范華強(qiáng) 黃長明

關(guān)節(jié)鏡下Remplissage技術(shù)治療Hill－Sachs損傷的研究進(jìn)展

范華強(qiáng) 黃長明

1890年Broca首先報(bào)道了肩關(guān)節(jié)前脫位后，肱骨頭后上側(cè)因撞擊關(guān)節(jié)盂前緣，發(fā)生壓縮性骨折，形成骨缺損。而后，1940年Hill和Sachs對這種損傷進(jìn)行了進(jìn)一步的闡述，并在肩關(guān)節(jié)的前后位X線片上發(fā)現(xiàn)了該損傷的存在。因此，該損傷被命名為“Hill－Sachs損傷”。此后，Hill－Sachs損傷逐漸被人們所重視。多項(xiàng)研究顯示，Hill－Sachs損傷的發(fā)生率高，特別是對于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者，其發(fā)生率高達(dá)90%～100%［1－3］。Hill－Sachs損傷是造成的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的危險(xiǎn)因素之一，因此如忽略Hill－Sachs損傷，而僅依靠單純地修復(fù)關(guān)節(jié)盂唇的前緣來恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，術(shù)后的復(fù)發(fā)率高［4］。Palmer等［5］認(rèn)為當(dāng)肩關(guān)節(jié)外旋、外展時(shí)重度的Hill－Sachs損傷會(huì)與關(guān)節(jié)盂前緣發(fā)生嚙合而產(chǎn)生杠桿作用，致使肩關(guān)節(jié)再脫位，這是肩關(guān)節(jié)前脫位行單純Bankart修復(fù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高的原因之一。Burkhart等［6］將此現(xiàn)象進(jìn)一步描述，提出了“嚙合性 Hill－Sachs損傷（emgaging Hill－Sachs lesion）”的概念，通過研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)盂前緣骨缺損合并有嚙合性 Hill－Sachs損傷的患者，如不行 Hill－Sachs損傷的修復(fù)，其術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)100%。因此，他們建議對于嚙合性Hill－Sachs損傷需行手術(shù)治療。

目前治療肱骨頭Hill－Sachs損傷手術(shù)方法主要分為三類：（1）緊縮前方關(guān)節(jié)囊，限制盂肱關(guān)節(jié)外旋，此方法效果有限，現(xiàn)僅作為切開手術(shù)的輔助性手段［6］；（2）填充骨缺損，增加盂肱關(guān)節(jié)接觸面，包括對關(guān)節(jié)盂前緣的Laterjet手術(shù)，及對肱骨頭后上骨缺損的骨移植或表面人工關(guān)節(jié)的置換，此類手術(shù)需切開進(jìn)行，創(chuàng)傷大，適用于較大的骨缺損。目前的新進(jìn)展，有部分學(xué)者經(jīng)肱骨骨隧道用球囊擴(kuò)張器復(fù)位塌陷的Hill－Sachs損傷，并行骨水泥填充支撐，效果滿意［7－8］，但此方法僅適用于急性損傷，臨床隨訪例數(shù)少，時(shí)間短，是否會(huì)產(chǎn)生“雞蛋殼”效應(yīng)，遠(yuǎn)期效果有待觀察；（3）防止肱骨 Hill－Sachs損傷在關(guān)節(jié)盂地嚙合，行肱骨頭旋轉(zhuǎn)截骨，此方法創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多［9］，現(xiàn)已少用。1972年Connolly等首次將岡下肌、后側(cè)關(guān)節(jié)囊移位填充于Hill－Sachs損傷缺損處，通過限制松弛關(guān)節(jié)的前移，有效的預(yù)防Hill－Sachs損傷在關(guān)節(jié)盂地嚙合，臨床效果滿意。Purchase等［10］將該方法在關(guān)節(jié)鏡下操作，并將此命名為“Remplissage手術(shù)”，他們報(bào)道的24例中僅2例術(shù)后復(fù)發(fā)，達(dá)到了切開手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。雖然由于Remplissage技術(shù)為非解剖方式修復(fù) Hill－Sachs損傷，術(shù)后對關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度的影響，一直被部分學(xué)者所擔(dān)心［11－13］，但其可在關(guān)節(jié)鏡下與關(guān)節(jié)盂前緣Bankart修復(fù)同時(shí)進(jìn)行，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，臨床效果好，為近年多數(shù)學(xué)者所推崇［10，12］。

