劉迎 林晨玨 萬(wàn)藝

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳科，上海 200031)

人工耳蝸植入術(shù)(cochlear implantation，CI)即在耳蝸內(nèi)埋植電極以刺激聽(tīng)神經(jīng)，是為耳聾患者重建聽(tīng)覺(jué)的治療策略之一，是感音神經(jīng)性耳聾患者獲得聽(tīng)覺(jué)的新技術(shù)[1]。為保證CI的成功，除了適應(yīng)證選擇得當(dāng)和精湛的手術(shù)技術(shù)外，手術(shù)前后的護(hù)理同樣重要。我院近年來(lái)收治雙耳極重度感音神經(jīng)性耳聾患兒64例，均行多導(dǎo)CI，效果滿(mǎn)意。現(xiàn)將手術(shù)前后的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 一般資料

我院2013年6月—12月收治64例雙耳極重度感音神經(jīng)性耳聾患兒，其中男性40例，女性24例；年齡6個(gè)月～6歲；先天性耳聾60例，藥物中毒性耳聾4例。64例均于全麻下行CI；其中62例行單側(cè)植入，2例行雙側(cè)植入。64例患兒術(shù)后傷口均愈合，功能建立良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪(fǎng)顯示，53例患兒已掌握了人工耳蝸的聲音信號(hào)，基本恢復(fù)和達(dá)到語(yǔ)言交流；11例患兒出院后接受聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，療效尚待觀(guān)察。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于人工耳蝸植入術(shù)的費(fèi)用高、患兒家屬對(duì)手術(shù)期待過(guò)高、患兒對(duì)治療的理解配合度不佳等一系列因素導(dǎo)致圍手術(shù)期患兒家屬易出現(xiàn)焦慮、急躁情緒。因此，應(yīng)與患兒家屬積極溝通，使其以平和的心態(tài)去理性地接受手術(shù)。應(yīng)使患兒家屬明白，提高聽(tīng)力的關(guān)鍵不僅在于人工耳蝸植入手術(shù)的成功，更重要的是植入人工電子耳蝸裝置以后的語(yǔ)言聽(tīng)力重建，特別是語(yǔ)前聾年齡較大的患兒更要做好長(zhǎng)期語(yǔ)訓(xùn)治療的心理準(zhǔn)備。

2.1.2 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 常規(guī)行血尿常規(guī)，肝、腎功能，凝血功能，心電圖、CT、磁共振檢查；進(jìn)行聽(tīng)力檢查，以了解患兒的耳蝸發(fā)育情況以及中耳、內(nèi)耳是否有耳蝸畸形纖維化或骨化、內(nèi)聽(tīng)道狹窄或占位等情況，判斷聽(tīng)神經(jīng)及通路的完整性，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前1 d備皮，備皮范圍為術(shù)耳周6～8 cm。于術(shù)前晚通知患兒禁食、禁水，手術(shù)當(dāng)天早晨做好全麻手術(shù)的常規(guī)準(zhǔn)備。

2.1.3 術(shù)前醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)充分了解患兒的病情，麻醉醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行細(xì)致的術(shù)前訪(fǎng)視，醫(yī)師向患兒家屬耐心地講解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)士及時(shí)了解患兒家屬的心理變化并進(jìn)行疏導(dǎo)。

2.1.4 預(yù)防感染 病房定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣清新，指導(dǎo)患兒家屬根據(jù)氣溫適時(shí)給患兒增減衣物，注意患兒體溫變化，預(yù)防上呼吸道感染。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 全麻患兒術(shù)后保持平臥位3 h，頭偏向健側(cè)，術(shù)耳朝上，防止術(shù)側(cè)植入?yún)^(qū)域切口受壓。由于術(shù)后患兒適應(yīng)能力差，饑餓，身體不舒適，自我約束能力差，?？摁[不止，此類(lèi)患兒可以由父母平抱，分散其注意力。盡量保持患兒平臥位3 h。避免頭部過(guò)度活動(dòng)，勿做劇烈搖頭、低頭等動(dòng)作。勿用力打噴嚏咳嗽，以免壓力過(guò)大，造成鼓膜內(nèi)陷穿孔。

