孫吉文 刁曉明 張?zhí)煊?姜志剛

(長(zhǎng)春市中心醫(yī)院骨科，130051)

·病例報(bào)告·

右中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎伴鵝頸指畸形關(guān)節(jié)置換手術(shù)一例

孫吉文 刁曉明 張?zhí)煊?姜志剛

(長(zhǎng)春市中心醫(yī)院骨科，130051)

目的 探討Swanson人工關(guān)節(jié)置換治療創(chuàng)傷后指間關(guān)節(jié)僵硬畸形疼痛的臨床療效。方法 對(duì)右中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎伴鵝頸指畸形病例一例行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，尺側(cè)側(cè)副韌帶重建術(shù)，錘狀指畸形矯形術(shù)。結(jié)果 一例患者手術(shù)順利，切口一期愈合，半年隨訪鵝頸指畸形矯正，略錘狀指畸形，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，置換的近側(cè)假體關(guān)節(jié)外觀良好，運(yùn)動(dòng)功能可，伸屈活動(dòng)范圍60°～80°。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，手功能評(píng)定：良。結(jié)論 人工關(guān)節(jié)假體置換治療手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后功能依據(jù)患者要求而定。

指間關(guān)節(jié)；創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎；鵝頸指畸形；關(guān)節(jié)置換

中指外傷致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎造成關(guān)節(jié)僵直畸形疼痛，從而嚴(yán)重影響手部功能及生活質(zhì)量，重建手部功能的方法包括關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)等，這些方法都不可避免的使手部喪失部分功能。隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的發(fā)展，采用人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)治療指間關(guān)節(jié)畸形，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，效果較好，尤其術(shù)后可保留關(guān)節(jié)部分活動(dòng)度。我院采用指間關(guān)節(jié)假體置換治療指間關(guān)節(jié)畸形一例，患者療效滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2012年收治的右中指間關(guān)節(jié)畸形46歲女性患者1例。右中指為創(chuàng)傷后造成近側(cè)指間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎僵直伴畸形疼痛，關(guān)節(jié)屈伸與示指交叉，影響日常生活。

1.2 材料及方法 采用Swanson人工關(guān)節(jié)。鉸鏈?zhǔn)饺斯りP(guān)節(jié)。術(shù)中于右中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)行橫“S”形切口[1]，減少切口與修補(bǔ)肌腱接觸面并能充分暴露尺側(cè)軟組織，減少指伸肌腱的粘連并有利于尺側(cè)副韌帶重建。使用銳性分離方法顯露伸肌組織，確定中心腱束，分離并部分去除瘢痕組織，將其從中節(jié)指骨基底到近節(jié)指骨遠(yuǎn)端2/3處縱行切開(kāi)。充分暴露指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，于近節(jié)指骨頭剝離關(guān)節(jié)囊翻轉(zhuǎn)向中節(jié)指骨保留，術(shù)中探查見(jiàn)尺側(cè)副韌帶缺失，橈側(cè)副韌帶攣縮，松解橈側(cè)副韌帶致關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直位。充分顯露近節(jié)指骨頭，擺鋸切除指骨頭，切除范圍是關(guān)節(jié)軟骨面及部分指骨，該范圍應(yīng)該等于假體關(guān)節(jié)軸的寬度。應(yīng)注意保留在掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)上的指伸肌腱的附著點(diǎn)，否則術(shù)后伸指有障礙?；颊咄鈧麜r(shí)間較長(zhǎng)致較重骨質(zhì)疏松，在截除近節(jié)指骨頭部后，對(duì)指骨髓腔進(jìn)行處理時(shí)避免將髓腔擴(kuò)大過(guò)度，影響假體的置入。C型臂X線透視，確定鉆頭在髓腔中[2]，選用2號(hào)銼擴(kuò)髓使關(guān)節(jié)的假體柄能順利插入。以同樣的方式處理中節(jié)指骨髓腔。注意要切除所有的軟骨，以免造成滑膜炎反復(fù)發(fā)作。植入假體后被動(dòng)屈伸關(guān)節(jié)達(dá)90°，保證假體關(guān)節(jié)軸無(wú)明顯碰撞。在插入假體前，先將髓腔中的骨碎屑沖洗出來(lái)，擦干髓腔，植入假體時(shí)使關(guān)節(jié)屈曲，假體也在屈曲位將兩個(gè)柄同時(shí)插入指骨髓腔。拔出假體，于右腕部取長(zhǎng)約2.5 cm掌長(zhǎng)肌備用，于近節(jié)指骨及中節(jié)指骨尺側(cè)分別鉆兩處平行孔，穿線重建止點(diǎn)，植入假體，伸直位縫合備用掌長(zhǎng)肌重建尺側(cè)副韌帶。注意調(diào)整側(cè)副韌帶張力，避免過(guò)度矯正，調(diào)整張力后可被動(dòng)握拳避免中指與示指及環(huán)指交叉。充分止血后修復(fù)關(guān)節(jié)囊及伸直肌腱中央束。于中節(jié)指骨中段短縮伸直肌腱調(diào)整張力使末節(jié)伸直位，一枚克氏針固定。注意修補(bǔ)的肌腱應(yīng)該足夠堅(jiān)強(qiáng)以獲得良好側(cè)方穩(wěn)定及對(duì)線關(guān)系，并盡量減少粘連，克氏針進(jìn)針時(shí)在C型臂直視下操作，避免與植入假體接觸。使用2-0線間斷縫合皮膚，皮下留置引流。術(shù)后采用夾板固定，第14天拆除縫合線開(kāi)始被動(dòng)訓(xùn)練關(guān)節(jié)的屈、伸活動(dòng)，但注意活動(dòng)度要適當(dāng)，不能用力。術(shù)后4周主動(dòng)功能練習(xí)。訓(xùn)練后夾板繼續(xù)固定，維持3個(gè)月。

