張慶猛 綜述 陳繼營(yíng)審校

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院骨科，北京100853）

個(gè)性化截骨工具輔助全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)最新研究進(jìn)展*

張慶猛 綜述 陳繼營(yíng)**審校

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院骨科，北京100853）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）可以明顯緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量，是目前治療眾多膝關(guān)節(jié)終末期疾病的有效手段之一。隨著中國(guó)國(guó)力的提升，人工關(guān)節(jié)外科事業(yè)得到蓬勃發(fā)展，每年膝關(guān)節(jié)置換例數(shù)不斷增加，這得益于國(guó)家公共衛(wèi)生系統(tǒng)的進(jìn)一步完善和人民生活水平的不斷提高。TKA追求的目標(biāo)是重建良好的下肢力線，維持膝關(guān)節(jié)韌帶的平衡，避免髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥，從而獲得一個(gè)無痛、穩(wěn)定、功能良好和持久耐用的關(guān)節(jié)。TKA正向著精益化、準(zhǔn)確化發(fā)展，最近個(gè)性化截骨工具輔助TKA引起了臨床醫(yī)師的關(guān)注，而臨床報(bào)道并未體現(xiàn)其理論上的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)圍繞這一臨床討論的熱點(diǎn)展開綜述。

1 傳統(tǒng)TKA 手術(shù)器械的現(xiàn)狀和缺點(diǎn)

除了假體本身的設(shè)計(jì)特點(diǎn)和制造工藝，TKA的臨床療效、軟組織平衡以及遠(yuǎn)期壽命與假體大小是否合適、安放的位置和角度是否準(zhǔn)確、力線能否恢復(fù)存在直接聯(lián)系。由于臨床醫(yī)師手術(shù)技術(shù)水平導(dǎo)致的假體對(duì)線不良是 TKA 術(shù)后翻修的常見原因[1-4]。

膝關(guān)節(jié)具有復(fù)雜的三維解剖特點(diǎn)，無論是術(shù)前計(jì)劃，還是假體對(duì)線和截骨均需要從三維視角審視膝關(guān)節(jié)，這需要手術(shù)醫(yī)師具備豐富的經(jīng)驗(yàn)。臨床上一般以普通的X線片檢查做為術(shù)前計(jì)劃的重要依據(jù)，然而膝關(guān)節(jié)解剖標(biāo)志和軸線存在明顯的個(gè)體差異，以及投射角度的原因，常無法正確反映膝關(guān)節(jié)的解剖和軸線。傳統(tǒng)機(jī)械定位系統(tǒng)術(shù)中確定股骨頭旋轉(zhuǎn)中心、踝關(guān)節(jié)中心以及通髁線均為手術(shù)醫(yī)師的目測(cè)和主觀判斷，因而出現(xiàn)誤差的可能性較大，尤其是肥胖、解剖標(biāo)志點(diǎn)異常，加之術(shù)野有限，即便是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師也時(shí)常會(huì)因?yàn)橹T多因素影響手術(shù)的精確度；另外股骨機(jī)械軸無法精確確定，通常只能參照股骨解剖軸線來決定股骨遠(yuǎn)端截骨，髓內(nèi)定位桿插入點(diǎn)的誤差和髓內(nèi)定位桿在髓腔內(nèi)位置的偏差均會(huì)造成股骨假體安放位置不佳。截骨出現(xiàn)誤差會(huì)影響屈伸間隙平衡和關(guān)節(jié)線的改變，因而采取上述普通技術(shù)將有一定比例的患者不能恢復(fù)軸線而臨床效果差[5,6]。自上世紀(jì)70年代末開始不斷改進(jìn)假體設(shè)計(jì)的同時(shí)，手術(shù)定位器械也得到不斷地探索和完善。目前，TKA傳統(tǒng)器械較設(shè)計(jì)之初的使用靈便性及精確性都有了很大改進(jìn)，然而隨著臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累，其不足之處愈加明顯：首先，傳統(tǒng)手術(shù)器械部件組成繁多，操作復(fù)雜耗時(shí)，手術(shù)助手需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，使用前后均需要反復(fù)拆裝清洗消毒，占用較多手術(shù)室空間，不僅增加了醫(yī)院成本，而且增加了手術(shù)室工作量；其次，器械反復(fù)使用，可能出現(xiàn)損壞和測(cè)量定位不準(zhǔn)確，造成手術(shù)操作誤差，截骨板在固定位置上骨質(zhì)破壞而影響固定準(zhǔn)確，從而造成精確性下降；再次，手術(shù)時(shí)間明顯增加，隨之而來的止血帶并發(fā)癥、失血、污染、麻醉并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)增加。

