張建卿 王國(guó)鋒 陳現(xiàn)杰 劉洋 魏金聚 鄭麗娜 胡亞蘭

快通道胸腔鏡簡(jiǎn)單心臟手術(shù)的臨床觀察

張建卿 王國(guó)鋒 陳現(xiàn)杰 劉洋 魏金聚 鄭麗娜 胡亞蘭

目的 總結(jié)快通道胸腔鏡心臟手術(shù)治療簡(jiǎn)單心臟病的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)2012年6月至2013年6月我院簡(jiǎn)單心臟病患者22例行快通道胸腔鏡心臟手術(shù)，術(shù)中行快通道麻醉拔管，術(shù)后行綜合管理。結(jié)果 快通道胸腔鏡心臟手術(shù)時(shí)間3.5～6.5 h，平均4.5 h；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間25～72 min，平均34 min；出血量30～260 ml，平均 63 ml；意識(shí)清醒時(shí)間 10～360 min，平均 25 min；30 min后肌力恢復(fù) 3級(jí)以上占 90%；呼吸機(jī)輔助時(shí)間 12～40 min，平均 29 min；氣管插管拔除時(shí)間術(shù)后 30～120 min，平均 75 min；住院 4～12 d，平均 6.5 d；住院費(fèi)用總計(jì)2.5～4.5萬(wàn)元，平均2.8萬(wàn)元。結(jié)論 胸腔鏡心臟手術(shù)、快通道麻醉、體外循環(huán)、術(shù)后管理各環(huán)節(jié)之間應(yīng)達(dá)到無(wú)縫連接，保證快通道技術(shù)順利完成。

胸腔鏡； 心臟手術(shù)； 快通道； 微創(chuàng)手術(shù)

隨著微創(chuàng)技術(shù)、麻醉體外循環(huán)、心肌保護(hù)技術(shù)的進(jìn)步與提高，國(guó)際上逐漸提出心臟手術(shù)快通道概念[1]。國(guó)內(nèi)有部分醫(yī)院進(jìn)行過(guò)嘗試。我院在熟練開展胸腔鏡心臟常規(guī)手術(shù)基礎(chǔ)上，與麻醉科合作，順利完成胸腔鏡心臟手術(shù)快通道技術(shù)，即術(shù)后條件允許情況下快速拔管，直接回普通病房[2-4]。胸腔鏡心臟手術(shù)快通道技術(shù)，能更進(jìn)一步減少創(chuàng)傷，減輕患者痛苦，節(jié)約手術(shù)費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，縮短住院時(shí)間，減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月至2013年6月，我院行簡(jiǎn)單先天性心臟病600余例，其中全胸腔鏡下心臟手術(shù)56例，進(jìn)入快通道管理22例，患者年齡6～46歲，平均18歲。病種包括：房間隔缺損12例（其中房間隔缺損合并無(wú)頂冠狀靜脈竇綜合征1例、肺靜脈異位引流1例），室間隔缺損9例，三房心1例。術(shù)后患者均能達(dá)到預(yù)期效果（出血少，氣管插管均在術(shù)后1 h內(nèi)手術(shù)間拔出并安返普通病房，早起下床）順利出院。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①思想準(zhǔn)備，術(shù)前宣教。講明快通道術(shù)后可能出現(xiàn)呼吸疼痛、喉部不適、小便刺激、大便不暢、腸脹氣等，取得患者及家屬的術(shù)后配合。②檢查詳盡，診斷準(zhǔn)確。通過(guò)心臟彩超準(zhǔn)確診斷，排除合并畸形。進(jìn)行股動(dòng)靜脈及腹腔大血管檢查，排除血栓、動(dòng)靜脈炎、動(dòng)靜脈瘤、弓狹窄等，排除不宜插管的禁忌及胸腔疾病。做肺功能檢查。③測(cè)量上腔靜脈、無(wú)名靜脈交叉點(diǎn)與股靜脈距離，確定插管長(zhǎng)度。④手術(shù)物品、胸腔鏡、體外除顫貼膜、股動(dòng)靜脈插管、長(zhǎng)灌注針、切口保護(hù)器、長(zhǎng)阻斷管、股動(dòng)靜脈手術(shù)器械、創(chuàng)可貼。由患者本人或委托人同意行胸腔鏡下手術(shù)并簽字。

1.2.2 胸腔鏡手術(shù)過(guò)程 ①體位：右側(cè)墊高10°～15°（弓背狀），右上肢上舉，顯露腋窩，右下肢直位，顯露股動(dòng)、靜脈，貼體外除顫貼膜。②鋪巾：暴露胸骨中線、肋弓、腋中線、腋窩；暴露腹股溝區(qū)5 cm×10 cm，腹股溝韌帶上5 cm、下3 cm。③打孔：鏡孔、主孔、輔助孔、線孔。同時(shí)行右下肢股動(dòng)、靜脈插管。④單肺通氣，二氧化碳充氣。切心包上達(dá)主動(dòng)脈返折，下至下腔靜脈。⑤懸吊心包，轉(zhuǎn)機(jī)。⑥上下腔套帶，主動(dòng)脈雙重荷包縫合、阻斷，灌注針灌注。右肺靜脈放置左心引流管。⑦切開右房，上至近右心耳，下至下腔，牽引線牽引，探查二極管。⑧心內(nèi)操作同直視手術(shù)（修補(bǔ)房缺、室缺等，膨肺，查無(wú)漏血，復(fù)溫）。⑨排氣，開升主，縫合右房，縫合左心引流孔，開放上下腔。⑩徹底排血，停機(jī)。中和，拔管，放引流管，撤鏡，關(guān)閉切口。

