汪善金

(巢湖學(xué)院校醫(yī)院，238000)

推拿治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床進(jìn)展

汪善金

(巢湖學(xué)院校醫(yī)院，238000)

目的 通過臨床相關(guān)資料，總結(jié)椎動(dòng)脈型頸椎病的推拿治療臨床進(jìn)展。方法 從手法選擇、療法配合、療效判斷等方面入手，對(duì)近幾年來推拿治療椎動(dòng)脈型頸椎病的文獻(xiàn)資料進(jìn)行綜合概述。結(jié)果 推拿治療椎動(dòng)脈型頸椎病療效確切，安全可靠。結(jié)論應(yīng)該對(duì)各種不同的治療手法進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，制定統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)體系，為理論研究及臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

椎動(dòng)脈型頸椎??；推拿；療效

椎動(dòng)脈型頸椎病(Cervical Spondylosis of vertebral Arterytype，CSA)又稱頸性眩暈，大約占頸椎病1/4，屬于中醫(yī)眩暈范疇，是由于頸椎間盤退行性病變、頸椎骨質(zhì)增生以及頸部損傷等引起眩暈、頭痛、視覺障礙，甚至出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作、猝倒等臨床特征[1]，是中老年人常見的疾病。隨著社會(huì)的發(fā)展，該病的發(fā)病年齡趨年輕化，并且女性多于男性，引起社會(huì)廣泛關(guān)注。在眾多治療方法中，推拿有著獨(dú)特的療效并且無副作用。本文就推拿治療椎動(dòng)脈型頸椎病的有關(guān)報(bào)道綜述如下。

1 發(fā)病機(jī)制

有關(guān)本病的發(fā)病機(jī)制歸納起來有3個(gè)方面：即動(dòng)力性、機(jī)械性和血管性因素，特別是影響神經(jīng)血管的動(dòng)力因素所致的椎動(dòng)脈痙攣和狹窄是發(fā)病的主要原因。具體是：①椎動(dòng)脈本身的因素。本病多發(fā)于老年人，動(dòng)脈硬化和彈性降低是重要因素。其次是椎動(dòng)脈本身變異和畸形，如狹窄等。②椎動(dòng)脈外在因素。主要是各種原因引起椎動(dòng)脈形態(tài)的變化而致血流異常，其中的機(jī)械性壓迫如增生、突出物、發(fā)育異常等。在椎動(dòng)脈本身因素及外在壓迫因素存在下，由頸椎旋轉(zhuǎn)引起的動(dòng)力性的血管迂曲狹窄，可產(chǎn)生一過性的腦缺血表現(xiàn)。③神經(jīng)體液因素。椎動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)興奮可引起椎動(dòng)脈痙攣、缺血或血管壁上的某些受體通過生化機(jī)制引起發(fā)病，在機(jī)械壓迫中椎動(dòng)脈第二段向上走行于C6～C2的橫突孔內(nèi)，皆為骨性結(jié)構(gòu)，橫突孔口徑變化直接關(guān)系到椎動(dòng)脈的血流量，影響血供。頸椎退變、椎間隙的改變會(huì)引發(fā)頸椎不穩(wěn)，導(dǎo)致椎體出現(xiàn)軸向或側(cè)向移位，使得鄰近的椎動(dòng)脈迂曲，同時(shí)頸椎的旋轉(zhuǎn)可加重或誘發(fā)椎動(dòng)脈的缺血出現(xiàn)臨床癥狀[2]。兩側(cè)椎動(dòng)脈經(jīng)頸橫突孔向內(nèi)彎曲進(jìn)入枕骨大孔，在腦橋基底部左、右椎動(dòng)脈合并構(gòu)成大腦基底動(dòng)脈環(huán)，供應(yīng)腦干及內(nèi)耳等部分。故其血流動(dòng)力學(xué)紊亂可使腦干及內(nèi)耳形成缺血，導(dǎo)致前庭功能障礙，從而引發(fā)眩暈等癥狀。

