張宏斌徐海林李建軍關鵬飛李冀陳長河

（1.唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河北唐山 063000；2.北京大學人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京100044）

足踝部創(chuàng)傷術后并發(fā)下肢深靜脈血栓和（或）肺栓塞的臨床研究進展

張宏斌1徐海林2*李建軍1關鵬飛1李冀1陳長河1

（1.唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河北唐山 063000；2.北京大學人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京100044）

?綜述?

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深靜脈血栓（deep vein thrombosis,DVT）和肺動脈栓塞（pulmonary embolism,PE）是骨折外傷和術后可能影響患者康復的重要問題，有較高的發(fā)病率和死亡率。靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）發(fā)生風險方面的研究很多，大多是關于下肢大關節(jié)（髖、膝關節(jié)）置換術后和髖部骨折術后的文獻[1-11]。然而，足踝部骨折術后VTE未得到同樣的重視，亦未被 公 認 為 具 有 重 要 的 臨 床 意 義[12-14]。 本 文 回 顧 足 踝部創(chuàng)傷術后發(fā)生DVT和PE的相關文獻，并評估足踝部骨折術后預防性應用抗凝藥物的必要性。

1 足踝部創(chuàng)傷術后發(fā)生VTE 的風險因素分析

目前認為，一些確切的風險因素能明顯增加足踝部骨折術后發(fā)生VTE的幾率，這些風險因素主要包括年齡、損傷類型（損傷部位和性質）、肢體不負重和 制 動 等[15-25]。Solis 和 Saxby[15]研 究 發(fā) 現(xiàn) 年 齡 增 大 、后足手術、止血帶應用時間過長是足踝部術后發(fā)生DVT的可能風險因素，未發(fā)現(xiàn)肥胖因素與所有的DVT 形成有關，而僅與閉塞性 DVT（靜脈完全梗阻）相關。與上述研究相似，Kock 等[21]和 Goel等[22]也未發(fā)現(xiàn)肥胖與DVT發(fā)生相關的證據，而另外一些研究者發(fā)現(xiàn)肥胖是 DVT 發(fā)生的風險因素[18,19,26]。Riou 等[16]發(fā)現(xiàn)肢體不負重、嚴重外傷、年齡＞50歲是VTE發(fā)生的風險因素；Kujath 等[20]確定高齡、超重、靜脈曲張是VTE 發(fā)生的風險因素；Kock 等[21]指出，年齡增加、高能量損傷、長腿石膏固定增加了DVT發(fā)生的風險；Mizel等[23]的研究結果認為術后肢體不負重和制動是VTE 發(fā)生的風險因素，與 Riou 等[16]的結果非常相似；Wukich 和 Waters[18]的研究得出 DVT 的風險因素包括年齡＞40歲、肢體不負重超過1周、肥胖和伴隨其他疾病。Soohoo 等[17]在一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)年齡＞75 歲和外周血管疾病與 PE 的高發(fā)生率相關；Felcher等[26]研究得出3個VTE的相關風險因素：VTE病史、肥胖、口服避孕藥物或應用激素替代治療；Slaybaugh 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，止血帶應用時間＞90 min、手術室滯留時間＞105 min、足踝部外傷后等待手術時間＞27 h、不負重時間＞7 d 是 DVT 的危險因素。Hanslow 等[25]認為術后發(fā)生VTE的風險因素包括風濕性關節(jié)炎病史 、DVT 或 PE 病 史 、肢 體 制 動 史 、近 期 有 空 乘 史 ；Wang 等[19]認為年齡＞40 歲、肥胖、石膏夾板制動是發(fā)生 PE 的風險因素；Maffulli等[27]認為應用止血帶是發(fā)生DVT的風險因素。足踝部骨折術后應用石膏增加制 動 時 間 是 發(fā) 生 DVT 的 風 險 因 素[16,19,21,23,25]，而 一 項Meta分析對比了足踝部骨折術后的兩種情況（早期活動 vs.石膏制動）[28]，所納入的 2 項研究各發(fā)生 2 例DVT，均為石膏制動組，但并無臨床意義[29,30]，而早期活動組與石膏制動組相比，發(fā)生傷口感染的幾率明顯增加[28]。

