李玲 張蕾

(1.濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院療養(yǎng)二科，266000；2.北京軍區(qū)總醫(yī)院，100700)

糖尿病患者靜脈輸注胰島素的護(hù)理指導(dǎo)

李玲1張蕾2

(1.濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院療養(yǎng)二科，266000；2.北京軍區(qū)總醫(yī)院，100700)

在重癥監(jiān)護(hù)室使用持續(xù)靜脈輸注胰島素是治療糖尿病患者急性期高血糖的推薦方法，但目前治療效果仍存在爭(zhēng)議。作為護(hù)理操作人員，如今存在多種基于計(jì)算機(jī)或人工計(jì)算而得出的胰島素輸注方案，包括：波特蘭治療方案、耶魯胰島素輸注治療計(jì)劃等，但每種方案均需要護(hù)理人員的熟練掌握和應(yīng)對(duì)各種不良反應(yīng)。本文著重介紹護(hù)理過(guò)程中如何選擇合適的輸注方案，在降低血糖的同時(shí)避免低血糖癥的發(fā)生。

糖尿?。灰葝u素治療；血糖控制；護(hù)理

一直以來(lái)，糖尿病患者急性期的血糖控制治療效果仍存在爭(zhēng)議。2011年，Van Den Berghe教授的一項(xiàng)研究表明在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制(血糖不高于110 mg/dL)能夠降低約50%的死亡率[1]。然而，這項(xiàng)研究之后也有證據(jù)顯示：與血糖180 mg/dL的患者相比，血糖控制到110 mg/dL會(huì)導(dǎo)致低血糖癥以及增加死亡率。美國(guó)內(nèi)分泌及糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)針對(duì)監(jiān)護(hù)室的血糖控制達(dá)成最新共識(shí)：對(duì)血糖高于180 mg/dL的患者使用胰島素治療，并將血糖控制在140～180 mg/dL[2]。ADA認(rèn)為將血糖控制在140～180 mg/dL能有效降低發(fā)生低血糖癥的危險(xiǎn)。想要同時(shí)獲得血糖的明顯降低而避免低血糖癥的發(fā)生是很困難的。

在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中存在很多影響因素會(huì)影響患者血糖，如感染、營(yíng)養(yǎng)不足、應(yīng)激等。皮下注射胰島素需要較長(zhǎng)的時(shí)間間隔，并且葡萄糖檢測(cè)迅速，根據(jù)迅速變化的情況加以調(diào)整。因此，在重癥監(jiān)護(hù)首選靜脈輸注胰島素以控制血糖。如今存在多種成熟的胰島素輸注計(jì)算方法可供護(hù)士選擇。本文著重介紹護(hù)理過(guò)程中如何選擇合適的輸注方案，在降低血糖的同時(shí)避免低血糖癥的發(fā)生。

1 胰島素輸注基礎(chǔ)

1.1 適應(yīng)證 在重癥監(jiān)護(hù)室使用持續(xù)靜脈輸注胰島素是治療高血糖的推薦方法，可以應(yīng)用于已知的糖尿病患者，或有高血糖的非糖尿病患者的治療。無(wú)論使用哪種輸注方案，它已被證明是安全有效的。在治療糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥狀態(tài)時(shí)，必須迅速使用胰島素；而使用胰島素嚴(yán)格控制血糖對(duì)心血管疾病，如心肌梗死、心源性休克、腦卒中、心臟手術(shù)等的改善作用也是非常明顯的。胰島素輸注的其他適應(yīng)證包括：敗血癥、腸外營(yíng)養(yǎng)、合并類(lèi)固醇治療以及分娩期女性。

1.2 注射準(zhǔn)備 輸注的胰島素是由100個(gè)單位的普通胰島素和100 mL生理鹽水混合組成的。不同的方案關(guān)于輸液初始的胰島素劑量也不相同。而關(guān)于輸注胰島素時(shí)是否同時(shí)給予葡萄糖意見(jiàn)也不統(tǒng)一。在2008年，有64%的胰島素協(xié)議建議在靜脈注射胰島素的同時(shí)應(yīng)該連續(xù)注射葡萄糖或給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[3]。一旦開(kāi)始胰島素輸注，重要的是要建立一個(gè)明確的、一貫的方式來(lái)記錄所有的血糖讀數(shù)和調(diào)整劑量。護(hù)士應(yīng)該選擇一個(gè)安靜的區(qū)域頻繁、及時(shí)地檢測(cè)血糖，以減少雜念和錯(cuò)誤的計(jì)算。

1.3 向皮下注射胰島素的過(guò)渡 在臨床中皮下注射胰島素因?yàn)槿鄙僖粋€(gè)經(jīng)過(guò)精心設(shè)計(jì)的方案，經(jīng)常出現(xiàn)的一個(gè)錯(cuò)誤就是靜脈內(nèi)給胰島素的不連續(xù)性。對(duì)于一個(gè)需要注射胰島素的患者，當(dāng)靜脈內(nèi)連續(xù)給予胰島素轉(zhuǎn)變?yōu)殚g斷性范圍給藥時(shí)，就會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的高血糖癥。推薦的計(jì)算胰島素注射量的方法是先求出在過(guò)去的8 h內(nèi)靜脈內(nèi)輸送的胰島素的量再乘以3。這樣計(jì)算出來(lái)的是當(dāng)前近似的24 h靜脈內(nèi)胰島素的需要量。必須將劑量明確之后才能開(kāi)始注射胰島素。

