范麗江 張麗娟 李玲

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院，066100)

重癥恢復(fù)期患者院外專項小組延續(xù)性護(hù)理模式的實踐

范麗江 張麗娟 李玲

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院，066100)

針對重癥恢復(fù)期患者在家庭治療及護(hù)理難度上存在較大問題，建立了專項護(hù)理小組，對患者實施院外專項延續(xù)性護(hù)理，減少了院內(nèi)護(hù)士人力資源的浪費，方便了患者，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更重要的是減少了患者的并發(fā)癥。

重癥恢復(fù)期患者；院外；專項小組；延續(xù)性護(hù)理模式

延續(xù)性護(hù)理是通過一系列的行動設(shè)計，以確?；颊咴诓煌膱鏊玫浇】档恼兆o(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制定的出院計劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[1]。重癥患者通常需入住ICU，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通?？撇》炕虺鲈夯丶遥瑢τ谝蚣膊?dǎo)致意識障礙，并需長時間恢復(fù)，甚至無法恢復(fù)的患者，此類患者存在護(hù)理及康復(fù)治療難度，短期內(nèi)家屬不能勝任此項工作，直接導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低、預(yù)后差和再次住院率增高的結(jié)果。以往對于此類患者采取的延續(xù)性護(hù)理工作通常是根據(jù)患者家屬需要，是隨機(jī)、被動的，所采取的方式通常是隨意指派護(hù)理人員登門解決突出的護(hù)理問題，缺乏系統(tǒng)性、計劃性，并因護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力水平參差不齊，現(xiàn)場問題的解決不能做到百分之百，有時甚至需要加派人員再次登門，增加了護(hù)理人員的工作量，造成了護(hù)理資源的浪費，同時也延誤了患者病情。為了解決這個問題，筆者對于近年來一些護(hù)理要求較高或有康復(fù)需求的重癥恢復(fù)期患者，專門建立了臨床專項護(hù)理小組，對患者實施院外專項延續(xù)性護(hù)理，旨在減少院內(nèi)護(hù)士人力資源的浪費，方便患者，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 臨床資料

本組患者14例，其中男10例，女4例；年齡35～72歲；腦干梗死1例，腦出血10例，多臟器功能衰竭1例，重度顱腦損傷2例；14例中1例因并發(fā)其他疾病死亡，10例生活能夠自理，3例患者帶氣管套管，長期處于植物生存狀態(tài)，1例因吸入性肺炎再次住院并治療兩周后康復(fù)出院，其余患者未發(fā)生其他并發(fā)癥。

2 小組成員的組成及職責(zé)

2.1 小組成員的組成 選擇工作5年以上醫(yī)生3名和8名護(hù)士組成專項護(hù)理小組，其中主治醫(yī)生3名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)士2名，護(hù)師5名。護(hù)士長根據(jù)護(hù)士的專業(yè)特長，分成若干小組，如：急救小組、管路小組、壓瘡小組、肺部護(hù)理小組、康復(fù)訓(xùn)練小組、心理護(hù)理小組等，每次隨訪至少有1名醫(yī)生和1名護(hù)士參加。

2.2 小組成員的職責(zé) 專項護(hù)理小組成員受科主任領(lǐng)導(dǎo)，主要負(fù)責(zé)患者的基礎(chǔ)護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、各種管路的更換以及患者家屬的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。督促檢查患者的護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練情況，并及時解決臨床遇到的相關(guān)醫(yī)療及護(hù)理問題。

3 具體做法

3.1 建立患者個人檔案 檔案中包括患者住院期間的診斷、治療過程，出院時病情，所帶導(dǎo)管的名稱，留置時間以及外露長度，家庭住址、聯(lián)系電話、出院后在家需執(zhí)行的院外醫(yī)囑、電話隨訪時間、隨訪時患者的基本情況等，一式兩份，一份留在醫(yī)院科室內(nèi)，一份由患者家屬保留，以確?；颊邉討B(tài)信息詳細(xì)?；颊邫n案由護(hù)士長指派專人管理，根據(jù)患者出院時的情況，通知小組成員對患者進(jìn)行隨訪，以便達(dá)到主動服務(wù)。每次隨訪后，由隨訪護(hù)士對患者的檔案進(jìn)行信息更新，更新內(nèi)容包括患者目前的情況、有無并發(fā)癥、康復(fù)訓(xùn)練情況、遵醫(yī)行為、家屬及患者的心理狀態(tài)、管道更換時間等，以便專項小組護(hù)士能夠?qū)颊哌M(jìn)行綜合護(hù)理。