2 VTE 的發(fā)生率研究

2.1 無癥狀VTE 的發(fā)生率研究

Patil等[14]進 行 的 前 瞻 性 研 究 中 100 例 單 側 穩(wěn) 定型踝關節(jié)骨折患者行短腿石膏托保守治療，其中15例因為患有心腦血管疾病給予口服小劑量阿司匹林（75 mg/d），平均治療時間 6（3～7）周，治療結束時對患者進行評估，去除石膏后均行下肢多普勒超聲檢查，結果 5 例（5%）發(fā)生 DVT，其中 2 例為近側 DVT（1 例股深靜脈、1例腘靜脈），未出現(xiàn)有癥狀的DVT或PE病例。Solis和 Saxby[15]進行的前瞻性研究包括 201 例患者，47%的患者接受了前足手術（跖骨頭到基底部），26%的患者接受了踝關節(jié)手術，多數前足矯形手術患者無需像踝關節(jié)術后一樣進行制動，而術后制動是影響DVT發(fā)生率的重要因素。該研究的第一批101 例患者術后行多普勒超聲檢查（平均 10.6 d），其中 5 例發(fā)生閉塞性 DVT（靜脈完全阻塞），未發(fā)生有癥狀的DVT，在隨后的超聲隨訪中初始血栓未向近側進展。Riou 等[16]在一項多中心隨機研究中對單側小腿外傷后非手術治療VTE的發(fā)生率進行了評估，共2761例患者參與并完成了這項研究，超聲結果顯示177例患者（6.4%）發(fā)生了DVT，其中172例腘窩遠側DVT，5 例近側 DVT；150 例為無癥狀 DVT（5.4%），27例為有癥狀 DVT（1%），其 中 1 例發(fā)生非致死 性 PE。而該項研究的主要方法學問題是61%的患者接受了低分子肝素（LMWH）抗凝藥物預防血栓，而抗凝藥物的應用可能降低研究人群的DVT發(fā)生率。

2.2 有癥狀VTE 的發(fā)生率研究

Mizel等[23]的 一 項 多 中 心 隨 機 性 研 究 納 入 2733例足踝部手術患者，其中 50%接受了前足手術，21.6%接受了踝關節(jié)手術，是最大樣本量的評估足踝部術后有癥狀VTE發(fā)生率的前瞻性研究。該研究對所有患者進行了術前風險因素和術后VTE評估，有癥狀 VTE 的發(fā)生率為 0.22%（6/2733），其中 4 例發(fā)生非 致 死 性 PE（0.15%）。 Phillips 等[31]在 一 項 樣 本 量138例踝關節(jié)骨折患者的前瞻性研究中報告了1例（0.7%）非致死性 PE。Wukich 和 Waters[18]在一項回顧性研究中總結了 1000例接受足踝手術患者術后1.5年內有癥狀VTE的發(fā)生情況，其中85%是矯形手術患者，10%的患者在術前進行了肢體制動，結果4例患者（0.4%）發(fā)生了有癥狀 DVT（小腿、腘窩腫脹或疼痛），其中 3例（0.3%）發(fā)生了非致死性 PE，VTE 總發(fā)生率為0.7%。該研究中患者在住院期間給予抗凝藥物治療，其中10%在出院后繼續(xù)給予LMWH抗凝治療 15 d，因此可能并不能真實反映踝關節(jié)骨折后無抗凝治療的VTE發(fā)生率，并且在7例接受抗凝藥物治療2 周的患者中，2 例發(fā)生了 VTE。Soohoo 等[17]在一項回顧性研究中評估了踝關節(jié)骨折切開復位內固定術后的并發(fā)癥，該研究回顧總結了加利福尼亞州出院數據庫資料，1995至2005年共57183例踝關節(jié)骨折并接受切開復位內固定患者納入研究，發(fā)生PE的再住院率為 0.34%。但該研究并未描述這些手術治療患者中有多少接受過抗凝藥物治療，而且還有一些可能罹患PE的患者并未來院，此外，該研究中只包括了需要住院手術的患者，而這些患者更有可能接受抗凝藥物的治療。

