彭慧明 翁習(xí)生翟吉良 林進(jìn) 錢(qián)文偉 金今 趙麗娟

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

初次全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后常規(guī)抗凝患者癥狀性靜脈血栓癥發(fā)生率的調(diào)查研究

彭慧明 翁習(xí)生*翟吉良 林進(jìn) 錢(qián)文偉 金今 趙麗娟

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

背景：常規(guī)藥物抗凝預(yù)防全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)（total knee arthroplaty，TKA）后靜脈血栓癥（venous thromboembolism,VTE）已被眾多指南推薦。盡管癥狀性VTE較無(wú)癥狀性VTE少見(jiàn)，但其臨床意義更大。目前國(guó)人TKA術(shù)后常規(guī)預(yù)防抗凝后癥狀性VTE發(fā)生率的數(shù)據(jù)仍缺乏。

目的：調(diào)查遵照指南推薦預(yù)防措施后初次TKA后癥狀性VTE的發(fā)生率。

方法：2007年1月至2012年5月在北京協(xié)和醫(yī)院接受初次TKA的1160例（1351膝）患者進(jìn)入此前瞻性隊(duì)列研究。男184 例，女 976例；對(duì)術(shù)后有癥狀患者應(yīng)用 Wells評(píng)分進(jìn)行評(píng)判，符合條件者行下肢靜脈超聲檢查。記錄癥狀性靜脈血栓栓塞癥患者的一般資料、手術(shù)資料、放射學(xué)結(jié)果、處理與轉(zhuǎn)歸。

結(jié)果：共 39 例（56 膝）患者出現(xiàn)癥狀性 VTE，發(fā)生率 3.36%。其中癥狀性深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）37 例（3.19%），癥狀性肺栓塞（pulmonary embolism,PE）2 例（0.17%）；近端 DVT 6 例，遠(yuǎn)端 DVT 31 例 ；男 2 例，女 37 例；年齡 54～81 歲，平均 68.4 歲。原發(fā) 病 均為骨關(guān)節(jié) 炎 。 癥狀性 VTE 發(fā)生中位時(shí) 間 為 術(shù)后 7 d（3～14 d）。 預(yù) 后均良好，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。

結(jié)論：本研究報(bào)道初次TKA后常規(guī)抗凝后癥狀性VTE發(fā)生率較國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告略高。對(duì)無(wú)癥狀患者無(wú)需常規(guī)篩查VTE。關(guān)鍵詞：靜脈血栓癥，癥狀性；發(fā)生率；深靜脈血栓形成；肺栓塞；血栓預(yù)防；膝關(guān)節(jié)成形術(shù)

Background:Routine anticoagulation for prophylaxis of venous thromboembolic events(VTE)after total knee arthroplasty (TKA)has been supported by numerous guidelines.Although asymptomatic VTE is more common than symptomatic VTE, data demonstrate that symptomatic VTE is more clinically important,while the incidence of symptomatic VTE is lack after routine anticoagulation in China.

Objective:To investigate the incidence of clinically symptomatic VTE in patients undergoing primary TKA with routine anticoagulation.

Methods:The patients undergoing primary TKA in Peking Union Medical College Hospital from January 2007 to May 2012 were included in this prospective cohort study.Postoperative symptomatic patients were judged with Wells score system.Only the cases that met the criteria were refered for venous ultrasound.General information,operative information,radiological results,treatment and outcome were recorded.

Results:Of the 1160 cases(1351 knees)in our cohort,39 cases(56 knees,2 males,37 females)developed symptomatic VTE,and the incidence of VTE was 3.36%.There were 37 cases(3.19%)with deep vein thrombosis(DVT)and 2 cases (0.17%)with pulmonary embolism(PE).In the patients with DVT,there were 6 cases with proximal DVT and 31 cases with distal DVT.The mean age of the patients with VTE were 68.4 years(range,54-81 years).The primary disease were all osteoarthritis.Symptomatic VTE occurred after a median time of 7 days(range,3-14 days).No patients died during perioperative period.Good prognosis was achieved.