一、Remplissage技術(shù)的適應(yīng)證

合并Hill－Sachs損傷的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者如單純行Bankart修復(fù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率高［6，14］，但并非所有的 Hill－Sachs損傷都需要手術(shù)治療。何種損傷程度需手術(shù)治療，目前仍存有爭議，原因之一就是評定損傷程度及如何判定Hill－Sachs損傷的方向、角度，仍然缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

1．Hill－Sachs損傷的評定：目前主要依靠影像學(xué)測量及鏡下觀察來評定Hill－Sachs損傷骨質(zhì)缺損的大小，有以下幾種評定方式：（1）以缺損的深度及寬度評定，Rowe等［15］將＜2cm（寬）×0．3cm（深）的缺損定義為輕度損傷，＞4cm（寬）×1cm（深）的缺損為重度損傷，介于兩者之間的為中度損傷，該方法在影像學(xué)評定的基礎(chǔ)上，可在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)一步證實(shí)測量；（2）以P／R指數(shù)評定，既通過缺損深度（P）與肱骨頭半徑（R）比值來界定缺損程度，但此分類方法對于P／R值大小與肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的關(guān)系，尚有爭論［16－18］；（3）以缺損弧度的百分比值評定，這是目前較常用的方法，一般認(rèn)為損傷弧度＜20%的Hill－Sachs損傷關(guān)節(jié)相對穩(wěn)定，無需手術(shù)治療，而對于缺損＞40%的Hill－Sachs損傷關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯受影響，需手術(shù)治療，而對于處于20%～40%的缺損，是否需手術(shù)治療，目前仍存在爭議［19－20］。這就需要綜合評定合并的關(guān)節(jié)前緣缺損程度，以及Hill－Sachs損傷的深度、位置、方向等因素來評定。

2．Remplissage手術(shù)適應(yīng)證：Koo等［21］以 Hill－Sachs損傷的深度來劃分，將以下2種情況選擇為Remplissage手術(shù)的適應(yīng)證：（1）中到重度 Hill－Sachs損傷（深度＞3mm），且盂唇前緣骨質(zhì)缺損＞25%；（2）當(dāng)盂唇前緣缺損在25%左右時(shí)，輕到中度Hill－Sachs損傷也適合行Remplissage修復(fù)術(shù)。Sekiya等［22］認(rèn)為如盂唇前緣無骨質(zhì)缺損，＜25%的 Hill－Sachs損傷無需手術(shù)治療?，F(xiàn)多數(shù)學(xué)者贊同Hill－Sachs損傷≥25%，且盂唇前緣骨質(zhì)缺損＜20%～25%需行Remplissage手術(shù)填充Hill－Sachs損傷的骨質(zhì)缺損部分，如盂唇前緣骨質(zhì)缺損＞25%需切開行Latarjet等骨質(zhì)移植手術(shù)［19，23］，以擴(kuò)大盂肱關(guān)節(jié)的接觸面積。Boileau等［12］對Laterjet術(shù)后復(fù)發(fā)的患者施行了Remplissage補(bǔ)救手術(shù)，效果滿意。他們認(rèn)為，對于肩關(guān)節(jié)前脫位各種術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)，Hill－Sachs損傷是促其復(fù)發(fā)的原因之一，Remplissage手術(shù)可作為一種有效的補(bǔ)救措施。

Hill－Sachs損傷與關(guān)節(jié)盂前緣的嚙合，產(chǎn)生杠桿作用，是造成肩關(guān)節(jié)反復(fù)前向脫位的主要原因之一［5］。因此 Hill－Sachs損傷的位置與方向是否會(huì)造成嚙合現(xiàn)象，也應(yīng)是Remplissage手術(shù)適應(yīng)證考慮的因素之一。Burkhart等［6］將Hill－Sachs損傷分為嚙合性（engaging）及非嚙合性 （nonengaging）兩種，如在關(guān)節(jié)鏡下觀察，滿足在關(guān)節(jié)外展90°，外旋70～110°時(shí)Hill－Sachs損傷與關(guān)節(jié)盂前緣發(fā)生嚙合，既定義為嚙合性，需行手術(shù)治療。Yamamoto等［24］提出了盂軌跡（gleniod track）的概念，盂軌跡的面積占關(guān)節(jié)盂面積的84%，如Hill－Sachs損傷的內(nèi)側(cè)緣延伸超過盂軌跡內(nèi)側(cè)緣時(shí)，則有嚙合性及脫位的危險(xiǎn)性，因此Hill－Sachs損傷的寬度及關(guān)節(jié)盂前緣骨質(zhì)缺損的大小對這種評定方法的結(jié)果影響較大，但該方法如何評定離臨床實(shí)際操作尚有一定的差距，因此有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，我們認(rèn)為Remplissage手術(shù)的適應(yīng)證：（1）Hill－Sachs損傷＞25%，或關(guān)節(jié)鏡下探查發(fā)現(xiàn)存在嚙合性Hill－Sachs損傷，且關(guān)節(jié)盂前緣骨質(zhì)缺損＜25%，可行Remplissage術(shù)式＋Bankart修復(fù)術(shù)式；（2）對于肩關(guān)節(jié)前脫位各種術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)，且存在 Hill－Sachs損傷的患者，Remplissage手術(shù)可作為一種補(bǔ)救措施。對于關(guān)節(jié)盂前緣骨質(zhì)缺損＞25%的患者，行Latarjet等關(guān)節(jié)盂前緣骨質(zhì)修補(bǔ)術(shù)式后，一期行Remplissage術(shù)式，能否降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率，是否存在過度治療？目前尚無定論。