2 診斷

椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷目前主要根據(jù)椎-基底動(dòng)脈供血不全的癥狀、轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)和影像學(xué)改變[3]。根據(jù)第二屆全國頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要，具體診斷如下：①頸性眩暈，可有猝倒史；②旋頸征陽性；③X線攝片有異常所見；④多伴交感神經(jīng)癥狀；⑤應(yīng)除外眼源性耳源性眩暈及椎動(dòng)脈V1、V3段供血不全，神經(jīng)官能癥與顱內(nèi)腫瘤等[4]。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷越來越受到重視，除正常的X線攝片檢查頸椎生理弓及骨質(zhì)外，還可通過腦電圖的波形改變，腦電地形圖的變化，腦血流圖對(duì)椎動(dòng)脈功能狀態(tài)的判斷，常規(guī)X線椎動(dòng)脈造影，確定病變性質(zhì)和部位，數(shù)字減影血管造影(DSA)圖像高分辨實(shí)時(shí)顯影，磁共振血管成像清楚顯示椎動(dòng)脈全程，經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢測(cè)腦底部主要?jiǎng)用}血流動(dòng)力學(xué)和頸部彩色多普勒顯像及三維彩色超聲血流成像技術(shù)[5]的臨床運(yùn)用為椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床診斷提供了有力的理論依據(jù)。

3 治療

推拿作為頸椎病的保守治療有效方法之一，在臨床上已被廣泛接受。根據(jù)辨證分型，總結(jié)椎動(dòng)脈型頸椎病的手法治療總體分為：關(guān)節(jié)調(diào)整類手法和軟組織松解類手法。

3.1 頸椎的整復(fù)調(diào)整治療 此類手法廣泛應(yīng)用于各種類型的頸椎病，也是臨床上治療椎動(dòng)脈型頸椎病的有效常用方法。此類手法是通過直接或間接的調(diào)整椎體關(guān)節(jié)的紊亂，解除肌肉緊張痙攣，恢復(fù)小關(guān)節(jié)正常位置，頸椎關(guān)節(jié)紊亂的糾正，改善了頸椎各關(guān)節(jié)與椎動(dòng)脈及周圍神經(jīng)的位置關(guān)系，消除了對(duì)椎動(dòng)脈和頸交感神經(jīng)的壓迫和刺激，緩解血管本身和周圍軟組織痙攣，有效地增加椎-基底動(dòng)脈的血流量，改善血液循環(huán)，疏通經(jīng)脈，促進(jìn)氣血運(yùn)行[6]。通常主要作用于頸椎的椎間盤段或寰枕段的治療，此法臨床應(yīng)用頗多，各見其效，簡(jiǎn)述之。盧勁松[7]將整脊療法分別應(yīng)用于高位和低位頸椎復(fù)位，治療55例頸性眩暈，總有效率94.5%。王冠[8]在手法松解局部軟組織后再通過調(diào)整頸椎旋轉(zhuǎn)幅度，治療椎動(dòng)脈型頸椎病總有效率90%，高于牽引對(duì)照組的70%。康浦等[9]應(yīng)用旋轉(zhuǎn)扳法治療青年頸性眩暈患者38例，痊愈13例，顯效7例，有效8例，無效10例，總有效率73.68%，認(rèn)為青年眩暈主要以頸椎生理曲度改變和關(guān)節(jié)部位不穩(wěn)為主。柳直等[10]采用旋牽手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病200例，優(yōu)良率92%明顯高于單純旋轉(zhuǎn)扳法(83%)和頸椎牽引(63%)。尹錦繡等[11]利用頸椎微調(diào)手法配合頭面部推拿治療55例，痊愈13例，顯效20例，有效20例，無效2例，總有效率96.4%。陳芳龍[12]采用端提手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病40例顯效率為90%，明顯優(yōu)于針刺治療的效果(72.5%)，吳濤[13]采用拿捋揉推頸項(xiàng)肩背，整牽旋屈頸椎，按壓點(diǎn)理穴位手法治療62例患者，總有效率98.4%。班華東[14]將頸椎分為寰樞段、3～5頸椎段、6～7頸椎段，分別采用定點(diǎn)復(fù)位、角度復(fù)位、側(cè)旋推提的正骨手法，治療有效率分別為81.82%、63.64%、54.55%。認(rèn)為正骨手法應(yīng)優(yōu)先寰樞節(jié)段。楊繼文等[15]應(yīng)用拇指頂推法松動(dòng)頸椎關(guān)節(jié)，認(rèn)為手法作用力集中，直達(dá)病變椎體，糾正椎體的偏歪，恢復(fù)椎體的穩(wěn)定。井夫杰等[16]比較整脊推拿與常規(guī)推拿療效，總有效率分別為100%和97.55%，認(rèn)為整脊推拿在傳統(tǒng)推拿的基礎(chǔ)上加用了頭面部和胸背部的手法起到了標(biāo)本兼顧的效果。