Conclusions:Incidence of symptomatic venous thromboembolic events in our cohort is slightly higher than abroad.Routine screening of asymptomatic patients is not necessary.

靜脈血栓癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。在未予抗凝的情況下，全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)（total knee arthropalsty，TKA）后VTE 發(fā)生率可高達(dá) 46%～86%[1,2]。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性抗凝已成為關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的共識(shí)。2005年起，北京協(xié)和醫(yī)院骨科遵照《中國(guó)骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專(zhuān)家建議》和《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[3]對(duì) TKA 圍手術(shù)期進(jìn)行規(guī)范的 VTE 預(yù)防性 抗凝 治療 。 本 研 究前 瞻性 地 觀 察2007 年 1月 至2012 年 5 月 應(yīng) 用 低 分 子 肝 素（low-molecular-weight heparin，LMWH）預(yù)防 TKA 術(shù)后 VTE 的病例，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性觀察2007年1月至2012年5月于北京協(xié)和醫(yī)院骨科接受TKA患者1187例（1530膝）。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①全膝關(guān)節(jié)表面成形手術(shù)；②患者為成年人（年齡≥18歲）；③病例資料完整；④在膝關(guān)節(jié)成形的圍手術(shù)期進(jìn)行了規(guī)范的VTE預(yù)防性抗凝治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①人工膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)者；②髖膝關(guān)節(jié)同期手術(shù)者；③單髁成形手術(shù)/腫瘤型假體置換手術(shù)者。最終1160例（1503膝）納入本研究。其中單側(cè)TKA 817 例，一期雙側(cè) TKA 343 例。原發(fā)疾病為骨關(guān)節(jié)炎1067例；類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎84例；其他9例。遵照《中國(guó)骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專(zhuān)家建議》和《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[3]行綜合性預(yù)防抗凝治療后仍出現(xiàn)癥狀性VTE者共39例。

1.2 手術(shù)方式

手術(shù)均采用膝前正中切口，內(nèi)側(cè)髕旁入路。股骨側(cè)采用髓內(nèi)定位，脛骨側(cè)采用髓外/髓外定位。術(shù)中均使用氣囊式止血帶；術(shù)前 30 min 預(yù)防性靜脈輸入抗生素。均使用后穩(wěn)定型假體，采用骨水泥固定。所有患者均未行髕骨置換。若放置引流，于膝關(guān)節(jié)腔留置傷口引流管一根，術(shù)后常規(guī)夾閉3～4 h再開(kāi)放。引流均于術(shù)后第 2 天（術(shù)后 24 h 內(nèi)）或引流少于 100 ml時(shí)拔除，后者往往時(shí)間更早。

1.3 癥狀性VTE 的評(píng)估與診斷

對(duì)所有擬行TKA手術(shù)患者術(shù)前由專(zhuān)科護(hù)士行深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。記錄下肢膝上 10 cm 及脛骨脛骨結(jié)節(jié)下 10 cm 周徑。術(shù)前常規(guī)行多普勒超聲檢查及血液D-二聚體檢查除外下肢DVT；對(duì)TKA術(shù)后出現(xiàn)下肢明顯腫脹（下肢周徑大于術(shù)前值 3 cm）、疼痛、Homan 征 陽(yáng) 性 的 患 者 ，應(yīng) 用 Wells 評(píng) 分[4,5]進(jìn) 行 癥 狀 、體征評(píng)判，應(yīng)用多普勒血管超聲排查DVT，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①靜脈管腔不能壓閉；②管腔內(nèi)為低回聲或無(wú)回聲；③血栓段靜脈內(nèi)完全無(wú)血流信號(hào)或僅探及少量血流信號(hào)；④脈沖多普勒顯示無(wú)血流或頻譜不隨呼 吸 變 化[6]。 對(duì) 于 出 現(xiàn) 胸 痛 、胸 悶 者 并 排 除 心 源 性者，根據(jù)內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)，行肺動(dòng)脈CT造影篩查肺栓塞。所有患者均于術(shù)后4周、3個(gè)月行臨床隨訪，評(píng)估有無(wú)出院后VTE的發(fā)生。