二、術(shù)中技術(shù)

1．入路：標(biāo)準(zhǔn)的后側(cè)入路，作為關(guān)節(jié)鏡探查的入路應(yīng)首先建立，前側(cè)入路及前上外側(cè)入路的建立可探明前方盂唇損傷情況，Koo等［21］認(rèn)為前上外側(cè)入路除了可提供關(guān)節(jié)盂的全貌，對關(guān)節(jié)盂的損傷能進(jìn)行全面評估，還可通過外旋肩關(guān)節(jié)，清晰的看到Hill－Sachs損傷，可作為Remplissage手術(shù)置入錨釘時(shí)的觀察通道。后外上側(cè)通道作為錨釘置入的通道，在手術(shù)時(shí)也需建立，建立此通道時(shí)可在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，用硬膜外穿刺針來確定錨釘置入位置，以確保縫線穿過岡下肌、后側(cè)關(guān)節(jié)囊的位置在錨釘?shù)母浇苊獯蚪Y(jié)處太靠近內(nèi)側(cè)，進(jìn)一步限制關(guān)節(jié)的外旋活動(dòng)［10］。

2．關(guān)于錨釘?shù)闹踩耄耗壳按蠖鄶?shù)學(xué)者認(rèn)為，錨釘植入位置應(yīng) 選 擇 在 Hill－Sachs 損 傷 的 最 低 點(diǎn)［12－13，24－25］。Elkinson等［26］將植入點(diǎn)的位置放在 Hill－Sachs損傷的內(nèi)側(cè)緣，這樣可以最大限度的覆蓋損傷面積，然而這可能進(jìn)一步限制關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，尤其是外旋活動(dòng)度；肖鴻鵠等［27］將植入點(diǎn)的位置放在Hill－Sachs損傷的外側(cè)緣，他們認(rèn)為這樣可以降低Remplissage術(shù)術(shù)后對肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響，尤其是外旋活動(dòng)度。錨釘植入點(diǎn)的位置如何選擇，筆者認(rèn)為可以根據(jù)病情的不同，在恢復(fù)關(guān)節(jié)的前向穩(wěn)定性及最大限度的保留患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度這兩方面去尋找平衡，選擇合適的植入點(diǎn)。

植入錨釘究竟植入幾顆為最佳？一項(xiàng)前瞻性研究對11例行Remplissage術(shù)式患者進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，他們發(fā)現(xiàn)錨釘?shù)闹踩雮€(gè)數(shù)對術(shù)后的功能及愈合無明顯影響，植入1枚錨釘就能達(dá)到滿意的臨床效果［28］。而Koo等［21］認(rèn)為單錨釘固定，應(yīng)力過于集中，可能會(huì)造成對岡下肌的過度捆扎而造成損傷，因此他們建議采用雙滑輪褥式縫合技術(shù)：植入雙錨釘，以錨釘作為滑輪，交叉褥式打結(jié)，這樣可以降低對岡下肌等軟組織的切割作用，增大接觸面積，有利于術(shù)后的愈合?，F(xiàn)在多數(shù)學(xué)者采用雙錨釘固定技術(shù)［11，21］。在施行雙錨釘固定技術(shù)時(shí)，Nourissat等［11］提醒我們，為防止固定軟組織的皺褶、牽拉，置入錨釘?shù)墓强讘?yīng)與縫線穿出孔的位置保持一致。