國(guó)內(nèi)使用的大部分TKA傳統(tǒng)器械和假體在設(shè)計(jì)之初是參照白種人骨骼解剖形態(tài)特點(diǎn)完成的，應(yīng)注意不同種族之間骨骼形態(tài)的差異。采用進(jìn)口假體和配套器械進(jìn)行TKA時(shí)，常出現(xiàn)股骨髁假體冠狀面過寬而前后徑小的情況，這種情況迫使術(shù)者選用小號(hào)的股骨髁假體以適應(yīng)股骨髁寬度，其后果是造成矢狀面股骨后髁實(shí)際截骨過多，相應(yīng)帶來一些不良后果，如屈曲間隙增大，股骨遠(yuǎn)端加截導(dǎo)致關(guān)節(jié)線水平上升，軟組織過度松解，需要安裝更厚的襯墊，甚至出現(xiàn)股骨髁假體 notching 現(xiàn)象。上述差異造成傳統(tǒng)器械進(jìn)行TKA的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性嚴(yán)重下降。

2 計(jì)算機(jī)輔助外科技術(shù)（computer assistant surgery,CAS）

為在TKA中實(shí)現(xiàn)更加準(zhǔn)確的截骨，在冠狀面和矢狀面實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的對(duì)合，使其垂直于力線軸，股骨旋轉(zhuǎn)截骨準(zhǔn)確，同時(shí)為了選擇大小合適的假體，許多學(xué)者做了諸多方面的研究和嘗試，CAS應(yīng)運(yùn)而生，術(shù)中計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)就是方案之一。該技術(shù)在股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端固定紅外線示蹤器，通過對(duì)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)中心的確認(rèn)，確定下肢的機(jī)械軸線，完成解剖標(biāo)記點(diǎn)注冊(cè)后，通過導(dǎo)航系統(tǒng)評(píng)估膝關(guān)節(jié)初始運(yùn)動(dòng)學(xué)特性。使用帶示蹤器的截骨平面探測(cè)器確認(rèn)股骨及脛骨截骨是否正確，導(dǎo)航下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，觀測(cè)活動(dòng)過程中的運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)變化，以客觀地進(jìn)行軟組織松解或通過調(diào)整內(nèi)襯厚度來獲得良好的軟組織平衡。通過計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)將試模脛骨基座的旋轉(zhuǎn)角度調(diào)整至預(yù)定值，最后在計(jì)算機(jī)導(dǎo)航確認(rèn)下植入假體。很多研究顯示其可以提高手術(shù)的準(zhǔn)確性，減少超出安全范圍誤差的發(fā)生率，但其不足之處也顯而易見，如計(jì)算機(jī)導(dǎo)航設(shè)備十分昂貴，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，初學(xué)者不易掌握，注冊(cè)過程繁瑣等，因而限制了其臨床推廣使用[7,8]。

個(gè)性化截骨工具輔助 TKA 是另一種解決方案[9]：首先于術(shù)前進(jìn)行CT檢查或MR檢查和三維重建，然后在計(jì)算機(jī)軟件上進(jìn)行預(yù)演和術(shù)前設(shè)計(jì)，最后利用快速反轉(zhuǎn)成形技術(shù)制作個(gè)性化的截骨模板。Hafez等[10]于 2006 年首先報(bào)道了 45 例利用個(gè)性化截骨模板（Patient-specific templating,PST），代替?zhèn)鹘y(tǒng)器械在尸體標(biāo)本上進(jìn)行TKA，對(duì)該技術(shù)的步驟和使用原則進(jìn)行了詳細(xì)描述。該技術(shù)一上市便引起廠商和手術(shù)醫(yī)師的 極 大興趣和關(guān) 注，目前幾 大 廠商包括 Biomet（Signature）、DePuy（TruMatch）、Smith&Nephew（Visionaire）、Zimmer（PSI）均 提 供 個(gè) 性 化 截 骨 模 板 產(chǎn)品。Thienpont等[11]調(diào)查了幾大廠商在歐洲市場(chǎng)和全世界范圍內(nèi)市場(chǎng)PSI使用量以及關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的接受度，PSI使用量在 2012 年僅歐洲市場(chǎng)共有 17515例，全世界范圍內(nèi)共有 82556 例，其中 Biomet公司產(chǎn)品市場(chǎng)占有額最大；調(diào)查還發(fā)現(xiàn)有超過80%的醫(yī)師表現(xiàn)出極大興趣。