1.4 預(yù)防VTE 措施

遵照《中國(guó)骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專(zhuān)家建議》和《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[3]包括基本預(yù)防措施、物理預(yù)防措施和藥物預(yù)防措施。

1.4.1 基本預(yù)防措施：人工膝關(guān)節(jié)置換操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；治療后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；治療過(guò)程中和治療后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水。

1.4.2 物理預(yù)防措施：應(yīng)用足底靜脈泵、彈力襪。

1.4.3 藥 物 預(yù) 防 措 施 ：本 組 病 例 全 部 應(yīng) 用 低 分 子 肝素。具體應(yīng)用方法為低分子肝素鈣（速碧林，葛蘭素史克公司）或依諾肝素鈉（克塞，賽諾菲安萬(wàn)特公司）皮下注射，每日1次，根據(jù)體重質(zhì)量調(diào)節(jié)用量；所有患者 于 TKA 術(shù)后 12～24 h（硬膜 外 腔導(dǎo)管 拔除后 2～4 h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素，或術(shù)后 4～6 h 給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。一般應(yīng)用至術(shù)后10～14 d。

1.5 主要觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)的選擇主要基于以下4點(diǎn)：①文獻(xiàn)報(bào)道中的相關(guān)因素；②臨床工作中的經(jīng)驗(yàn)與心得；③事先假設(shè)可能有關(guān)但尚待求證的一些因素；④各指標(biāo)之間相對(duì)獨(dú)立，或可有一定的相關(guān)性，但不能有直接的因果關(guān)系。在以上4點(diǎn)的基礎(chǔ)上，選擇以下4個(gè)方面指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：①患者因素：性別、年齡、體重、身高、體重質(zhì)量指數(shù)（BMI）、診斷、合并癥[如高血壓、糖尿病、冠心?。–AD）、貧血、慢性阻塞性肺?。–OPD）]、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分；②術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞比容（Hct）、血紅蛋白（Hb）；血小板計(jì)數(shù)（Plt）、凝血酶原時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值比（INR）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT），肝功能（轉(zhuǎn)氨酶），腎功能（肌酐），血脂（總膽固醇，總甘油三酯，低密度脂蛋白）；③術(shù)前用藥史：肝素、華法林、阿司匹林，氯吡格雷、非甾體抗炎藥（NSAIDs）；④手術(shù)因素：主刀醫(yī)師（A、B、C、D）、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、止血帶時(shí)間、術(shù)后引流放置及術(shù)中止血情況。

2 結(jié)果

2.1 納入患者的基本情況

共納入39例（56膝）癥狀性VTE患者，VTE發(fā)生率 3.36%。 其 中 癥 狀 性 DVT 37 例（3.19%），癥 狀 性PE 2 例（0.17%）；近端 DVT 6 例（0.51%），遠(yuǎn)端 DVT 31例（2.67%）。