2.2.2 病情觀(guān)察 患兒麻醉清醒返回病房后，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，注意患兒的血氧飽和度、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)，觀(guān)察患兒有無(wú)面部抽搐、眼瞼閉合不全、口角歪斜、頸項(xiàng)強(qiáng)直等情況以及能否皺眉。觀(guān)察耳部傷口敷料包扎是否完整，有無(wú)松脫及滲血、滲液，如敷料有松脫、污染、浸濕，應(yīng)及時(shí)更換。更換耳部敷料時(shí)，注意觀(guān)察傷口有無(wú)紅腫、淤血、滲血、滲液。術(shù)后1 d遵醫(yī)囑拍反斯氏位片，檢查植入的耳蝸是否在位。觀(guān)察患兒有無(wú)惡心、嘔吐等異常癥狀，記錄嘔吐的性質(zhì)及嘔吐物的性狀及量并及時(shí)處理。

2.2.3 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理 電子耳蝸植入后，由于耳蝸內(nèi)壓力高，耳蝸或前庭其他部位可能出現(xiàn)腦脊液耳漏。應(yīng)告知患兒家屬密切觀(guān)察患兒鼻腔或耳部是否有清亮液體流出，一旦出現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行檢查，以確定是否為腦脊液耳漏。指導(dǎo)患兒家屬觀(guān)察患兒耳部敷料有無(wú)松脫、有無(wú)滲出以及滲出物的顏色等，勿讓患兒牽拉敷料，以免引起血腫，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。術(shù)后告知患兒家屬抑制患兒打噴嚏及咳嗽的方法，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間頭低位，以免引起顱內(nèi)壓瞬間增高。觀(guān)察患兒是否出現(xiàn)同側(cè)額紋消失以及不能皺眉、閉目和口角向?qū)?cè)歪斜等面癱癥狀，如有此類(lèi)癥狀出現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并做好眼部衛(wèi)生，防止面肌萎縮。指導(dǎo)患兒用健側(cè)咀嚼食物，指導(dǎo)家屬按摩患側(cè)面頰，按摩次數(shù)4～6次，每次15 min。監(jiān)測(cè)體溫，觀(guān)察患兒術(shù)側(cè)皮膚是否有紅腫熱痛。若發(fā)生感染，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生素，物理降溫(如冰袋冷敷、乙醇擦浴等)。

2.3 出院宣教 CI是聾兒回到有聲世界的基礎(chǔ)，但術(shù)后科學(xué)的言語(yǔ)訓(xùn)練是使其回歸社會(huì)的必備條件。由于人工耳蝸裝置不能完全模擬正常人的耳蝸功能，獲得的只是有限的聽(tīng)覺(jué)信息，所接收到的聲音存在失真或畸變[2]。因此，應(yīng)積極地作好出院宣教工作。

2.3.1 電子耳蝸的保養(yǎng) 術(shù)后禁止術(shù)側(cè)臥位，避免頭部劇烈晃動(dòng)，防止頭部受外傷，勿撞擊和擠壓術(shù)側(cè)，以保護(hù)內(nèi)植的部件；對(duì)于外植部件，注意保持清潔，避免潮濕和淋雨，及時(shí)更換語(yǔ)言處理器的電池。正確洗頭，防止臟水流入耳內(nèi)致感染，遠(yuǎn)離高電壓、強(qiáng)磁場(chǎng)，禁做MRI，避免應(yīng)用鏈霉素、慶大霉素等加重耳聾的藥物。

2.3.2 語(yǔ)言處理器的調(diào)試 術(shù)后4周左右由聽(tīng)力師幫助患兒佩戴外部裝置，并開(kāi)啟言語(yǔ)處理器，調(diào)試言語(yǔ)處理程序，每周1次，第2～3個(gè)月時(shí)每月調(diào)試2次，以后每半年調(diào)試1次，待穩(wěn)定后每年調(diào)試1次?；純洪_(kāi)機(jī)初次聽(tīng)到聲音時(shí)，尤其是先天性耳聾患兒，可能會(huì)產(chǎn)生驚恐的反應(yīng)，因此在調(diào)試之前應(yīng)先讓患兒熟悉環(huán)境，安排觀(guān)看其他人工耳蝸植入者的調(diào)試經(jīng)過(guò)，減少患兒的恐懼反應(yīng)。