標(biāo)準(zhǔn)的后側(cè)入路，聯(lián)合前側(cè)及前上外側(cè)入路是關(guān)節(jié)鏡下Remplissage手術(shù)常見的觀察及操作入路，后上外側(cè)入路作為錨釘置入的通道，在術(shù)中也通常被建立。對于錨釘置入，現(xiàn)在的觀點(diǎn)普遍建議置入2枚，這樣可以分散壓力，減輕對軟組織的切割作用。對于如何選擇錨釘?shù)闹萌朦c(diǎn)，目前仍有爭議，但置入于 Hill－Sachs損傷的最低點(diǎn)是比較常用的方法。

三、術(shù)后功能恢復(fù)

Remplissage術(shù)聯(lián)合Bankart修復(fù)術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位較單純性Bankart修復(fù)術(shù)，能顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率［29］，且在術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面兩者無區(qū)別［11］。但術(shù)后是否會(huì)引起關(guān)節(jié)活動(dòng)度的受限，一直是人們關(guān)心的問題。Giles等［13］通過新鮮標(biāo)本的生物力學(xué)分析證實(shí)，Remplissage術(shù)與異體骨移植肱骨頭重建術(shù)和部分表面人工假體置換術(shù)比較，其術(shù)后肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度明顯降低，但其能有效的預(yù)防術(shù)后肱骨頭后外側(cè)與關(guān)節(jié)盂前緣的嚙合。

1．活動(dòng)度：Remplissage術(shù)是通過將岡下肌及后側(cè)關(guān)節(jié)囊止點(diǎn)的內(nèi)移，限制松弛的關(guān)節(jié)前移，來預(yù)防嚙合現(xiàn)象［14］。因此術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響一直是人們討論的熱點(diǎn)。通過臨床觀察，Remplissage術(shù)后確實(shí)存在關(guān)節(jié)活動(dòng)度的部分丟失，主要表現(xiàn)為：外旋活動(dòng)度平均丟失1．9°～13°，前舉活動(dòng)度丟失8°～14°，但患者主訴癥狀并無明顯不適［11－12，25，28］。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)也表明，Remplissage術(shù)對關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響較大［13］，他們考慮這可能是岡下肌、后關(guān)節(jié)囊指點(diǎn)的移位，部分限制了關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，但他們認(rèn)為這種效應(yīng)可能是即時(shí)的，通過術(shù)后的功能鍛煉，軟組織拉伸，可以部分恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。Boileau等［12］通過47例病例的2年隨訪發(fā)現(xiàn)，2年后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的減少對工作、運(yùn)動(dòng)無明顯影響，考慮可能是因?yàn)樾g(shù)后隨著肩胸、盂肱關(guān)節(jié)的再平衡，肩關(guān)節(jié)在功能上有一個(gè)適應(yīng)過程。Nourissat等［11］通過臨床對照研究發(fā)現(xiàn)，在排除了Bankart手術(shù)本身對術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響后，Remplissage手術(shù)對術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響不顯著。

綜上所述，Remplissage術(shù)后肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度是否降低，仍有爭議，但目前普遍認(rèn)為，這種減少不會(huì)影響術(shù)后患者對工作和非過肩運(yùn)動(dòng)的要求。甚至通過術(shù)后的功能鍛煉，這種活動(dòng)度的減少會(huì)進(jìn)一步改善。

2．復(fù)發(fā)率：術(shù)后再脫位、半脫位，以及恐怖試驗(yàn)癥陽性被認(rèn)為是術(shù)后復(fù)發(fā)的指針，各文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)后復(fù)發(fā)率為0%～15%，平均6．1%（12／198）［10－12，25，28－31］。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一是造成這種差異的原因：以Hill－Sachs損傷＞25%，關(guān)節(jié)盂前緣無骨質(zhì)缺損為標(biāo)準(zhǔn)入選病例，復(fù)發(fā)率為0%～2%，平均1．7%（1／58）［12，30］；以 Hill－Sachs損傷＞25%，關(guān)節(jié)盂前緣骨質(zhì)缺損＜20%～25%為標(biāo)準(zhǔn)入選病例，復(fù)發(fā)率0%～15%，平均7．9%（11／140）［10－11，25，28－29，31］。

3．術(shù)后評分：肩關(guān)節(jié)術(shù)后評分系統(tǒng)有多種，我們通過文獻(xiàn)回顧，發(fā)現(xiàn)在入選的7篇文獻(xiàn)中 WOSI（3／7）、Row（3／7）、Constant（2／7）、ASES（2／7）等評分系統(tǒng)較為常用。所有的術(shù)后評分均較術(shù)前有明顯提高，WOSI值術(shù)后72．7～74．7，Row 值 術(shù)后82．8～89．8，ASES值術(shù) 后92．5～96．0［11，25，28－32］。