有幾項研究評估了足部手術后癥狀VTE的發(fā)生率[24,26,32]。Slaybaugh 等[24]進 行 了 一 項 基 于 1821 例 足科手術患者的回顧性研究，平均術后 31.5 d，9 例確診有癥狀 DVT（0.5%），1 例有癥狀 PE（0.1%）。Felcher等[26]的一項回顧性研究評估了足科手術癥狀 VTE 的發(fā)生率和風險因素，7264例接受足科手術后患者5年內的隨訪情況發(fā)現(xiàn) 22 例有癥狀 VTE（0.3%）。Soohoo等[32]應用此前踝關節(jié)骨折研究中的數據庫（加利福尼亞州出院數據庫資料，1995至2005年），得到了相似的有癥狀VTE發(fā)生率。他們評估了跖骨骨折切開復位內固定術后 PE 的發(fā)生率，4 例（0.27%）術后 90 d 內由于PE再次住院，由于該研究同樣基于再住院患者，而且只包括了接受手術治療的住院患者，因此并未包括所有 PE 患者。Hanslow 等[25]評估了 602 例選擇性和外傷性足踝部手術患者術后血栓發(fā)生情況，24例（4%）有癥狀 DVT，8 例（1.3%）有癥狀 PE，高于所有之前的研究報告，其方法學問題是研究中未詳細描述骨折類型及外傷性和選擇性手術病例的比例，另外，該報道討論部分并未解釋其有癥狀DVT發(fā)生率高的原因[25]。

2.3 PE 病例報告

Wang 等[19]報告了 3 例踝關節(jié)骨折患者術后發(fā)生PE，術后均給予石膏或夾板固定，未給予抗凝藥物，血栓發(fā)生于術后 2～4 周。Parsonage[33]報告了 1 例發(fā)生DVT并出現(xiàn)非致死性PE的病例，52歲女性，發(fā)生無移位的外踝骨折后應用夾板制動保守治療，VTE發(fā)生于骨折后第7天，該病例有雌激素替代治療史和吸煙 史 。 Chen 和 Soares[34]報 告 了 1 例 致 死 性 PE 病 例 ，17歲女性，發(fā)生無移位外踝骨折后應用夾板固定，1周后改為短腿石膏托固定，該患者中等身材，體重指數 為 34 kg/m2，于 外 傷 后 12 d 發(fā) 生 了 致 死 性 PE。Nesheiwat和 Sergi[35]報告了 1 例非致死性 PE，28 歲男性，發(fā)生跟腱損傷后應用石膏托制動，無重要的既往史，于外傷后 7 d發(fā)生PE，多普勒超聲檢查示傷肢腘靜脈DVT。

3 足踝部損傷后應用抗凝藥物治療的臨床研究

很多學者對足踝部損傷后應用抗凝藥物的療效進 行 研 究[20-22,36-39]。Kujath 等[20]和 Kock 等[21]的 研 究 比較相似，研究對象均為單側下肢損傷后石膏托制動保守治療而非手術治療的患者。這些患者被隨機分為接受抗凝藥物治療組和非治療組。所有患者去除石膏托后均給予多普勒超聲檢查來確定是否發(fā)生DVT。Kujath 等[20]的 研 究 中 ，30% 是 骨 折 患 者 ，其 余患者均為肌腱韌帶損傷，抗凝藥物治療組和非治療組發(fā)生 DVT 的比例分別為 4.8%和 16.5%，其中骨折患者治療組和非治療組發(fā)生DVT的比例分別為10.3%和 29%；Kock 等[21]的研究中，骨折患者比例為21%，抗凝組和非抗凝組發(fā)生DVT的比例分別為0%和 4.3%，其中骨折患者治療組和非治療組發(fā)生 DVT的比例分別為0%和5.9%。在兩組研究中，LMWH均被證實可顯著降低DVT的發(fā)生率，而并無出血病例的發(fā)生，但兩組研究均不是盲研究，且LMWH可明顯降低 DVT 發(fā)生率這一結果并未在其他相關研究[22,36-39]中得到重現(xiàn)。另外，Kujath 等[20]的研究中，應用多普勒超聲得到的非治療組中無癥狀DVT的高發(fā)病率（全組中的 16.5%，骨折組中的 29%）也未在其他研究[14-16]中得到證實。