2 輸注方案

2.1 計(jì)算機(jī)和人工計(jì)算方案的對(duì)比 在根據(jù)個(gè)體需要進(jìn)行胰島素注射量的調(diào)整時(shí)，需要考慮許多不確定因素，并且在注射時(shí)能夠盡量簡(jiǎn)化步驟以減少錯(cuò)誤的發(fā)生。現(xiàn)行的計(jì)算胰島素注射量的方法可以分為兩類(lèi)：計(jì)算機(jī)計(jì)算(CBS)和人工計(jì)算(PBPs)。人工計(jì)算由多重步驟組成，這些步驟由各種機(jī)構(gòu)的護(hù)士、內(nèi)科醫(yī)師等創(chuàng)立，并已經(jīng)經(jīng)過(guò)他們的檢驗(yàn)；然后以指南的方式呈現(xiàn)給護(hù)士，以指導(dǎo)她們根據(jù)過(guò)往和實(shí)時(shí)血糖進(jìn)行監(jiān)控，并對(duì)方案作出調(diào)整[4]。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)可以基于數(shù)學(xué)控制理論來(lái)制定胰島素量的調(diào)整方案。每個(gè)方案都設(shè)計(jì)不同，但是都考慮到了多種不確定因素，以便給胰島素用量和血糖檢測(cè)頻率提供建議。

人工計(jì)算在使用中需要依靠護(hù)士對(duì)它的掌握以及精準(zhǔn)操作，如使用不當(dāng)，會(huì)產(chǎn)生差錯(cuò)。由于護(hù)士工作量的增加，在使用人工計(jì)算方案時(shí)往往難以再考慮其他的不確定因素，或者是有時(shí)候執(zhí)行起來(lái)過(guò)于累贅，導(dǎo)致出錯(cuò)的可能性增加。這些方案特別適用于不能經(jīng)口飲食的患者。為了時(shí)刻趕上計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)的方案，經(jīng)過(guò)精心設(shè)計(jì)的人工計(jì)算仍然在不斷地更新和提高?？傊斯び?jì)算能夠很好的將血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，但是和計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)的方案相比，引發(fā)低血糖癥的概率更高。

類(lèi)似于人工計(jì)算，每個(gè)計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)的方案對(duì)于血糖調(diào)控都有各自不同的方法和算法，其中一些方案顯得有些激進(jìn)。這些方案在執(zhí)行時(shí)由護(hù)士通過(guò)掌上電腦、臺(tái)式電腦或者筆記本電腦來(lái)實(shí)現(xiàn)。計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)的方案有些是由已經(jīng)安裝好的電腦程序運(yùn)行，其余是通過(guò)可靠的機(jī)構(gòu)內(nèi)部網(wǎng)在線運(yùn)行。許多方案可以用圖表的形式來(lái)描述血糖值和其他數(shù)據(jù)，以利于對(duì)血糖的走行趨勢(shì)進(jìn)行評(píng)價(jià)。這種顯示方式對(duì)于護(hù)士照顧患者和血糖數(shù)據(jù)的提供者提供了非常有價(jià)值的信息。隨著各種方案的推廣，人們發(fā)現(xiàn)，和人工計(jì)算相比護(hù)士們更樂(lè)于采用電腦設(shè)計(jì)的方案；然而，平均而言，更多的血糖測(cè)量方法正在不斷涌現(xiàn)[5]。

2.2 常用的輸注方案 在選擇算法運(yùn)用到一個(gè)特定設(shè)置之前，必須看看紙質(zhì)與計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的所有屬性以及特點(diǎn)，接下來(lái)的部分包括了兩個(gè)在今天廣泛應(yīng)用的胰島素輸注的治療方案。

2.2.1 波特蘭治療方案 波特蘭治療方案是基于美國(guó)心臟和糖尿病協(xié)會(huì)提出的波特蘭糖尿病計(jì)劃的一個(gè)產(chǎn)物。起初于1992年首次使用，歷年來(lái)連續(xù)更新。隨著治療方案的發(fā)展，1987—2005年大量的基于心臟手術(shù)術(shù)后外科監(jiān)護(hù)室患者的預(yù)后數(shù)據(jù)被發(fā)布出來(lái)[6]。在2005年，目標(biāo)血糖范圍被降低并縮小到70～110 mg/dL。在這些被治療的患者中，91%的患者在治療方案開(kāi)始的3 h里血糖控制在這個(gè)范圍，低血糖癥的比率是1.5%。2005年，使用此治療方案的所有患者的平均血糖是121 mg/dL。胰島素劑量基于血糖水平和變化速率。方案沒(méi)有考慮胰島素敏感性。網(wǎng)站上提供了許多版本的治療計(jì)劃包括監(jiān)護(hù)室和一般使用的目標(biāo)治療范圍。

