高敏 陶建輝 劉燕萍

(湖北省孝感市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北孝感 432100)

患者，24歲，因停經(jīng)39+5周、胎動減少3 d，外院B超提示胎兒臍帶繞頸3圈，于2013年4月1日入住我院?；颊叻窃衅隗w質(zhì)量40 kg，入院體質(zhì)量52 kg，身高153 cm，要求行剖宮產(chǎn)。產(chǎn)檢:宮高29 cm，腹圍92 cm，胎方位右枕前位(ROA)，胎心音138次/min，先露高浮、宮口未開。入院診斷:孕1產(chǎn)0，孕39+5周待產(chǎn)，相對頭盆不稱，臍帶繞頸3圈。

患者于2013年4月1日10時在聯(lián)硬外麻下行改良式子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中采用Joel-Cohen切口(兩髂前上棘連線下2～3 cm)切開皮膚、皮下組織，切開筋膜層并鈍性分離，暴露腹直肌，鉗夾腹直肌前鞘邊緣，將腹直肌從筋膜下游離出來。剪開兩側(cè)腹直肌間粘著部位，用血管鉗分離出3～4 cm的小洞，術(shù)者與助手以手指橫行撕拉兩側(cè)腹直肌，擴大切口后未見明顯腹膜外脂肪，見暴露組織似子宮平滑肌，向上探查未見宮底，向下探查見導(dǎo)尿管氣囊，立即請外科醫(yī)師上手術(shù)臺。

外科醫(yī)師探查后初步判斷為膀胱損傷，決定行修補術(shù)。沿已切開的膀胱肌層未找到膀胱頂及膀胱側(cè)緣脂肪組織，遂沿兩側(cè)向上延長腹壁切口(似U形)；在距臍正下方2 cm處找到腹膜組織及膀胱頂，沿膀胱頂向兩側(cè)將膀胱肌層分離，暴露子宮前壁，子宮與膀胱無明顯脂肪組織，見膀胱與子宮下段連接緊密，邊分離連接處邊點扎血管，因出血較多，決定先行剖宮產(chǎn)。因無法暴露子宮下段，遂于臍下3 cm處切開子宮漿肌層，娩出一女嬰，新生兒評分4～9分，體質(zhì)量2450 g，臍帶繞頸3圈，膚色蒼白，窒息，立即復(fù)蘇。子宮切口縫合后，繼續(xù)分離膀胱與子宮，見膀胱側(cè)緣已達雙髂窩，與周圍組織融合致密，剝離后的膀胱寬大，頂部高達臍下，容積是正常的2～3倍，且無正中韌帶，而膀胱側(cè)韌帶達髂窩。用2-0可吸收線全層縫合膀胱漿肌層，并于漿肌層外間斷加固縫合，與膀胱頂留置引流管并固定于腹壁外。術(shù)后導(dǎo)尿管留置7 d，引流管沖洗膀胱7 d，術(shù)后14 d拔除引流管。膀胱功能恢復(fù)正常后出院。

剖宮產(chǎn)并發(fā)膀胱損傷的發(fā)生率為0.15%～0.31%[1]。正常情況下膀胱排空時，膀胱頂?shù)母叨扰c膀胱前腹膜反折長度相等。膀胱與腹直肌間有脂肪組織和膀胱前腹膜，膀胱與子宮間有腹膜反折。在行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)時打開腹膜反折，下推膀胱，一般不易損傷膀胱肌層全層。該病例膀胱高大寬，前與腹直肌結(jié)合緊密，無明顯腹膜及腹膜外脂肪，兩側(cè)深達髂窩且無脂肪組織，膀胱頂部無臍正中韌帶及臍旁韌帶而直接吊于臍下。此類畸形少見，可能與胚胎時期臍尿管短或缺失有關(guān)。該患者畸形膀胱占據(jù)全剖宮產(chǎn)術(shù)野，因而誤傷膀胱。因此，今后遇此情況應(yīng)高位尋找膀胱頂及腹膜，以避免損傷膀胱。

[1]劉宏健，孫金豹，王吉云.膀胱畸形1例[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2003，21(4):361.