一步暴露骨折端,可轉(zhuǎn)化為尺骨鷹嘴截骨入路。

4.肱三頭肌翻轉(zhuǎn)入路(Bryan-Morrey approach):此入路是將整個肱三頭肌從內(nèi)向外像袖口一樣翻轉(zhuǎn),并保持伸肘裝置的連續(xù)性。目前較少用于治療肱骨遠(yuǎn)端骨折,主要用于全肘關(guān)節(jié)置換[8]。

5.肱三頭肌肘肌翻轉(zhuǎn)入路(TRAP):此入路通過將肱三頭肌和肘肌做了一個連續(xù)皮瓣,并將整個皮瓣分離后反向牽引暴露肱骨遠(yuǎn)端,術(shù)末需仔細(xì)修復(fù)或重建皮瓣。其優(yōu)點(diǎn)是很好地暴露整個肱骨遠(yuǎn)端,缺點(diǎn)是肱三頭肌完全剝離,術(shù)后有肱三頭肌撕脫風(fēng)險[9]。

Wilkinson通過尸體試驗(yàn)分析了常見幾種入路顯露關(guān)節(jié)面的百分比,尺骨鷹嘴截骨入路為57%,肱三頭肌舌形瓣切開入路為45%,縱劈肱三頭肌入路為35%[10]。無論哪種入路,首先必須分離尺神經(jīng),并加以保護(hù)。是否行尺神經(jīng)前移也是備受爭議的話題。已報道的肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者術(shù)前尺神經(jīng)癥狀的患病率為24.8%[11]。

四、內(nèi)固定選擇

簡單的A1型骨折或者B型骨折可以考慮使用1塊鋼板或者螺釘固定。但對于A2、A3和C型骨折即雙柱骨折或完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折建議使用雙鋼板固定[12]。

最早的雙鋼板固定技術(shù)由國際內(nèi)固定研究學(xué)會(AO/ASIF)提出,他們的主張是采用兩塊鋼板同時固定肱骨遠(yuǎn)端的內(nèi)外側(cè)柱,尺側(cè)的鋼板放在內(nèi)側(cè)柱的內(nèi)側(cè),橈側(cè)鋼板置于外側(cè)柱的背側(cè),兩塊鋼板彼此垂直成90°夾角,理由是在肱骨外側(cè)柱后面沒有關(guān)節(jié)面,解剖形態(tài)上適合放置鋼板,更重要的是認(rèn)為雙垂直鋼板的固定強(qiáng)度最大,相比螺釘固定和Y型鋼板能取得更好的機(jī)械性能。然而一些學(xué)者發(fā)現(xiàn),臨床上用雙垂直鋼板固定技術(shù)治療粉碎性、伴有骨缺損等肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折的效果往往欠佳[13-14],主要原因是固定的遠(yuǎn)端骨折塊穩(wěn)定性不足,尤其對于低位的橫行骨折,常導(dǎo)致髁上平面的固定失敗,甚至引發(fā)骨不連。術(shù)中鋼板的塑形也比較耗時,并且為了防止骨不連和內(nèi)固定松動,術(shù)后需要較長時間的制動。