3 定制個(gè)體化截骨工具輔助TKA的程序和應(yīng)用原則

對(duì)于計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)，該技術(shù)將術(shù)中定位注冊(cè)等工作轉(zhuǎn)移到術(shù)前完成?；颊咝g(shù)前根據(jù)廠商要求進(jìn)行MR檢查或CT檢查重建髖、膝、踝關(guān)節(jié)的解剖，確定其中心，借中心的連線確定下肢的機(jī)械力線。不同廠商要求不一樣，如 DePuy 要求進(jìn)行 CT 檢查，Biomet、Zimmer和 Smith&Nephew 需要 MR 檢查。再根據(jù)膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)合所使用假體的數(shù)據(jù)，確定使用假體的型號(hào)、股骨遠(yuǎn)端后髁截骨量、外旋角度及脛骨截骨量，然后在軟件上實(shí)現(xiàn)預(yù)演假體安放后的情況。這些數(shù)據(jù)信息和手術(shù)預(yù)演方案由工程師和手術(shù)醫(yī)師溝通討論，最后由術(shù)者根據(jù)患者存在的畸形、軟組織攣縮及韌帶功能進(jìn)行最終修改。廠家采用快速反轉(zhuǎn)成型技術(shù)制作針對(duì)該患者的截骨模塊或置釘導(dǎo)向模塊，模塊上的定位孔確定了截骨量、截骨面以及力線的關(guān)系。不同廠商從獲取圖片到生產(chǎn)截骨模塊再到術(shù)者使用間隔周期為3～6周。制作模具的材料通常是聚酰胺樹脂復(fù)合材料，通常也可以根據(jù)三維重建制作患者膝關(guān)節(jié)模型，便于術(shù)中對(duì)比。

該技術(shù)的手術(shù)操作和普通TKA基本相似。手術(shù)入路通常采用膝前正中髕旁內(nèi)側(cè)入路，首先進(jìn)行初步的顯露，但注意保留所有的骨贅，否則會(huì)影響個(gè)性化截骨模塊的安放。然后清除模塊安放部位所有影響貼附的組織，準(zhǔn)確、穩(wěn)定地安放截骨模塊。由于截骨模塊比較軟、有彈性，術(shù)中鉆釘要把握正確的方向，避免誤差。然后在固定孔打釘固定，標(biāo)記釘孔部位，在釘孔固定截骨板，常規(guī)完成截骨。通常先行股骨側(cè)截骨，這樣可以為脛骨平臺(tái)截骨提供充足的空間。對(duì)于截骨模板，目前主要包括兩 大 類：一種是 置 釘導(dǎo)向模塊 技術(shù)（Pin Placement Technique），安裝完導(dǎo)向針后需要傳統(tǒng)器械完成截骨，如 Biomet（Signature）；另一種是 截 骨 導(dǎo) 向 模塊技 術(shù)（Cutting Guide Technique），不依賴 傳統(tǒng)器械 即可完成包括股骨、脛骨的截骨，以及脛骨平臺(tái)的處理。個(gè)性化截骨模板并不涉及軟組織平衡和矯正畸形，而這些對(duì)手術(shù)是否成功非常關(guān)鍵，因此要求術(shù)者和常規(guī)手術(shù)一樣實(shí)現(xiàn)軟組織平衡和矯正存在的畸形。同樣，其他關(guān)鍵的手術(shù)要點(diǎn)如脛骨平臺(tái)旋轉(zhuǎn)對(duì)線、假體固定安裝以及髕骨軌跡等要求醫(yī)師按照傳統(tǒng)手術(shù)方法完成。