3.2 成立專項護(hù)理小組

3.2.1 成立專項小組 如急救小組、管路護(hù)理小組、壓瘡小組、肺部護(hù)理小組、康復(fù)訓(xùn)練小組、心理護(hù)理小組、電話咨詢小組等，并明確分工。如急救小組：主要負(fù)責(zé)培訓(xùn)患者家屬，在患者突然出現(xiàn)呼吸心跳驟停的急救措施，并負(fù)責(zé)考核家屬的培訓(xùn)效果；管路小組主要負(fù)責(zé)管路的更換以及培訓(xùn)家屬對管路的管理；壓瘡小組主要負(fù)責(zé)壓瘡的治療以及培訓(xùn)家屬對壓瘡的預(yù)防；肺部護(hù)理小組主要負(fù)責(zé)培訓(xùn)家屬對于長期臥床患者肺炎的預(yù)防；康復(fù)訓(xùn)練小組主要負(fù)責(zé)患者的康復(fù)指導(dǎo)及監(jiān)督；心理護(hù)理小組主要負(fù)責(zé)患者及家屬的心理疏導(dǎo)，使患者能夠樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時幫助陪護(hù)人員緩解由于長期陪護(hù)殘疾患者的壓力，并能夠接受患者由于疾病帶來的情緒波動。

3.2.2 定期召開病例討論會 小組成員根據(jù)患者的實際情況，至少每月進(jìn)行一次病例討論，重點討論患者下一步康復(fù)計劃，對目前患者的護(hù)理問題找出更有針對性的護(hù)理措施，以便對患者實施更好的護(hù)理。

3.3 定期電話隨訪，提高患者及家屬對治療或康復(fù)的依從行為 電話隨訪是開展家庭延續(xù)性護(hù)理的常用方式。通過電話對患者的康復(fù)執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督，回答患者和家屬的問題，及時糾正患者家屬護(hù)理中的不足，消除潛在并發(fā)癥的危險[2]。電話咨詢小組每周一進(jìn)行一次電話隨訪，隨訪時，由1名醫(yī)生和護(hù)士長及1名電話隨訪護(hù)士參加，根據(jù)患者的個人檔案上所記錄的病情以及康復(fù)訓(xùn)練計劃，督促檢查患者遵醫(yī)行為，回答患者或家屬所要咨詢的問題。通過實踐證明，電話隨訪雖然只是個簡單的詢問或問候，但能夠拉近護(hù)患及醫(yī)患關(guān)系，提高患者或家屬對治療及康復(fù)的依從行為。

3.4 特殊時段家訪，確?；颊甙踩珶o縫隙管理 實施無縫隙管理是一種建立以患者需求為向?qū)?，以患者滿意為目標(biāo)的新型現(xiàn)代病房護(hù)理模式[3]。按照患者個人檔案中所記錄的病情，專項護(hù)理小組主動上門為患者更換各種管道；康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；壓瘡部位換藥；心理疏導(dǎo)等，科室專門將小組成員的聯(lián)系方式統(tǒng)一印制名片，以便患者家屬能夠隨時聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員。接到電話的醫(yī)務(wù)人員實行首問責(zé)任制，并直接聯(lián)系小組成員，第一時間為患者解決實際問題，使患者的安全問題得到及時的解決，確?；颊甙踩珶o縫隙管理。通過此項管理，2008年1月至今共參與護(hù)理14例出院后需繼續(xù)治療的康復(fù)患者，除1例出現(xiàn)吸入性肺炎再次住院治療外，其余均未出現(xiàn)壓瘡、泌尿系感染、脫管、墜積性肺炎等并發(fā)癥，同時在家訪時對周圍未曾住院治療過的患者也給予了健康指導(dǎo)，贏得了社會效益。