美國 Mayo 醫(yī)學(xué)中心的O'driscoll[15]從穩(wěn)定固定的原理出發(fā),提出了平行雙鋼板固定治療肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折的技術(shù)。這種技術(shù)源自對一種自然現(xiàn)象即拱門式結(jié)構(gòu)的細(xì)致觀察。盡管拱門的中間大部分區(qū)域是騰空的,但是拱門兩邊平行的立柱卻牢牢地支撐著拱門頂部的基石,維持整個結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。在建筑和工程領(lǐng)域,拱門式結(jié)構(gòu)也被認(rèn)為是極其穩(wěn)定的。從生物力學(xué)角度審視肱骨遠(yuǎn)端的結(jié)構(gòu),發(fā)現(xiàn)鷹嘴窩是最薄弱的,肱骨遠(yuǎn)端也像是一個拱門,完全依靠內(nèi)外兩個側(cè)柱支撐。他認(rèn)為肱骨遠(yuǎn)端骨折后只要將關(guān)節(jié)端骨折解剖復(fù)位,重建拱門,兩側(cè)用彼此平行的兩塊鋼板固定,就能建立堅強(qiáng)牢固的立柱,使肱骨遠(yuǎn)端骨塊與兩側(cè)立柱連成一體,形成一種類似“拱門”的穩(wěn)定結(jié)構(gòu),以抵抗早期功能康復(fù)鍛煉所產(chǎn)生的各種應(yīng)力。由此提出實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定固定的兩大原則:(1)加大對遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨塊的固定;(2)遠(yuǎn)端骨片的每一個固定都要有助于髁上的穩(wěn)定。據(jù)此原理,他認(rèn)為對肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折必須用彼此平行的雙鋼板進(jìn)行固定,并提出操作要領(lǐng):(1)所有螺釘應(yīng)穿過鋼板;(2)每枚螺釘都應(yīng)把持到一個已固定在對側(cè)鋼板上的骨折塊上;(3)遠(yuǎn)端應(yīng)盡可能多地放置螺釘;(4)每枚螺釘應(yīng)具有足夠的長度;(5)每枚螺釘應(yīng)盡可能多地固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊;(6)遠(yuǎn)端骨折處螺釘交錯固定,形成穩(wěn)定的“拱門”結(jié)構(gòu);(7)鋼板應(yīng)在雙柱的干骺端水平實(shí)現(xiàn)加壓;(8)使用的鋼板應(yīng)足夠堅硬以防止鋼板被折斷或彎曲。內(nèi)固定最后形成一個由內(nèi)外側(cè)平行鋼板堅強(qiáng)支撐,遠(yuǎn)端螺釘交叉固定形成頂部基石的拱門式結(jié)構(gòu)。由于肱骨遠(yuǎn)端空間有限,術(shù)中需精確選擇螺釘?shù)墓潭ǚ较颍褂勉Q夾式的鉆孔導(dǎo)向器可以幫助術(shù)中靈活掌握螺釘?shù)闹萌敕较虿⑦M(jìn)行鉆孔,使用的螺釘鎖定方向應(yīng)有較大可調(diào)范圍,減少螺釘之間的相互阻擋,這樣可以使得內(nèi)固定方式更為靈活和實(shí)用。

許多生物力學(xué)研究比較了肱骨遠(yuǎn)端骨折中使用垂直和平行鋼板技術(shù)的機(jī)械性能,雖然Schwartz等[16]研究認(rèn)為兩種方式在固定后的穩(wěn)定性及安全性上沒有顯著差別,但也有學(xué)者認(rèn)為在應(yīng)對軸向應(yīng)力和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力上平行鋼板的優(yōu)勢更為明顯[17-18]。從幾何學(xué)角度上看平行鋼板技術(shù)也可以將應(yīng)力分散到較大的區(qū)域以減少骨與鋼板間的壓力,雖然當(dāng)鋼板貼服較好時,兩者固定強(qiáng)度沒有顯著差別,但是如果鋼板固定時存在縫隙,則平行鋼板的固定強(qiáng)度更好[19]。

O'driscoll[15]的研究發(fā)現(xiàn),由于日?;顒又械闹獠恐貜?fù)的內(nèi)翻應(yīng)力使得固定在外側(cè)柱后表面的內(nèi)固定物更容易發(fā)生松動,后外側(cè)放置鋼板時往往只有1~2枚螺釘固定外側(cè)柱的遠(yuǎn)端,且螺釘長度較短,這使得遠(yuǎn)端達(dá)不到牢固的固定強(qiáng)度,因此垂直鋼板技術(shù)中后外側(cè)鋼板松動往往都是從遠(yuǎn)端開始。Korner等[20]采用雙鋼板技術(shù)治療的7例內(nèi)植物松動的病例中,有6例都是發(fā)生了外側(cè)柱螺釘?shù)乃蓜?。Sanders等[21]也強(qiáng)調(diào)由于外側(cè)柱體積大于內(nèi)側(cè)柱,因此外側(cè)鋼板對于穩(wěn)定性的作用更大。