通常認(rèn)為能夠進(jìn)行MR檢查或CT檢查的患者均可采用定制個(gè)體化截骨工具輔助TKA，除非對(duì)模塊材料過敏，該技術(shù)無絕對(duì)禁忌證。對(duì)于有幽閉恐怖綜合癥、安裝心臟起搏器而不能行MR檢查的患者，可以選擇行CT檢查。對(duì)于合并有關(guān)節(jié)外畸形、解剖異常、出血性疾病如血友病、嚴(yán)重肥胖、伴內(nèi)科疾病致麻醉風(fēng)險(xiǎn)高的患者進(jìn)行TKA，該技術(shù)與傳統(tǒng)器械比較有明顯優(yōu)勢(shì)。Thienpont等[12]報(bào)道 10 例伴有關(guān)節(jié)外畸形患者采用個(gè)性化截骨技術(shù)行TKA均取得滿意的效果，并指出采用該技術(shù)可以進(jìn)行 20°以內(nèi)的關(guān)節(jié)內(nèi)矯正。單髁置換術(shù)后翻修為TKA者常因骨缺損等因素致傳統(tǒng)手術(shù)器械使用困難，有學(xué)者利用該技術(shù)進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)和翻修手術(shù)效果滿意。

個(gè)性化截骨工具在理論上具有明顯的優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)操作較常規(guī)手術(shù)簡(jiǎn)化，學(xué)習(xí)曲線短；②術(shù)前進(jìn)行三維重建并模擬手術(shù)，完成手術(shù)計(jì)劃，可預(yù)見手術(shù)結(jié)果；③ 由于股骨側(cè)無需開髓，可減少失血量，降低脂肪栓塞的發(fā)生率；④ 縮短手術(shù)時(shí)間，從而降低麻醉、出血、感染以及止血帶并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并且擴(kuò)大同期進(jìn)行雙側(cè)TKA的適用范圍。同時(shí)術(shù)前準(zhǔn)確反映關(guān)節(jié)的幾何形狀，可以為國(guó)產(chǎn)假體或個(gè)性化假體的設(shè)計(jì)積累數(shù)據(jù)和模型。其主要缺點(diǎn)在于術(shù)前以及完成對(duì)線、測(cè)量、對(duì)位等步驟，術(shù)中缺乏測(cè)量步驟；影像學(xué)檢查和模塊制作需要額外費(fèi)用，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，限制了常規(guī)應(yīng)用[13]。

4 個(gè)性化截骨工具輔助TKA的臨床療效

4.1 假體對(duì)線的精確性和技術(shù)的可靠性

個(gè)性化截骨工具的術(shù)前詳盡計(jì)劃和三維設(shè)計(jì)為保證提高假體在三維空間上位置和對(duì)線精確性奠定了基礎(chǔ)，然而目前臨床報(bào)道結(jié)果不一。截至目前可檢索到12篇關(guān)于個(gè)性化截骨工具和傳統(tǒng)手術(shù)器械前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和 3 篇系統(tǒng)綜述/Meta 分析。Russell等[14]納入證據(jù)級(jí)別等級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)的 7 篇文獻(xiàn)，共559 例納入 Meta分析，在冠狀位下肢力線偏離目標(biāo)值（180°）超過 3°的 離 群值個(gè)性化組（21.1%）比 傳 統(tǒng)手術(shù)組（23.2%）低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.59）。Fu 等[15]納入10篇837例，分別比較了個(gè)性化技術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)下肢力線、股骨和脛骨假體在冠狀位、矢狀位和旋轉(zhuǎn)對(duì)線，兩組下肢力線和股骨假體各個(gè)維度比較無明顯差異，而在脛骨假體冠狀位和矢狀位上，個(gè)性化組離群值明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組。目前的臨床研究結(jié)果并不能體現(xiàn)理論上的優(yōu)勢(shì)，因而多數(shù)學(xué)者暫不建議這一新技術(shù)的臨床推廣應(yīng)用。