Lassen 等[36]和 Jorgensen 等[37]均應用靜脈造影術證實下肢外傷后患者是否存在DVT以及抗凝藥物的效果，患者被隨機分配至 LMWH 組和安慰劑組[36]或非治療組[37]。Lassen 等[36]的研究中，DVT 發(fā)生率分別為LMWH組9%和安慰劑組19%，有統(tǒng)計學差異，而跟腱損傷患者（LMWH組6%，安慰劑組21%）較骨折患者（LMWH組10%，安慰劑組18%）的統(tǒng)計學意義更大。該研究還包括髕骨和脛骨骨折的病例，可能影響骨折患者DVT的發(fā)生率，因為越靠近端的骨折，DVT 的發(fā)生率越高[40]。另外，該研究由一家 LMWH制藥廠提供資金，與所有3名參與研究者均有利益沖突關系。該研究LMWH組中有1例患者發(fā)生了大范圍的腹膜后出血。Jorgensen 等[37]報告了相似的結果，在一項多中心隨機研究中，對門診患者石膏固定后應用LMWH抗凝的療效進行分析，患者去除石膏后采用靜脈造影術進行評估，DVT發(fā)生率分別為治療組10%和非治療組17%，無統(tǒng)計學意義，且骨折組患者中DVT的發(fā)生率差異更?。ǚ謩e為治療組11%、非治療組13%）。跟腱損傷患者與骨折組患者相比，有較高的DVT發(fā)生率差異（分別為治療組10%和非治療組29%），但由于受跟腱損傷病例的小樣本量所限，并不 具 有統(tǒng)計學意義 。 與 Lassen 等[36]的研究相 似 ，LMWH的應用也出現(xiàn)了并發(fā)癥，治療組中有18例患者因自行注射感覺不適而停止應用LMWH，4例注射部位發(fā)生血腫，1例因子宮出血而停止應用。該研究接受手術治療的病例中，治療組86例中的4例和非治療組89例中的1例發(fā)生了傷口感染，雖然并無統(tǒng)計學差異，但應用LMWH有更高的發(fā)生傷口并發(fā)癥的幾率。上述兩項研究均采用靜脈造影術診斷DVT，這可能是與采用多普勒超聲診斷DVT的研究相比陽性檢出率高的主要原因。在其他應用靜脈造影術診斷DVT的研究中，無癥狀DVT的發(fā)生率同樣很高[22,38,39]。

兩項近期的研究評估了膝關節(jié)以遠肢體骨折接受 手 術 治 療 后 LMWH 對 DVT 發(fā) 生 率 的 影 響[22,40,41]。Goel等[22]將單側肢體膝關節(jié)以遠骨折接受手術治療的患者隨機分為 LMWH 組和安慰劑組，14 d 后應用靜脈造影術對雙下肢進行檢查，兩組病例DVT的發(fā)生率相同，無臨床或統(tǒng)計學差異（分別為LMWH組8.7%，安慰劑組 12.6%）。經隨訪證實，所有發(fā)生 DVT的病例均未向近端進展，且所有DVT患者均為無癥狀病例。Solis和 Saxby[15]進行了相似的研究，25 例中6例DVT發(fā)生在對側健肢，未報道與應用LMWH相關的并發(fā)癥，部分患者因為“恐懼在家中應用自注射針管”而被排除在研究之外，該研究中所有患者（包括踝關節(jié)骨折患者）均在傷后 48 h 內接受手術治療（在美國，大多數踝關節(jié)骨折患者在給予簡單制動處置后需要預約門診手術而通常不在 48 h 內）[43,44]。與Lassen 等[36]的研究相似，Goel等[22]的研究中包括除踝關節(jié)以外的多種骨折（Pilon 骨折、脛骨干骨折和脛骨平臺骨折），這些因素可能增加 DVT 的發(fā)生率[40]。