一般資料：男2例，女37例；年齡54～84歲，平均68.4 歲 ；身 高 145～172 cm，平 均 159.3 cm；體 重 48～90 kg，平 均 68.3 kg；BMI 19.8～34.2 kg/m2，平 均（26.92±6.54）kg/m2。診斷均為原發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。合并癥 ：高 血 壓 21 例 ，糖 尿 病 11 例 ，CAD 3 例 ，COPD 3例，支氣管哮喘1例。ASA評(píng)分2～3分：21例，>3分：18例。術(shù)前用藥：降壓藥物21例，降糖藥物11例，阿司匹林 2 例，NSAIDs 5 例，吸入用激素 1 例。術(shù)前實(shí)驗(yàn) 室 檢 查 ：PT9.7～32.9 s，平 均（13.8 ±2.0）s；INR 0.8～10.7，平 均 1.07 ± 0.6；APTT 20.0～52.2 s，平 均（29.5 ± 4.2）s；血紅蛋白 7.6～18.7 g/L，平均（12.6±1.5）g/L；血細(xì)胞比容 24.5%～42.1%，平均 34.5%±4.1%；血小板計(jì)數(shù) 65000～623000/mm3，平 均 247500±72000/mm3。 空腹 血 糖 4.2～10.9 mmol/L，平 均（5.8 ±1.11）mmol/L；肌酐 38～121 μmol/L，平均（72± 12.8）μmol/L；轉(zhuǎn)氨酶 9～47 U/L，平均（18±6.6）U/L；總膽固醇 2.2～7.4 mmol/L，平 均（5.09 ± 0.71）mmol/L；總 甘 油 三 酯 0.68～6.07mmol/L，平均（1.63±0.71）mmol/L；低密度脂蛋白2.11～5.11 mmol/L，平均（3.32±0.58）mmol/L。

手術(shù)相關(guān)：按主刀劃分，四位主刀醫(yī)生治療患者TKA術(shù)后癥狀性VTE發(fā)生例數(shù)分別為：19例，10例，6例，4例。麻醉方式：全身麻醉32例，連續(xù)硬膜外麻醉 1 例，神經(jīng)阻滯麻醉 6 例。麻醉時(shí)間：89～345 min，平 均（98.6 ± 28）min。 應(yīng) 用 止 血 帶 時(shí) 間 ：49～145 min，平均（79.58±26.6）min。術(shù)后放置引流 12 例，未放置引流27例。21例病例術(shù)中未松止血帶，18例術(shù)中松止血帶止血。一期雙側(cè)TKA17例，單側(cè)TKA22例。

2.2 納入患者的癥狀及干預(yù)措施

37 例癥狀性 DVT 發(fā)生時(shí)間為術(shù)后 3～17 d，平均7 d；其 中 雙 側(cè) 癥 狀 性 DVT 11 例（29.7%），單 側(cè) 26 例（70.3%）。表現(xiàn)為表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛，應(yīng)用 Wells評(píng)分進(jìn)行癥狀、體征評(píng)判，并經(jīng)多普勒血管超聲檢查證實(shí)；明確診斷后，低分子肝素皮下注射由每日1次更改為每日2次。之后改口服華法林抗凝并出院，門(mén)診隨訪監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2～3，使用3個(gè)月后停藥。2例癥狀性PE患者均接受一期雙側(cè)TKA，1例PE發(fā)生于術(shù)后第5天，另1例發(fā)生于術(shù)后第8天。均無(wú)下肢腫脹疼痛癥狀，而以難以糾正的低氧血癥為首發(fā)癥狀；血管超聲證實(shí)雙下肢遠(yuǎn)端DVT。后經(jīng)CTPA證實(shí)為PE后，均未行溶栓治療。1例將低分子肝素由預(yù)防量改為治療量，另1 例持續(xù)泵入普通肝素，維持 APTT 45～50 s。2 周后改口服華法林抗凝并出院，門(mén)診隨訪監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在 2～3，應(yīng)用3 個(gè)月后停藥。無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。