諸多尸體試驗(yàn)驗(yàn)證了個(gè)性化截骨技術(shù)的準(zhǔn)確性[10,16]，然而不同學(xué)者利用導(dǎo)航技術(shù)和正交透視熒光技術(shù)驗(yàn)證了個(gè)性化截骨技術(shù)進(jìn)行TKA假體位置和對(duì)線的準(zhǔn)確性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)股骨假體和脛骨假體在冠狀位上均有一定的誤差[17-19]。Stronach 等[20]的研究結(jié)果提示術(shù)中需要根據(jù)具體要求進(jìn)行調(diào)整假體的大小和位置，而不能完全依賴截骨模板。個(gè)性化截骨技術(shù)的術(shù)前影像學(xué)主要包括MR檢查和CT檢查，有研究比較不同影像學(xué)技術(shù)制作個(gè)性化截骨工具術(shù)中和術(shù)后假體力線和位置準(zhǔn)確性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MR檢查相比CT 檢查略有優(yōu)勢(shì)，而費(fèi)用相對(duì)增加[21]。也有學(xué)者指出MR檢查在骨性結(jié)構(gòu)掃描及三維重建上并不優(yōu)于CT 檢查[22]。影像學(xué)檢查時(shí)體位對(duì)設(shè)計(jì)也可能有一定影響，Paternostre 等[23]發(fā)現(xiàn)負(fù)重位和非負(fù)重位下進(jìn)行下肢全長(zhǎng)位片MR 檢查時(shí)，54%的患者髖-膝-踝角有0°～1°的區(qū)別，并 且在 Kellgren-Lawrence 3～4 級(jí)骨 關(guān)節(jié)炎患者中這種差異更為明顯，應(yīng)進(jìn)行更多尸體試驗(yàn)檢驗(yàn)負(fù)重位和非負(fù)重位對(duì)個(gè)性化截骨技術(shù)術(shù)前設(shè)計(jì)產(chǎn)生誤差的關(guān)系。上述事實(shí)發(fā)現(xiàn)，個(gè)性化截骨技術(shù)尚需臨床實(shí)踐上的進(jìn)一步經(jīng)驗(yàn)摸索。

4.2 手術(shù)時(shí)間和出血量

手術(shù)時(shí)間和出血量也是個(gè)性化截骨技術(shù)的潛在優(yōu)勢(shì)，而臨床報(bào)道結(jié)果不一。Chotanaphuti等[24]報(bào)道每組樣本量為40例的前瞻隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，分別記錄了切皮至截骨時(shí)間為個(gè)性化截骨組（17.3±2.3）min 和傳統(tǒng)手術(shù)組（20.3±1.4）min、切皮至安裝完假體時(shí)間為（38.2±4.2）min 和（41.3±1.5）min、切皮至縫合完畢時(shí)間為（57.5±2.3）min 和(62.1± 1.5）min，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。Chareancholvanich 等[25]也報(bào)道了一項(xiàng)前瞻隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示個(gè)性化截骨組的截骨時(shí)間和總手術(shù)時(shí)間均短于傳統(tǒng)手術(shù)組。而 Hamilton等[26]對(duì)每組為 26 例的前瞻隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果卻恰好相反，研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間（57.4 min）比個(gè)性化截骨組（61.8 min）縮短 4 min，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。Marimuthu 等[27]報(bào)道的結(jié)果顯示兩組之間在手術(shù)時(shí)間和止血帶時(shí)間上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，個(gè)性化截骨組（115例）和傳統(tǒng)手術(shù)組（185例）的平均手術(shù)時(shí)間分別為 72.5 min 和 75 min，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.13）；兩組止血帶平均應(yīng)用時(shí)間分別為 13.5 min和 13.1 min，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.73）。

個(gè)性化截骨工具股骨側(cè)截骨無需開髓，因而認(rèn)為可以降低失血量和避免輸血。在一項(xiàng)多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，個(gè)性化截骨組平均失血量為193.2 ml，傳統(tǒng)組為 297.9 ml，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）[28]。Pietsch 等[29]報(bào) 道 個(gè) 性 化 截 骨 組 平 均失血量為（391±186）ml，而傳統(tǒng)組為（603±239）ml，但血紅蛋白降低量（3.6 g/dl vs.4.1 g/dl)和需要輸血比例(7.5%vs.10%)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，諸多證據(jù)級(jí)別為Ⅰ、Ⅱ級(jí)的臨床研究報(bào)道提示個(gè)性化截骨組和傳統(tǒng)手術(shù)組無論是顯性失血量還是隱性失血量以及需要輸血比例上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12,24,25,30]。