后外側(cè)鋼板與外側(cè)柱遠(yuǎn)端骨折塊之間的不穩(wěn)定同時也會影響到內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性,這也是導(dǎo)致骨不連的重要原因,因此骨不連多發(fā)生在髁上水平的骨折[22]。由此得出,雙鋼板技術(shù)中的骨不連的發(fā)生率主要取決于外側(cè)柱鋼板的放置。平行放置鋼板可以在干骺端從外側(cè)柱向內(nèi)側(cè)柱使用長螺釘,以便增加螺釘對骨折塊的把持力,這樣可以為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折提供更理想的固定強(qiáng)度,甚至對于粉碎性骨折也能達(dá)到滿意的固定。交錯排列的螺釘可以為肱骨遠(yuǎn)端骨折提供良好的穩(wěn)定性,但在取出內(nèi)固定時螺釘容易發(fā)生斷裂,如果不取出斷釘會使得那些后期需行肘關(guān)節(jié)置換的患者面臨麻煩。Lee等[23]的研究未發(fā)現(xiàn)兩種內(nèi)固定方式的臨床療效差異,但指出雙鋼板垂直放置對于冠狀面骨折更加適用,垂直放置增加前后骨折塊的穩(wěn)定性。而平行鋼板放置更適用于肱骨遠(yuǎn)端低位骨折即鷹嘴窩以下的骨折,平行鋼板對于鷹嘴窩以下骨折塊能打入更多的螺釘而得到更好的穩(wěn)定性。

五、術(shù)后并發(fā)癥

隨著對肱骨遠(yuǎn)端骨折認(rèn)識的不斷深入,內(nèi)固定技術(shù)有了較大的發(fā)展,然而無論采取何種內(nèi)固定方式,如何減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥仍然是困擾臨床醫(yī)生的一個難題。肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的術(shù)后并發(fā)癥據(jù)報道可高達(dá)48%[24],主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)纖維化及異位骨化所導(dǎo)致的尺神經(jīng)麻痹。即使在術(shù)中發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)活動時尺神經(jīng)撞擊內(nèi)側(cè)鋼板而采取了尺神經(jīng)前置,術(shù)后發(fā)生尺神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥的幾率仍然較高,雖然大多數(shù)患者尺神經(jīng)麻痹并不是永久性的。對于術(shù)前既有尺神經(jīng)癥狀的患者,大多研究建議行常規(guī)尺神經(jīng)前置。但術(shù)前無尺神經(jīng)癥狀的患者是否行尺神經(jīng)前置暫無定論。術(shù)后異位骨化的發(fā)生率為4%~49%,導(dǎo)致的原因可能與傷后圍手術(shù)期時間偏長有關(guān)[25],但對大多數(shù)患者的術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能沒有嚴(yán)重影響,并且給予口服吲哚美辛腸溶片(消炎痛)及預(yù)防性照射可以減小異位骨化的發(fā)生率。

總而言之,成人肱骨遠(yuǎn)端骨折較為復(fù)雜,其手術(shù)方法也隨著內(nèi)固定材料的更新而有不同的變化。目前肱骨遠(yuǎn)端雙柱骨折采用雙鋼板固定已經(jīng)成為了一個金標(biāo)準(zhǔn),對于肱骨遠(yuǎn)端低位骨折,雙鋼板平行放置較垂直放置相比,因其具有更好的生物力學(xué)優(yōu)勢及臨床隨訪結(jié)果,越來越得到許多醫(yī)生的青睞。常規(guī)尺神經(jīng)前置對于術(shù)前有尺神經(jīng)癥狀患者是十分必要的處理,但對于術(shù)前無尺神經(jīng)癥狀的患者是否行尺神經(jīng)前置還需進(jìn)一步的研究結(jié)果證實(shí)。

[1] Charissoux JL,Vergnenegre G,Pelissier M,et al.Epidemiology of distal humerus fractures in the elderly[J].Orthop Traumatol Surg Res,2013,99(7):765-769.

[2] Robinson CM,Hill RM,Jacobs N,et al.Adult distal humeral metaphyseal fractures:epidemiology and results of treatment[J].J Orthop Trauma,2003,17(1):38-47.

[3] Aslam N,Willett K.Functional outcome following internal fixation of intraarticular fractures of the distal humerus(AO type C)[J].Acta Orthop Belg,2004,70(2):118-122.

[4] Soon JL,Chan BK,Low CO.Surgical fixation of intra-articular fractures of the distal humerus in adults[J].Injury,2004,35(1):44-54.

[5] Pollock JW,Athwal GS,Steinmann SP.Surgical exposures for distal humerus fractures:a review[J].Clin Anat,2008,21(8):757-768.