3 討論

TKA是VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)之一，基于西方人群的臨床研究在 TKA 術(shù)后 7～10 d 進(jìn)行下肢影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)未抗凝情況下DVT發(fā)生率可高達(dá)46%～86%[1,2]。 但 這其中大部分均無(wú)相關(guān)臨床癥 狀 ；已有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后常規(guī)抗凝患者DVT的發(fā)生率仍在6%～12%[3,7]，PE 的發(fā)生率變化不大[8]。且基于傳統(tǒng)上認(rèn)為亞洲人群TKA術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)較西方人群低的觀念，不少學(xué)者[9,10]對(duì)亞洲人群是否應(yīng)按照相關(guān)指南推薦預(yù)防抗凝措施提出疑義。且由于下肢深靜脈造影檢查的有創(chuàng)性及下肢靜脈超聲檢查的準(zhǔn)確性，相關(guān)指南[11]并未推薦TKA術(shù)后常規(guī)篩查VTE。采用何種指標(biāo)來(lái)評(píng)估TKA術(shù)后常規(guī)抗凝后的有效性及安全性？所以更具有臨床意義的癥狀性VTE發(fā)生率獲得眾多文獻(xiàn)的支持，但其發(fā)生率報(bào)道有一定差異。Januel[12]等的Meta分析納入47項(xiàng)隨機(jī)性臨床對(duì)照以及觀察性研究提供的44844例THA或TKA病例（西方人群為主），所納入的對(duì)象均接受VTE預(yù)防抗凝措施。結(jié)果顯示 ，TKA 術(shù) 后 出 院 前 癥 狀 性 VTE 總 的 發(fā) 生 率 為1.09%（95%CI：0.85%～1.33%），癥 狀 性 DVT 總 的 發(fā)生率為 0.63%（95%CI：0.47%～0.78%），癥狀性 PE 總的 發(fā) 生 率 為 0.27%（95%CI：0.16% ～0.38% ）。 患 者TKA術(shù)后癥狀性VTE總的發(fā)生率異質(zhì)性較為顯著，但癥狀性DVT和肺栓塞的發(fā)生率異質(zhì)性卻不明顯。Guijarro 等[13]報(bào)道西班牙關(guān)節(jié)登記系統(tǒng) 58037 例TKA 術(shù) 后患 者癥狀 性 PE 發(fā)生 率 為 0.18%（95%CI：0.15～0.22），癥 狀 性 DVT 發(fā) 生 率 為 0.57%（95%CI：0.51～0.63）。 Milbrink 等[14]報(bào) 道 瑞 典 TKA 術(shù) 后 接 受LMWH 常 規(guī) 抗 凝的 患者 癥 狀性 VTE的 發(fā) 生率 為0.6%；而 來(lái) 自亞洲人 群 的數(shù)據(jù)與 之 類(lèi)似。Kim 等[15]的回顧性研究中907 例韓國(guó)TKA患者（1336 膝）接受 LMWH 常規(guī)抗凝后癥狀性 VTE 的發(fā)生率為1.87%，與429例（621膝）未行常規(guī)抗凝患者相比，癥狀性 VTE 發(fā)生率無(wú)顯著差異（3.3%，P=0.187）。HR Bin AbdRazak 等[10]報(bào) 道 531 例 亞 洲 行 單 側(cè) TKA 患者，術(shù)后均未行藥物抗凝，僅4例出現(xiàn)癥狀性VTE，1例出現(xiàn)癥狀性PE。

我們的研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)使用低分子肝素預(yù)防性抗凝后圍手術(shù)期癥狀性VTE 發(fā)生率為 3.36%。這較文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率略高。尤其是與傳統(tǒng)上認(rèn)為亞洲人群TKA術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)較西方人群低的觀念并不一致。究其原因，這與不同文獻(xiàn)采取的診斷方法（下肢靜脈造影，下肢深靜脈超聲），研究終點(diǎn)及觀察時(shí)間不一 致 有關(guān)。HR Bin AbdRazak 等[10]的研究中 患 者平均住院日為 5.2 d，在此期間由專(zhuān)科醫(yī)生查看判斷有無(wú)VTE，而之后的2周，1、3、6個(gè)月隨訪僅僅通過(guò)詢問(wèn)有無(wú)肢體腫脹判斷有無(wú) VTE事件發(fā)生。而 Januel等[12]研究中患者平均隨訪僅 13 d。本研究中患者平均住院日為 18.4 d，術(shù)后觀察時(shí)間更長(zhǎng)，癥狀 VTE 的評(píng)估與診斷為綜合性（醫(yī)護(hù)獨(dú)立依據(jù)評(píng)分系統(tǒng)判斷），并且配合 Wells評(píng)分進(jìn)行癥狀、體征評(píng)判，這有可能增加了癥狀性 VTE的檢出率。其次ACCP-9 指南[11]推薦骨科大手術(shù)后患者應(yīng)常規(guī)接受院外血栓預(yù)防至術(shù) 后 35 d，而非 10～14 d（Ⅱ/B），這可有效降 低 癥狀性VTE累積發(fā)生率。而本研究中低分子肝素預(yù)防抗凝的時(shí)限是14 d，這可能是癥狀性 VTE 發(fā)生率較文獻(xiàn)報(bào)道高的原因。