2.3.3 聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練 根據(jù)患兒的具體情況制訂康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，以發(fā)展患兒的聽(tīng)力語(yǔ)言能力。語(yǔ)后聾的患兒需訓(xùn)練數(shù)周，因耳聾前已建立聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言系統(tǒng)，植入后經(jīng)訓(xùn)練可較快掌握電子耳蝸的聲音信號(hào)，恢復(fù)言語(yǔ)交流。語(yǔ)前聾需數(shù)月甚至數(shù)年，因語(yǔ)前聾患兒在開(kāi)機(jī)聽(tīng)到聲音后，其聽(tīng)力年齡只有0歲，需從察覺(jué)聲音開(kāi)始，逐漸學(xué)會(huì)區(qū)別確認(rèn)聲音，學(xué)習(xí)說(shuō)話(huà)，建立自己的聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言系統(tǒng)。

應(yīng)告知患兒及家屬言語(yǔ)訓(xùn)練的重要性。提高主動(dòng)訓(xùn)練的意識(shí)，開(kāi)機(jī)后要按時(shí)到專(zhuān)業(yè)語(yǔ)訓(xùn)中心進(jìn)行言語(yǔ)訓(xùn)練。每次開(kāi)機(jī)時(shí)，要常規(guī)檢查人工耳蝸工作是否正常，在患兒背后或側(cè)面發(fā)一些聲音進(jìn)行測(cè)試。每次調(diào)試完畢，家長(zhǎng)要熟悉每個(gè)程序及應(yīng)用，觀(guān)察患兒對(duì)聲音的反應(yīng)，是否感到舒適，調(diào)整使用程序，并把患兒的平日表現(xiàn)及時(shí)反映給調(diào)試師，使調(diào)試結(jié)果達(dá)到最佳。家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人要學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單語(yǔ)訓(xùn)方法。

盡可能為患兒提供可以聽(tīng)到聲音的環(huán)境，如播放音樂(lè)等；隨時(shí)與患兒進(jìn)行語(yǔ)言交流。根據(jù)兒童的自然順序來(lái)發(fā)展聽(tīng)學(xué)、知覺(jué)和語(yǔ)言及對(duì)外界的認(rèn)知，題材可來(lái)源于生活，在每天與患兒的語(yǔ)言交流中，家長(zhǎng)應(yīng)采用適當(dāng)?shù)穆曊{(diào)和聲音強(qiáng)度，盡量采用自然的聲音和語(yǔ)氣，抓住訓(xùn)練聽(tīng)力的良好時(shí)機(jī)。當(dāng)患兒對(duì)聲音反應(yīng)良好時(shí)，要培養(yǎng)患兒對(duì)聲音訓(xùn)練的興趣，盡可能讓患兒多說(shuō)多表達(dá)，反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練，對(duì)患兒要有十足的信心與耐心[3]。

4 小 結(jié)

雙耳深度感音神經(jīng)性耳聾的患者，聽(tīng)力或言語(yǔ)分辨能力差，社會(huì)交往困難。人工耳蝸的問(wèn)世、發(fā)展和臨床應(yīng)用為患者重獲聽(tīng)覺(jué)功能帶來(lái)了希望。CI是一種非常精細(xì)的手術(shù)，費(fèi)用昂貴，為保證手術(shù)成功，做好圍手術(shù)期的護(hù)理非常重要。CI對(duì)于兒童雙耳極重度感音神經(jīng)性耳聾患者的聽(tīng)力重建、聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言康復(fù)十分重要。但是，單純的重建聽(tīng)力并不能解決根本問(wèn)題，完善的聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練和教育也至關(guān)重要。

[1]張惠榮,張慶齡,問(wèn)明瑤.感應(yīng)神經(jīng)性耳聾患兒人工耳蝸植入圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(22):48-49.

[2]趙黎陽(yáng),崔玲,王琳.人工耳蝸植入患兒康復(fù)治療過(guò)程的體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2007,14(7):898.

[3]遲放魯,吳擁真,江曄.嬰幼兒聽(tīng)力障礙人工耳蝸干預(yù)要點(diǎn)[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志,2013,13(5):283-285.