2 結(jié)果

患者傷口未發(fā)生感染，達(dá)到Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪6個(gè)月。近側(cè)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度約為30°，被動(dòng)可達(dá)50°。術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度有改善，握拳時(shí)與右示指無(wú)交叉，疼痛消失，手功能獲得明顯的改善，患者非常滿意。

3 討論

3.1 手部人工關(guān)節(jié)置換適應(yīng)證的選擇及優(yōu)點(diǎn) 指間關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)手部指間關(guān)節(jié)損傷的患者是一種較好的治療方法，其手術(shù)操作較簡(jiǎn)單，關(guān)節(jié)活動(dòng)的改善度較其他方法明顯，對(duì)緩解手部關(guān)節(jié)疼痛，糾正畸形，改善手部功能起了較大的作用[3]。從理論上來(lái)講，各種原因造成的手部關(guān)節(jié)僵直均可行關(guān)節(jié)置換術(shù)，如對(duì)各種類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎只要不存在明顯的手術(shù)禁忌證，便可行人工指間關(guān)節(jié)置換。但置換手指關(guān)節(jié)的屈、伸肌腱要完好，如有損傷應(yīng)先行修復(fù)。對(duì)指背皮膚條件欠佳者慎用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。指間關(guān)節(jié)外傷后造成指間關(guān)節(jié)功能障礙比較常見(jiàn)，不論是腱性組織損傷后粘連，瘢痕攣縮、增生，還是關(guān)節(jié)軟骨破壞引起的增生退變或骨性融合。均可導(dǎo)致指間關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、疼痛、甚至僵硬，失去功能。臨床多采用被動(dòng)、主動(dòng)功能鍛煉，肌腱瘢痕松解，同時(shí)輔以物理康復(fù)治療，但效果甚微，且病人痛苦較大，疼痛甚至影響日常工作和生活。也有行自體肋骨軟骨面移植修復(fù)指問(wèn)關(guān)節(jié)軟骨，或自體趾間關(guān)節(jié)移植修復(fù)指間關(guān)節(jié)，但因病人創(chuàng)傷大，患者不易接受[4]。甚至一旦手術(shù)失敗給患者造成多處創(chuàng)傷，增加其痛苦。關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后的關(guān)節(jié)改善度比關(guān)節(jié)成形術(shù)或關(guān)節(jié)游離移植術(shù)顯著。同時(shí)假體置換也不必切取其他部位的關(guān)節(jié)移位到損傷關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)置換還可解決掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸的問(wèn)題[2]，效果比較理想。

3.2 手術(shù)入路的選擇 對(duì)于某些特定的病例可以選擇使用其他的手術(shù)入路?？梢员Ａ糁醒胧?，從兩側(cè)的中央束-側(cè)束間隙進(jìn)行顯露，此例患者選擇此手術(shù)方式。從近端松解關(guān)節(jié)兩側(cè)的側(cè)副韌帶，使關(guān)節(jié)能夠向橈側(cè)或尺側(cè)脫位。同時(shí)應(yīng)從近端對(duì)掌板進(jìn)行松解。隨后以同樣的方法進(jìn)行骨床準(zhǔn)備、安裝假體以及重建側(cè)副韌帶。將伸肌腱的側(cè)束縫合在中央束上。采用這種方法因?yàn)闆](méi)有影響中央束，所以可以在術(shù)后3～5 d內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。應(yīng)該注意在術(shù)后6周內(nèi)保護(hù)側(cè)副韌帶，使之不受到側(cè)方應(yīng)力的影響[3]。此患者伴有垂?fàn)钪富?，術(shù)后固定4周拔除克氏針后才主動(dòng)功能練習(xí)。