4．愈合評估：如何評定術(shù)后岡下肌腱、后關(guān)節(jié)囊重新附著后的愈合率，現(xiàn)仍是個(gè)難點(diǎn)。CT、MRI等影像學(xué)評價(jià)是目前主要采用的方法。雖然對影像學(xué)評估術(shù)后愈合率的效能存在爭論，但各研究結(jié)果提示，影像學(xué)的評價(jià)結(jié)果，術(shù)后愈合率滿意，達(dá)100%［11－12，25，28，29］。Zhu等［25］認(rèn)為 MRI對軟組織的評定優(yōu)勢明顯，因此他們采用MRI來評定Remplissage術(shù)后的愈合率。Nourissat等［11］認(rèn)為受錨釘植入物等的影響，MRI影像結(jié)果會(huì)受干擾。Boileau等［12］結(jié)合CT影像及醫(yī)學(xué)數(shù)字化成像與通訊技術(shù)（digital imaging and communication in medicine，DICOM）評價(jià)Remplissage術(shù)后肌腱的愈合率，74%的患者（31／42）術(shù)后 Hill－Sachs損傷填充率＞75%，僅4．8%的患者（2／42）填充率＜50%，而唯一的復(fù)發(fā)患者術(shù)后CT表現(xiàn)為填充率仍＞75%，此現(xiàn)象無法解釋。與此類似，Zhu等［25］統(tǒng)計(jì)的結(jié)果中發(fā)生再脫位的病例，其復(fù)查 MRI結(jié)果也表示肌腱已愈合。因此，術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)與術(shù)后臨床表現(xiàn)是否存在相關(guān)性，需進(jìn)一步討論。Park等［28］用高分辨率MRI從脂肪侵潤、肉芽填充等方面分析Remplissage術(shù)后肌腱愈合的情況，他們發(fā)現(xiàn)有＞44%的影像顯示存在岡下肌的部分撕裂或肌腱炎性病變，并且存在脂肪侵潤現(xiàn)象，但均＜25%，而這些肌腱的影像學(xué)表現(xiàn)并未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，但筆者認(rèn)為這可能提供了一種方法，能從影像學(xué)方面跟蹤隨訪病情的演變過程。

5．恢復(fù)既往工作及運(yùn)動(dòng)的幾率：Remplissage術(shù)后患者恢復(fù)工作及運(yùn)動(dòng)的比例令人滿意，達(dá)90%～100%［12，30］，運(yùn)動(dòng)員返回受傷前運(yùn)動(dòng)水平的比例達(dá)68%～80%［12，25，29－30］。

6．并發(fā)癥：Remplissage術(shù)后關(guān)節(jié)后側(cè)疼痛被部分學(xué)者報(bào)道［11－12］，特別是在天氣變化、肩關(guān)節(jié)過勞后疼痛明顯，Nourissat等［11］認(rèn)為這可能是因?yàn)榧‰斓牟糠钟?，或肩關(guān)節(jié)外旋外展時(shí)肌腱的撞擊造成。Giles等［13］的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了這種撞擊發(fā)生的可能性。

Remplissage術(shù)能明顯降低復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位術(shù)后的復(fù)發(fā)率，且術(shù)后評分滿意，恢復(fù)受傷前工作及運(yùn)動(dòng)的幾率大。但術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的減少及術(shù)后因肌腱部分愈合所產(chǎn)生的肩關(guān)節(jié)后側(cè)部分的疼痛，是目前比較常見的并發(fā)癥。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下Remplissage術(shù)結(jié)合Bankhart修復(fù)術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位，如適應(yīng)證選擇合適，能明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，臨床效果滿意，并且此項(xiàng)技術(shù)創(chuàng)傷小，易于被患者所接受。但尚缺乏此項(xiàng)技術(shù)的長期隨訪研究結(jié)果，有關(guān)術(shù)后復(fù)發(fā)率、后側(cè)關(guān)節(jié)疼痛及肌腱的填充愈合率仍有待進(jìn)一步研究。

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2013－11－30）

（本文編輯：李靜）

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范華強(qiáng)，黃長明．關(guān)節(jié)鏡下 Remplissage技術(shù)治療 Hill－Sachs損傷的研究進(jìn)展［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（1）：55－58．