Selby 等[42]在一項多中心隨機性研究中選取的研究對象是膝關節(jié)以遠的單側肢體骨折接受手術治療的患者，隨機分為 LMWH 組和安慰劑組，給藥 14 d后應 用 多普勒超聲對患者進 行 膝關節(jié)周圍檢查[42]，因為膝關節(jié)周圍血栓更容易向近側發(fā)展并脫落而導致 PE，研究發(fā)現(xiàn) 5例患者出現(xiàn)有重要臨床意義的VTE，其中2例無癥狀DVT，2例有癥狀DVT和1例非致死性 PE；LWMH 組 2 例（1.5%），安慰劑組 3 例（2.3%），無統(tǒng) 計學差 異（P=0.68）。 Goel等[22]的 研 究對象與上述研究非常相似，亦將患者隨機分為LMWH組和安慰劑組，并得出了相同的結論，兩項研究均無臨床或統(tǒng)計學意義。兩項研究的不同之處在于結果評估方法，后者采用了靜脈造影，而前者采用了膝周超聲檢查，并導致了DVT發(fā)生率的巨大差異：前者的 DVT 發(fā)生率分別為 LWMH 組 1.5%，安慰劑組 2.3%；后者的 DVT 發(fā)生率分別為 LWMH 組 8.7%，安慰劑組12.6%。

Lapidus等[38]將跟腱損傷后接受手術治療的患者隨機分為LMWH組和安慰劑組，患者在術后3～6周進行彩色多普勒超聲檢查，DVT 檢出率分別為LWMH 組 34%，安慰劑組 36%，無統(tǒng)計學差異（P= 0.8）。其中近側肢體DVT檢出率分別為LMWH 組1例（2%），安慰劑組 3 例（6%），無統(tǒng)計學差異（P= 0.6）。兩組均未發(fā)生PE 或嚴重的出血并發(fā)癥，無癥狀DVT發(fā)生率（LMWH組34%，安慰劑組36%）和近側肢體DVT發(fā)生率（LMWH組2%，安慰劑組6%）均無明顯差異。Lapidus等[39]的另一項研究探討踝關節(jié)骨折后長時間應用抗凝藥物的治療效果，接受手術治療的272例踝關節(jié)骨折患者在接受了1周的LMWH初始治療后被隨機分為繼續(xù)5周抗凝治療組（LMWH組）和安慰劑組，去除石膏后進行患肢靜脈造影檢查，272例患者的DVT發(fā)生率分別為LMWH組 21%，安慰劑組 28%（P=0.3）；近端 DVT 發(fā)生率分別為治療組 4%，安慰劑組3%（P=0.3）。

Metz 等[45]進行的一 項 Meta分析證實了 單 側 小腿外傷后石膏制動患者常規(guī)應用抗凝藥物的有效性，研究發(fā)現(xiàn)應用LMWH抗凝降低了石膏制動患者發(fā)生DVT的風險系數，分別降低了無癥狀DVT的34%（膝關節(jié) 以 遠，不包 括 膝），有 癥狀 DVT 的 49%（大 腿 下段，包括膝）。其中1例患者接受LMWH抗凝后發(fā)生了嚴重的出血事件，其風險系數為1.94。該研究無充足的證據證明需要常規(guī)應用抗凝藥物治療非制動的單側小腿外傷患者，而該研究存在一些方法學上的問題，研究者選擇了 5 項研究[20,21,36-38]納入 Meta 分析，并分為膝關節(jié)以遠（不包括膝）制動和大腿下段（包括膝）制動，在 3 項研究[20,36,37]中并無詳細描述有關膝上制動和膝下制動的患者情況和治療方法，如Lassen等[36]的 研 究中 包 括 足 踝 外 傷 的 患 者 ，但 該 Meta 分 析中仍然將 Lassen 等[36]的研究歸類為大腿下段制動，這意味著足踝部外傷患者需要用長腿石膏或肢具來制動患肢，這與事實不符。另外，5項研究中包括不同診斷的病例、不同的術后康復方式和不同的年齡，由于存在諸多不同的影響因素以及患肢制動部位的差別，均可導致DVT發(fā)生率出現(xiàn)差異，這些潛在的差異使 該 Meta 分 析并 不 十分 精 確。Ettema 等[46]的另一 項Meta 分析納入了 6 項研究，其中包括上述 Meta分析中的 5 項研究，還包括 1 項 Lapidus等[39]的長期預防研究，該研究顯示應用LMWH后的VTE發(fā)生率平均降低 17.1%～9.6%[45]。