3.3 術(shù)后康復(fù)鍛煉 手部由于其構(gòu)造及生物力學(xué)復(fù)雜，如長(zhǎng)期限制活動(dòng)，勢(shì)必會(huì)因關(guān)節(jié)周?chē)娜庋拷M織長(zhǎng)入，造成關(guān)節(jié)填塞，粘連，影響手的功能，因此與其他部位的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，手部人工關(guān)節(jié)置換術(shù)要重視早期功能鍛煉的重要性。此例患者近端指間關(guān)節(jié)強(qiáng)直，反復(fù)手術(shù)造成關(guān)節(jié)周?chē)浗M織增生，肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊病變嚴(yán)重，指導(dǎo)患者術(shù)后2周行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，4周行主動(dòng)功能練習(xí)。術(shù)后理想的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為小指和環(huán)指屈70°，中指屈60°，食指屈45°，此患者中指主動(dòng)屈曲能達(dá)到近70°。考慮功能欠佳和周?chē)浗M織創(chuàng)傷較大及術(shù)后功能練習(xí)較晚有關(guān)。術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)垂?fàn)钪篙p度復(fù)發(fā)。建議在功能鍛煉的間期用小的夾板保持手指的伸直。根據(jù)關(guān)節(jié)屈曲畸形的程度，夾板在術(shù)后最少使用6周，且在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)在夜間持續(xù)使用。對(duì)于肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊病變嚴(yán)重，修復(fù)較為復(fù)雜，如早期行關(guān)節(jié)活動(dòng)，尤其是主動(dòng)活動(dòng)將會(huì)造成肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊愈合延遲或斷裂等情況，此時(shí)可于3周后再去除石膏托練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)，在石膏托固定期間，可定期經(jīng)醫(yī)生去除石膏托行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng) ，以最大限度減輕肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊的攣縮和粘連[5]。對(duì)于近端指間關(guān)節(jié)側(cè)方移位的患者，在進(jìn)行假體植入時(shí)，需要重建中央腱束和側(cè)副韌帶。在術(shù)后至少2～3周內(nèi)使用伸直位的夾板對(duì)重建的軟組織進(jìn)行保護(hù)。夾板可以向畸形糾正方向略微彎曲。在保護(hù)裝置的保護(hù)下，每天進(jìn)行3～5次主動(dòng)功能鍛煉。夾板應(yīng)長(zhǎng)期佩戴，鍛煉時(shí)可以暫時(shí)取下。夜間應(yīng)堅(jiān)持佩戴至少3～6個(gè)月。相對(duì)于其他大的人工關(guān)節(jié)置換。人工指關(guān)節(jié)置換術(shù)后的臨床護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練顯得更為重要，今后還須不斷完善護(hù)理方案和循證總結(jié)。

[1]韋加寧.韋加寧手外科手術(shù)圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：122-126.

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Objective To study the clinical effect of adopting Swanson artificial joint replacement to treat traumatic interphalangeal joint stiff deformity pain.Methods Artificial joint replacement surgery was conducted on one case of right middle finger proximal interphalangeal traumatic osteoarthritis with swan-neck fingern deformity together with reconstruction of ulnar collateral ligaments and deformity orthopedics of mallet finger.Results The surgery went smoothly with the primary healing of incision，and half a year follow-up visit showed swan-neck deformity correction，slight mallet finger deformity，no joint pain，fine appearance of replaced proximal prosthetic joint，and favorable movement function with flexion range of 60°～80°.According to the tentative standard of upper limp partial function evaluation by Hand Surgery Branch of Chinese Medical Association，the hand function evaluation was good.Conclusion Artificial joint prosthesis replacement to treat finger proximal interphalangeal traumatic osteoarthritis has the advantages of easy operation，minor trauma，and quick recovery. But the postoperative function should meet the requests of sufferers.

Interphalangeal joint；Traumatic osteoarthritis；Swan-neck finger deformity；Joint replacement

2014-04-21)

1005-619X(2014)08-0742-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.08.049