對(duì)于抗凝過(guò)程中癥狀性VTE的診斷，本研究中對(duì)患者進(jìn)行 Wells評(píng)分并配合使用 D-二聚體檢查，對(duì)可疑患者進(jìn)行下肢靜脈加壓超聲或CT肺動(dòng)脈造影確診。Wells 等[4]的研究表明 Wells 評(píng) 分配合 D-二聚體檢查具有極高的排除VTE的價(jià)值，在臨床實(shí)際操作中，可以大大降低下肢靜脈加壓超聲和CT肺動(dòng)脈造影的檢查次數(shù)。我們的數(shù)據(jù)顯示癥狀性PE發(fā)生率為 0.17%；近端 DVT 發(fā)生率為 0.51%，遠(yuǎn)端 DVT 發(fā)生率為 2.67%；無(wú)圍手術(shù)期致死性PE發(fā)生；證明這一癥狀性VTE診療模式的安全性，故我們認(rèn)為T(mén)KA術(shù)后常規(guī)預(yù)防抗凝的情況下，癥狀性VTE可作為有效的安全性指標(biāo)。

預(yù)防抗凝是一把雙刃劍，不僅要考慮其獲益，也需考慮到其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。Chin 等[16]報(bào)道使用依諾肝素預(yù)防抗凝后出血并發(fā)癥發(fā)生率為11%。而Schurman等[17]報(bào)道使用華法林預(yù)防抗凝后系統(tǒng)性并發(fā)癥發(fā)生率為 4%，傷口并發(fā)癥發(fā)生率為 12%。2012 年 Wang等[18]等報(bào)道美國(guó)全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)后，完全遵守外科治療改善工程（SCIP）規(guī)范中VTE預(yù)防措施可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.50，95%CI：1.07～2.12，P=0.02），可能的原因推測(cè)與預(yù)防抗凝增加傷口血腫相關(guān)。在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，骨科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守相關(guān)專(zhuān)業(yè)規(guī)范與指南，全面評(píng)估和權(quán)衡術(shù)后抗凝的受益與風(fēng)險(xiǎn)，采取對(duì)患者最有利的治療措施。

本文的局限性是作為觀察性研究，循證醫(yī)學(xué)等級(jí)不高。但本研究為一項(xiàng)臨床實(shí)際應(yīng)用的前瞻性觀察研究，其可以更真實(shí)地反映LMWH預(yù)防TKA術(shù)后VTE的有效性和安全性。其次，癥狀性VTE最終判斷是建立在醫(yī)生綜合考慮基礎(chǔ)上，不同醫(yī)生的判斷會(huì)使本研究的結(jié)果產(chǎn)生偏倚。但本研究中，醫(yī)護(hù)緊密配合，結(jié)合 Wells評(píng)分對(duì) VTE 進(jìn)行評(píng)判，仍可得出有效結(jié)論。第三，未能進(jìn)行進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)預(yù)防抗凝人群癥狀性VTE風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)一步分析。

[1]Stulberg BN,Insall JN,Williams GW,et al.Deep-veinthrombosis following total knee replacement.Ananalysis of six hundred and thirty-eight arthroplasties.J Bone Joint Surg Am,1984,66(2):194-201.