4 足踝部外傷后應用LMWH的并發(fā)癥

Lassen 等[36]的研究中，LMWH 組中 1 例患者發(fā)生了大面積腹膜后血腫。Jorgensen 等[37]報告了 18 例患者因為自身注射藥物不適感而停止LMWH治療，4例因注射部位出現(xiàn)血腫停止使用，1例因為子宮出血停止使用，研究還報告LMWH組傷口感染的風險有所 增 加 。Kock 等[21]的 研 究 中 ，LMWH 組 中 5 例 發(fā) 生了較輕的并發(fā)癥，其中4例局部血腫，1例面部濕疹。

5 足踝部創(chuàng)傷后VTE預防的建議

多數研究不建議足踝部手術后或制動后常規(guī)應用 抗 凝 治 療[14,15,17,18,23,24,26,38,39,47]，只 有 很 少 的 、以 無 癥 狀 DVT的發(fā)生為評估依據的研究建議常規(guī)應用抗凝藥 物 治 療[43,44]。 美 國 胸 科 醫(yī) 師 學 會 每 2～3 年 發(fā) 布 一次抗凝藥物使用指南，于2008年發(fā)布的指南中不建議對單側小腿（包括踝關節(jié)）骨折患者常規(guī)應用抗凝 藥 物 治 療[41]，目 前 仍 無 足 夠 證 據 支 持 對 足 踝 部 骨折患者常規(guī)應用抗凝藥物預防DVT。雖然前瞻性、隨機性研究證實了應用抗凝藥物可降低無癥狀DVT的發(fā)生率，但無證據證明常規(guī)應用抗凝藥物可減少有臨床癥狀VTE的發(fā)生率。相反，有研究顯示有臨床癥狀VTE的發(fā)生與抗凝藥物的應用無關，足踝部骨折后發(fā)生VTE的幾率＜1%，要評估常規(guī)抗凝對VTE發(fā)生率的影響需要納入足夠大的樣本量。若對所有的足踝部制動患者常規(guī)應用LMWH抗凝，與癥狀VTE發(fā)生率降低相比，可能導致藥物治療并發(fā)癥（局部傷口并發(fā)癥和全身出血并發(fā)癥）發(fā)生率明顯增加。同樣，在無證據證明應用LMWH抗凝可以顯著降低DVT發(fā)生率的情況下，如果將一些方法（避免踝關節(jié)術后制動、增加早期活動）常規(guī)應用于所有術后患者以期降低DVT的發(fā)生風險，將會增加傷口并發(fā)癥 的 發(fā) 生 幾 率[28]。 因 此 ，應 該 對 患 者 進 行 個 性 化 的DVT風險評估，包括患者風險因素（年齡、肥胖、合并癥）、損傷類型、是否手術、是否應用止血帶、術后制動時間，DVT的藥物預防應只限于具有DVT發(fā)生高風險的患者。足踝部骨折后是否應用抗凝藥物的另一個重要因素是患者接受何種治療方法，大多數患者需在急診室行骨折復位及夾板或石膏固定，再等待擇期手術；部分患者需要回家后等待手術預約，如果給予抗凝藥物，或培訓患者自行抗凝藥物注射，又或讓這些患者到醫(yī)療機構接受抗凝藥物治療。

總之，回顧性總結有關足踝部外傷后發(fā)生DVT和PE的文獻和數據顯示，多數研究者基于現(xiàn)有的證據并不推薦足踝部外傷后常規(guī)應用抗凝藥物，也無相關指南推薦足踝部外傷后常規(guī)抗凝治療?，F(xiàn)已確定的可增加DVT發(fā)生的風險因素包括：高齡、多發(fā)骨折、不負重狀態(tài)、制動、肥胖、激素替代治療、增加止血帶的使用時間，建議醫(yī)師牢記導致患者發(fā)生VTE的風險因素，并對具有1項以上風險因素的患者進行選擇性抗凝治療。早期手術和避免術后制動能讓具有DVT高風險的患者從中獲益。

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1674-1439（2013）10- -06

10.3969/j.issn.1674-1439.2013.10-020

*通信作者：徐海林，E-mail:hailinxu66@qq.com