[6] Mckee MD,Wilson TL,Winston L,et al.Functional outcome following surgical treatment of intra-articular distal humeral fractures through a posterior approach[J].J Bone Joint Surg Am,2000,82-A(12):1701-1707.

[7] Patterson SD,Bain GI,Mehta JA.Surgical approaches to the elbow[J].Clin Orthop Relat Res,2000,(370):19-33.

[8] Poon PC,F(xiàn)oliaki S,Young SW,et al.Triceps split and snip approach to the elbow:surgical technique and biomechanical evaluation[J].ANZ J Surg,2013,83(10):774-778.

[9] Pankaj A,Mallinath G,Malhotra R,et al.Surgical management of intercondylar fractures of the humerus using triceps reflecting anconeus pedicle(TRAP)approach[J].Indian J Orthop,2007,41(3):219-223.

[10] Wilkinson JM,Stanley D.Posterior surgical approaches to the elbow:a comparative anatomic study[J].J Shoulder Elbow Surg,2001,10(4):380-382.

[11] Coles CP,Barei DP,Nork SE,et al.The olecranon osteotomy:a six-year experience in the treatment of intraarticular fractures of the distal humerus[J].J Orthop Trauma,2006,20(3):164-171.

[12] Ruedi TP.AO內(nèi)固定原則.二版[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,2010:455-467.

[13] Sanchez-Sotelo J,Torchia ME,O'driscoll SW.Complex distal humeral fractures:internal fixation with a principle-based parallel-plate technique[J].J Bone Joint Surg Am,2007,89(5):961-969.

[14] Tejwani NC,Murthy A,Park J,et al.Fixation of extraarticular distal humerus fractures using one locking plate versus two Reconstruction plates:a laboratory study[J].J Trauma,2009,66(3):795-799.

[15] O'driscoll SW.Optimizing stability in distal humeral fracture fixation[J].J Shoulder Elbow Surg,2005,14(1):186-194.

[16] Schwartz A,Oka R,Odell T,et al.Biomechanical comparison of two different periarticular plating systems for stabilization of complex distal humerus fractures[J].Clin Biomech(Bristol,Avon),2006,21(9):950-955.

[17] Arnander MW,Reeves A,Macleod IA,et al.A biomechanical comparison of plate configuration in distal humerus fractures[J].J Orthop Trauma,2008,22(5):332-336.

[18] Stoffel K,Cunneen S,Morgan R,et al.Comparative stability of perpendicular versus parallel double-locking plating systems in osteoporotic comminuted distal humerus fractures[J].J Orthop Res,2008,26(6):778-784.

[19] Schemitsch EH,Tencer AF,Henley MB.Biomechanical evaluation of methods of internal fixation of the distal humerus[J].J Orthop Trauma,1994,8(6):468-475.

[20] Korner J,Lill H,Müller LP,et al.Distal humerus fractures in elderly patients:results after open reduction and internal fixation[J].Osteoporos Int,2005,16(Suppl 2):S73-S79.

[21] Sanders RA,Raney EM,Pipkin S.Operative treatment of bicondylar intraarticular fractures of the distal humerus[J].Orthopedics,1992,15(2):159-163.

[22] McCarty LP,Ring D,Jupiter JB.Management of distal humerus fractures[J].Am J Orthop(Belle Mead NJ),2005,34(3):430-438.

[23] Lee SK,Kim KJ,Park KH,et al.A comparison between orthogonal and parallel plating methods for distal humerus fractures:aprospective randomized trial[OL].Eur J OrthopSurg Traumatol,[2013-06-23].http://link.springer.com/article/10.1007/s00590-013-1286-y#page-2.

[24] Gofton WT,Macdermid JC,Patterson SD,et al.Functional outcome of AO type C distal humeral fractures[J].J Hand Surg Am,2003,28(2):294-308.

[25] Huang TL,Chiu FY,Chuang TY,et al.The results of open reduction and internal fixation in elderly patients with severe fractures of the distal humerus:a critical analysis of the results[J].J Trauma,2005,58(1):62-69.

2014-01-14)

(本文編輯:胡桂英)

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2014.01.001

201399 上海,復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院骨科

禹寶慶,Email:doctorybq@163.com

禹寶慶,周成歡,胡健,等.成人肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折內(nèi)固定治療進(jìn)展[J/CD].中華肩肘外科電子雜志,2014,2(1):1-4.

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