3.2 頸周軟組織的松解手法 放松和松解手法是推拿治療開始手法，具有舒經(jīng)活絡(luò)的作用，能夠通過手法對(duì)皮膚肌肉神經(jīng)感受器的作用，消除疼源，從而間接解除肌肉血管痙攣，增加血液循環(huán)，改善血供，減輕癥狀。此法臨床演變繁多，摘錄如下：黃錦軍等[17]對(duì)30例患者應(yīng)用“調(diào)督”推拿法，重點(diǎn)按百會(huì)、后頂、風(fēng)府、大椎、身柱、命門等穴位，有效率為93.3%，認(rèn)為此法能有效提高基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈的血流速度，改善椎-基底動(dòng)脈和腦部缺血情況，從而達(dá)到治療的目的。姜鵬勇等[18]介紹王道全教授推拿治療五步療法，認(rèn)為推拿治療椎動(dòng)脈型頸椎病的立足點(diǎn)在于消除無菌性炎癥，改善顱腦內(nèi)的血液循環(huán)。使受損傷部位的炎癥介質(zhì)降解、消除，減輕其對(duì)椎動(dòng)脈的壓迫或刺激，解除椎動(dòng)脈痙攣，改善腦部血液循環(huán)。胡義民等[19]對(duì)93例椎動(dòng)脈型頸椎病患者應(yīng)用五種方法分步進(jìn)行治療，治愈56例，顯效19例，有效13例，無效5例。徐麗哲等[20]對(duì)45例患者應(yīng)用手法治療治愈31例，好轉(zhuǎn)12例，未愈2例，有效率95.56%。梁來德[21]治療椎動(dòng)脈型頸椎病在常規(guī)推拿手法的基礎(chǔ)上進(jìn)行臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，引用循經(jīng)推拿，取得良好效果。鄭國江[22]采用患者俯臥位常規(guī)推拿，臥位扳法和仰臥位拔伸法及頭面部的手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病55例，治愈37例，好轉(zhuǎn)15例，無效3例，有效率94.54%。