[2]Lieberman JR,Geerts WH.Prevention of venous thromboembolism after total hip and knee arthroplasty.J Bone Joint Surg Am,1994,76(8):1239-1250.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南.中華骨科雜志,2009,29(6):602-604.

[4]Wells PS,Anderson DR,Rodger M,et al.Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism:increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer.Thromb Haemost,2000,83(3):416-420.

[5]Wells PS,Anderson DR,Rodger M,et al.Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med,2003,349(13):1227-1235.

[6]Baxter GM,Mckechnie S,Duffy P.Colour Doppler ultrasound in deep venous thrombosis:a comparison with venography.Clin Radiol,1990,42(1):32-36.

[7]Beksac B,Gonzalez DV,Salvati EA.Thromboembolic disease after total hip arthroplasty:who is at risk?Clin Orthop Relat Res,2006,453(11):211-224.

[8]Poultsides LA,Gonzalez Della Valle A,Memtsoudis SG,et al.Meta-analysis of cause of death following total joint replacement using different thromboprophylaxis regimens.J Bone Joint Surg Br,2012,94(1):113-121.

[9]Ansari S,Warwick D,Ackroyd CE,et al.Incidence of fatalpulmonary embolism after 1390 knee arthroplasties without routine prophylactic anticoagulation,except in high-risk cases.J Arthroplasty,1997,12(6):599-602.

[10]Bin Abd Razak HR,Soon AT,Dhanaraj ID,et al.Incidence of clinically significant venous thromboembolic events in Asian patients undergoing total knee arthroplasty without anticoagulation.J Arthroplasty,2012,27(6):1128-1132.

[11]Monagle P,Chan AK,Goldenberg NA,et al.Antithrombotic therapy in neonates and children:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9thed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest,2012,141(2Suppl):e737S-e801S.

[12]Januel JM,Chen G,Ruffieux C,et al.Symptomatic in-hospital deep vein thrombosis and pulmonary embolism following hip and knee arthroplasty among patients receiving recommended prophylaxis:a systematic review.JAMA, 2012,307(3):294-303.

[13]Guijarro R,Montes J,San Román C,et al.Venous thromboembolism and bleeding after total knee and hip arthroplasty.Findings from the Spanish National Discharge Database. Thromb Haemost,2011,105(4):610-615.

[14]Milbrink J,Bergqvist D.The incidence of symptomatic venous thromboembolic events in orthopaedic surgery when using routine thromboprophylaxis.Vasa,2008,37(4):353-357.

[15]Kim GH,Park BY,Bae TY,et al.Can enoxaparin reduce thromboembolism related events after primary TKA in Asian patients?J Arthroplasty,2013,28(10):1862-1867.

[16]Chin PL,Amin MS,Yang KY,et al.Thromboembolic prophylaxis for total knee arthroplasty in Asian patients:a randomized controlled trial.J Orthop Surg(Hong Kong), 2009,17(1):1-5.

[17]Sutherland CJ,Schurman JR.Complications associated with warfarin prophylaxis in total knee arthroplasty.Clin Orthop Relat Res,1987,(219):158-162.

[18]Wang Z,Chen F,Ward M,et al.Compliance with surgical care improvement project measures and hospital-associated infections following hip arthroplasty.J Bone Joint Surg Am,2012,94(15):1359-1366.

Incidence of symptomatic venous thromboembolic events in patients undergoing primary total knee arthropalsty with routine anticoagulation

PENG Huiming,WENG Xisheng*,ZHAI Jiliang,LIN Jin,QIAN Wenwei,JIN Jin,ZHAO Lijuan
(Department of Orthopedic,Peking Union Medical College Hospital,CAMS and PUMC,Beijing 100730,China)

Venous thromboembolism,symptomatic;Incidence;Deep vein thrombosis;Pulmonary embolism;Thromboprophylaxis;Total knee arthroplasty

*通信作者：翁習(xí)生，E-mail:xshweng@medmail.com.cn