4.3 個(gè)性化截骨工具在復(fù)雜膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用

Thienpont等[12]報(bào)道 10 例伴有關(guān)節(jié)外畸形患者采用個(gè)性化截骨技術(shù)行TKA均取得滿意的效果，并指出采用該技術(shù)可以進(jìn)行20°以內(nèi)的關(guān)節(jié)內(nèi)矯正。單髁置換術(shù)后行TKA翻修手術(shù)患者常因骨缺損等因素致傳統(tǒng)手術(shù)器械使用困難，有學(xué)者利用該技術(shù)進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)和翻修手術(shù)效果滿意。因此，傳統(tǒng)器械手術(shù)器械應(yīng)用困難，或者手術(shù)方案需要特別設(shè)計(jì)的情況下，個(gè)性化截骨工具顯示其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

4.4 成本和效益評(píng)估

個(gè)性化截骨技術(shù)的術(shù)前影像學(xué)檢查和相應(yīng)模具的制作都需要增加額外費(fèi)用，因而該技術(shù)的推廣應(yīng)用需要充分權(quán)衡其成本和效益。不同國(guó)家和地區(qū)由于收費(fèi)不同，制作成本和費(fèi)用有所差別。目前尚無評(píng)價(jià)個(gè)性化截骨技術(shù)成本和收益的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般基于手術(shù)室周轉(zhuǎn)速度，床位周轉(zhuǎn)效率，以及臨床療效的提高和翻修率的降低能否抵消技術(shù)本身增加的費(fèi)用 等 。 Slover 等[31]報(bào) 告 每 例 的 影 像 學(xué) 檢 查 費(fèi) 用 約$1000，模具制作費(fèi)用約$1500，采用馬爾可夫數(shù)學(xué)模型評(píng)價(jià)和比較該技術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)技術(shù)的收益，結(jié)果顯示只有當(dāng)術(shù)后20年翻修率相對(duì)傳統(tǒng)技術(shù)減少50%才能抵消個(gè)性化技術(shù)的額外成本。Tibesku 等[32]的研究結(jié)果提示使用個(gè)性化截骨技術(shù)可以明顯提高手術(shù)室使用效率和周轉(zhuǎn)率，但并不足以抵消增加的費(fèi)用?？梢姡茝V個(gè)性化截骨技術(shù)臨床常規(guī)應(yīng)用的成本和收益是亟待解決的問題。

目前，發(fā)達(dá)國(guó)家的生物醫(yī)學(xué)工程實(shí)驗(yàn)室越來越多地采用計(jì)算技輔助外科技術(shù)，而國(guó)內(nèi)的臨床應(yīng)用相對(duì)緩慢。個(gè)性化截骨技術(shù)作為正在發(fā)展起來的研究方向，是在數(shù)據(jù)化和計(jì)算機(jī)輔助外科技術(shù)大背景下充分利用3D虛擬技術(shù)和快速反轉(zhuǎn)成型技術(shù)在關(guān)節(jié)外科的大膽嘗試和創(chuàng)新，是集醫(yī)學(xué)、生物力學(xué)、材料學(xué)和計(jì)算機(jī)技術(shù)等諸多學(xué)科為一體的新型交叉研究領(lǐng)域，使常規(guī)外科醫(yī)療手段發(fā)生深刻的變化，更是對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)的有益補(bǔ)充或革新。任何新技術(shù)的出現(xiàn)都是不斷自我完善和改進(jìn)的過程，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和問題的不斷解決，個(gè)性化截骨技術(shù)必將有美好的前景。

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北京市首都臨床特色應(yīng)用研究（通用型個(gè)性化截骨工具研制和臨床應(yīng)用）

**通信作者：陳繼營(yíng)，E-mail:chenjiying_301@126.com