3.3 聯(lián)合治療方法 推拿與其他療法結(jié)合治療椎動(dòng)脈型頸椎病是常見的療法，其中主要與牽引、針灸、中藥等為多見。劉慧[23]應(yīng)用牽引配合推拿治療30例，顯效26例，好轉(zhuǎn)4例，沒有無效患者。王宇澄[24]應(yīng)用化瘀通脈注射液靜滴后改用其湯劑口服，配合推拿治療64例，有效率為90.6%。彭支蓮等[25]應(yīng)用針刺配合推拿治療57例患者治愈26例，顯效17例，好轉(zhuǎn)11例，無效3例，有效率94.7%。胡云等[26]采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯結(jié)合推拿治療80例患者，通過TCD檢測(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的平均血流速度明顯改善，認(rèn)為二者結(jié)合治療可以通過直接減輕對(duì)血管的壓迫和神經(jīng)反射機(jī)制緩解血管痙攣兩條途徑達(dá)到協(xié)同改善椎動(dòng)脈供血的目的，既能改善頸椎結(jié)構(gòu)異常又能解決交感神經(jīng)及血管功能異常。蔡?hào)|旭等[27]應(yīng)用注射療法結(jié)合推拿治療椎動(dòng)脈型頸椎病32例，有效率96%，指出二者結(jié)合能有效地治療頸椎軟組織炎癥，緩解肌肉痙攣，消除其對(duì)血管神經(jīng)的刺激和壓迫。方英杰等[28]應(yīng)用中藥熏蒸牽引聯(lián)合推拿治療126例，治愈78例，好轉(zhuǎn)39例，無效9例，總有效率92.9%。李維香[29]應(yīng)用電針配合推拿治療中青年椎動(dòng)脈型頸椎病43例，電針取穴位風(fēng)池(雙側(cè))、風(fēng)府、C2～C6夾脊穴、百會(huì)，有效率93.02%。陳大宇等[30]采用中藥奄包加頸椎操鍛煉配合手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病30例臨床觀察，統(tǒng)計(jì)結(jié)果，治療兩周后此法與單純手法治療對(duì)椎動(dòng)脈血流峰速度無明顯差別，治療3周后前者椎動(dòng)脈的血流峰值明顯高于手法治療組。邢瀟等[31]應(yīng)用推拿結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)手法治療73例，痊愈33例，顯效21例，好轉(zhuǎn)15例，無效4例，總有效率94.5%。梁波等[32]應(yīng)用口服西藥氟桂利嗪、靜滴香丹注射液加中藥湯劑頸復(fù)湯配合穴位按摩治療78例，痊愈35例，顯效18例，有效20例，無效5例，總有效率93.6%。因?yàn)楸静《啾憩F(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)，以風(fēng)、火、痰、虛、瘀為其病理特征，應(yīng)用中藥以平肝熄風(fēng)、清熱活血、補(bǔ)益肝腎。結(jié)合西藥活血化瘀，改善血液循環(huán)，配合穴位按摩松解粘連，解除或減輕頸椎退行性改變對(duì)椎動(dòng)脈的壓迫癥狀，改善局部血液循環(huán)，通過整體與局部治療相結(jié)合，收到滿意治療效果。

4 討論

綜上所述，推拿在治療椎動(dòng)脈型頸椎病方面起著越來越重要的作用，尤其是各種新的檢查方法在臨床上的應(yīng)用，該病的發(fā)病機(jī)制逐步被解釋，推拿治療效果得到了極大提高，也為該病在臨床的研究和新療法的開展提供了思路。作為保守治療方法的一種，手法具有安全性高，療效好，價(jià)格低等特點(diǎn)，但目前因?yàn)槿狈Ω哔|(zhì)量的臨床研究依據(jù)，不利于臨床的推廣及應(yīng)用[33]。同時(shí)推拿療法在臨床應(yīng)用中還存在諸多問題：手法治療缺乏統(tǒng)一；臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步完善；臨床療效觀察沒有統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，難以對(duì)推拿療效優(yōu)劣進(jìn)行量化比較，從而導(dǎo)致對(duì)比研究欠缺；臨床手法治療難以量化評(píng)估，完全靠醫(yī)者個(gè)人施用技巧，特別是整復(fù)調(diào)整類手法的應(yīng)用，施術(shù)者變化多端，不利臨床實(shí)驗(yàn)研究；影像檢查因條件限制，很多不能實(shí)施，有些不為大家所熟悉，血管形態(tài)學(xué)病理改變對(duì)該病的影響及對(duì)臨床的指導(dǎo)作用認(rèn)識(shí)不夠等，這些均有待我們進(jìn)一步思考和重視?？傊和颇檬址ㄖ委熥祫?dòng)脈型頸椎病的療效被醫(yī)患所認(rèn)可，應(yīng)用也越來越廣泛，但我們?cè)趹?yīng)用中醫(yī)傳統(tǒng)手法治療時(shí)，有些并不為大家所熟知，血管形態(tài)學(xué)病理改變對(duì)該病的影響及對(duì)臨床的指導(dǎo)作用，認(rèn)識(shí)疾病的同時(shí)，應(yīng)該將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段應(yīng)用到推拿治療作用機(jī)制的研究中去，為臨床治療方法的創(chuàng)新和提高療效提供理論依據(jù)。

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2013-08-21)