2.2.2 耶魯胰島素輸注治療計(jì)劃 耶魯治療計(jì)劃于2004年被Goldberg和他的同事公布[7]。目標(biāo)血糖范圍被確定為100～139 mg/dL。已記錄的達(dá)到目標(biāo)血糖范圍的平均時(shí)間是10.1 h。在此研究中，66%的血糖值達(dá)到了臨床上的理想范圍：80～139 mg/dL。針對(duì)52個(gè)患者實(shí)施了69次胰島素輸注計(jì)劃，共獲得5 808個(gè)樣本，5 808中的20個(gè)值(0.3%)低于60 mg/dL。不同于波特蘭治療計(jì)劃，輸液開(kāi)始于快速推注劑量的胰島素，胰島素劑量的改變基于血糖值和改變速率被算出。

3 護(hù)理注意事項(xiàng)

3.1 護(hù)士的角色 在過(guò)去的幾十年技術(shù)的進(jìn)步已經(jīng)改變了我們?cè)卺t(yī)療領(lǐng)域的實(shí)踐活動(dòng)。目前還沒(méi)有一種市售系統(tǒng)能夠在缺少護(hù)士監(jiān)測(cè)的情況下連續(xù)的監(jiān)測(cè)血糖。因此，護(hù)士在血糖急性期的監(jiān)管方面將繼續(xù)發(fā)揮關(guān)鍵作用。護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助確定患者需要靜脈注射胰島素、輸注的進(jìn)行、患者和家庭教育、人工計(jì)算或使用電腦計(jì)算輸注速率以及向皮下注射胰島素過(guò)渡。無(wú)論采用人工或計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理血糖，重要的是，護(hù)士熟悉整個(gè)過(guò)程。因此，護(hù)士能夠協(xié)助這一工作來(lái)明顯降低急性高血糖的死亡率。

3.2 不良反應(yīng)的護(hù)理

3.2.1 低血糖反應(yīng) 低血糖是最主要的不良反應(yīng)，表現(xiàn)有面色蒼白、四肢無(wú)力、頭昏、心悸甚至昏迷。出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時(shí)檢測(cè)血糖，根據(jù)病情進(jìn)食；重者及時(shí)給予靜注質(zhì)量濃度為0.5 g/mL的葡萄糖液60～80 mL[8]。神智不清者，切忌喂食以避免呼吸道窒息。如果出現(xiàn)胰島素過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即更換胰島素制劑種類(lèi)，使用抗過(guò)敏藥物，嚴(yán)重過(guò)敏者停止或暫時(shí)中斷胰島素治療。為防止低血糖發(fā)生提高對(duì)低血糖的認(rèn)識(shí)，按時(shí)進(jìn)餐及適當(dāng)加餐，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，隨身攜帶糖果，餅干等食品。定期檢測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整藥物用量及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。

3.2.2 其他不良反應(yīng) 胰島素過(guò)敏反應(yīng)，胰島素水腫，脂肪營(yíng)養(yǎng)不良。胰島素抗藥性。如果出現(xiàn)胰島素過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即更換胰島素制劑種類(lèi)，使用抗過(guò)敏藥物，嚴(yán)重過(guò)敏者停止或暫時(shí)中斷胰島素治療。

[1]vanden Berghe G，WoutersP，WeekersF，etal.Intensive insulin therapy in critically ill patients[J].N Engl J Med，2001，345(19)：1359-1367.

[2]MoghissiES，KorytkowskiMT，DiNardoM，etal.American association of clinicalendocrinologistsand american diabetes association consensusstatementon inpatientglycemic control [J].Endocr Pract，2009，15(4)：353-369.

[3]Cole RP，Ash J.Glucose or carbohydrate supply during continuous intravenous insulin administration in the intensive care unit[J].Diabetes Technol Ther，2008，10(1)：50.

[4]Steil GM，Deiss D，Shih J，et al.Intensive care unit insulin delivery algorithms：Why so many?How to choose?[J]. JDiabetes Sci Technol，2009，3(1)：125-140.

[5]Mann EA，Jones JA，Wolf SE，et al.Computer decision support software safely improves glycemic control in the burn intensive care unit：a randomized controlled clinical study[J].J Burn Care Res，2011，32(2)：246-255.

[6]Furnary AP，Wu Y.Clinical effects of hyperglycemia in the cardiac surgery population：the Portland Diabetic Project[J]. Endocr Pract，2006，12(3)：22-26.

[7]Goldberg PA，SiegelMD，Sherwin RS，etal.Implementation of a safe and effective insulin infusion protocol in a medical intensive care unit[J].Diabetes Care，2004，27(2)：461-467.

[8]孟雅賢.淺談糖尿病胰島素治療的護(hù)理[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2012，23(9)：1129-1130.

2014-02-11)

1005-619X(2014)08-0758-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.08.063

10.13517/j.cnki.ccm.2014.08.064