4 討論

4.1 專項小組的建立，減少了院內(nèi)護(hù)士人力資源的流動，護(hù)士單獨走出醫(yī)院為患者實施治療及護(hù)理，這就需要專業(yè)技術(shù)性更強的護(hù)士，所以專項小組護(hù)士必須是有臨床經(jīng)驗的?？谱o(hù)士，并經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，避免了一名患者同一時間需要2～3名護(hù)士上門服務(wù)，甚至為了某項操作，更多的加派護(hù)士來參加，而專項小組護(hù)士熟悉一些操作，一次成功率較高，甚至可以在閑暇時間完成自己所管轄的護(hù)理工作，節(jié)約了護(hù)士的人力資源?？剖野凑諏ｍ椥〗M護(hù)士的隨訪次數(shù)，在績效上給予獎勵。

4.2 解決了患者對延續(xù)護(hù)理的需求 以往患者出院便意味著患者與醫(yī)院的關(guān)系結(jié)束，患者只能通過回院復(fù)診才能得到相關(guān)的康復(fù)信息，患者的需求有時很難得到及時滿足[4]。有研究顯示，雖然患者的需求在住院期間大部分的健康問題都得到解決，但很多出院后的患者仍然出現(xiàn)不同程度的健康問題，因此出院后的患者仍然有很高的健康照護(hù)要求[5]。在我們對院外實施延續(xù)性護(hù)理時發(fā)現(xiàn)，患者出院后家屬或患者本人存在較多的心理問題，我們在為患者實施治療時，也對其家屬或患者本身進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，而且心理問題的關(guān)注，將是延續(xù)性護(hù)理面臨的重要問題。

4.3 體現(xiàn)了以患者為中心的宗旨 我院地處邊遠(yuǎn)農(nóng)村，周邊人群經(jīng)濟(jì)條件較差，許多危重患者在病情穩(wěn)定后，因經(jīng)濟(jì)問題出院回家休養(yǎng)，但治療及護(hù)理仍需繼續(xù)。針對這種患者我們采取了小組式延續(xù)性護(hù)理，減少了患者由于各種治療或護(hù)理，頻繁奔波于醫(yī)院與家之間的麻煩，甚至有的患者家屬因為患者行動不便，自己在沒有專業(yè)培訓(xùn)的情況下，為患者做一些治療及護(hù)理工作，增加了并發(fā)癥的發(fā)生，通過護(hù)士對出院患者延續(xù)性護(hù)理，不僅拉近了醫(yī)護(hù)人員關(guān)系，更有利于疾病的康復(fù)。在我們對患者實施延續(xù)性護(hù)理時，也為許多從未住過院的患者提供了必要的治療及護(hù)理，體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員真正的價值。對于長期需要護(hù)理的患者，在延續(xù)性護(hù)理中，護(hù)士不僅為患者提供了治療和服務(wù)，也培訓(xùn)了患者家屬的專業(yè)技能，以便患者病情變化時為醫(yī)護(hù)人員搶救贏得時間。

4.4 社會發(fā)展的需要 隨著社會的發(fā)展以及人們對健康期望值的進(jìn)一步提升，延續(xù)性護(hù)理必將成為醫(yī)院工作的重要組成部分。因此，需要我們護(hù)理人員不斷提高自身素質(zhì)，以適應(yīng)家庭和社會需要。我們的延續(xù)性護(hù)理大多為無償服務(wù)，旨在體現(xiàn)科室、院、社會的正能量。隨著目前慢性病患者的不斷增加，患者及家屬對出院后的病情觀察及健康保健知識的需求逐漸增加，延續(xù)性護(hù)理已成為了人們健康不可缺少的一部分。

[1]李萍，付偉.社區(qū)實施出院老年人延續(xù)性護(hù)理的SWOT分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(5)：81-83.

[3]唐玉梅，許寧，孫晶晶，等，血液病患者經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管院外自我管理的方法與效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2005，15(14)：1311-1314.

[4]李善玲，劉清華，黃萍.腦卒中患者出院后的親情化延續(xù)護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，26(3)：74-76.

[5]覃桂榮.出院患者延續(xù)護(hù)理的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27(3)：89-90.

2014-04-04)

1005-619X(2014)08-0767-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.08.069