1.2.3 快通道麻醉拔管 綜合評(píng)價(jià)自主呼吸、肌力、意識(shí)恢復(fù)，脫呼吸機(jī)，觀察生命體征、血?dú)獾?。拔除氣管插管。拔除氣管?nèi)插管后，觀察患者呼吸、循環(huán)、神志等一般情況穩(wěn)定后，直接轉(zhuǎn)普通病房。

1.2.4 圍術(shù)期綜合管理 監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）、體溫、每小時(shí)出入量。定時(shí)檢查血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、X線胸片，用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。加強(qiáng)呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)，股動(dòng)脈、股靜脈護(hù)理，早期活動(dòng)等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 所有患者手術(shù)均順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時(shí)間3.5～6.5 h，平均4.5 h；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間25～72 min，平均34 min。其中2例房間隔缺損手術(shù)并行循環(huán)心臟不停跳手術(shù)。術(shù)中右側(cè)胸腔充二氧化碳以免空氣栓塞。全組手術(shù)出血量30～260 ml，平均63 ml；意識(shí)清醒時(shí)間 10～360 min，平均 25 min；30 min后肌力恢復(fù)3級(jí)以上20人，占90%；呼吸機(jī)輔助時(shí)間12～40 min，平均29 min；氣管插管拔除時(shí)間術(shù)后 30～120 min，平均 75 min；住院 4～12 d，平均6.5 d；住院費(fèi)用總計(jì)2.5～4.5萬(wàn)元，平均2.8萬(wàn)元。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥及處理 術(shù)后拔管后早期出現(xiàn)喉頭痙攣、水腫3例，舌后墜1例，經(jīng)藥物、舌咽通道等積極處理后好轉(zhuǎn)，沒(méi)有二次插管情況。

3 討論

微創(chuàng)心臟外科是近10多年發(fā)展形成的一個(gè)新領(lǐng)域，因其具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、切口瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，得到了迅速的發(fā)展。電視胸腔鏡輔助的外科手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是微創(chuàng)心臟外科的重要內(nèi)容。隨著微創(chuàng)觀念和技術(shù)在心臟外科中的不斷深化和推廣，VATS技術(shù)在心臟外科中的應(yīng)用越來(lái)越受到重視。

電視胸腔鏡心臟外科開始于20世紀(jì)90年代，到目前為止，已經(jīng)能夠進(jìn)行心臟外科領(lǐng)域里的大部分手術(shù)。Chang等[5]于1996年完成了首例VATS心內(nèi)直視手術(shù)；Carpentier等[6]和Chitwood等[7]分別完成了首例二尖瓣成形手術(shù)和置換手術(shù)。VATS冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)包括非體外循環(huán)下和體外循環(huán)下兩類，分別于1994年[8]和1996年[9]完成。目前VATS下已可進(jìn)行大部分心臟外科手術(shù)。胸腔鏡心臟手術(shù)過(guò)程中需建立孔式入路體外循環(huán)[10,11]。股動(dòng)、靜脈插管建立體外循環(huán)技術(shù)可應(yīng)用于電視胸腔鏡心臟手術(shù)和某些有適應(yīng)證的心臟手術(shù)，其風(fēng)險(xiǎn)小、安全、簡(jiǎn)便、省時(shí)[12]?？焱ǖ劳饪疲╢ast track surgery，F(xiàn)TS）開始提出并開始研究于20世紀(jì)90年代初，歐美許多國(guó)家的學(xué)者都對(duì)其進(jìn)行了卓有成效的研究并取得了比較理想的效果[13]，國(guó)內(nèi)也有個(gè)別醫(yī)療中心對(duì)其進(jìn)行研究[14]。FTS的目的是保障手術(shù)安全，縮短監(jiān)護(hù)時(shí)間，加速患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，更重要的是提高醫(yī)療質(zhì)量，降低手術(shù)并發(fā)癥和病死率。

目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)胸腔鏡心臟手術(shù)快通道的臨床研究和應(yīng)用。本團(tuán)隊(duì)開展胸腔鏡心臟手術(shù)約5年，手術(shù)例數(shù)100余例，先期已完成簡(jiǎn)單先心病快通道病例22人，均能夠達(dá)到預(yù)期效果，出血少，氣管插管均在術(shù)后1 h內(nèi)手術(shù)間拔除并安返普通病房，早期下床，順利出院。

“快通道”技術(shù)實(shí)施的關(guān)鍵：①術(shù)前宣教，取得患者的術(shù)后配合；②建立合作默契團(tuán)隊(duì)（胸腔鏡手術(shù)醫(yī)師、心臟手術(shù)麻醉醫(yī)師、體外循環(huán)醫(yī)師、心臟專科監(jiān)護(hù)醫(yī)師）；③“快通道”麻醉；④術(shù)后強(qiáng)化呼吸道管理，手術(shù)室內(nèi)拔管，早期活動(dòng)；⑤制訂醫(yī)護(hù)計(jì)劃，嚴(yán)格臨床路徑程序化實(shí)施；⑥改善醫(yī)療質(zhì)量的各種保證措施；⑦縮短重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間。

胸腔鏡技術(shù)同樣存在以下困擾發(fā)展的瓶頸。首先需要特殊的設(shè)備、器械和耗材，增加了醫(yī)療成本；其次學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，早期手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)狹窄，短期內(nèi)很難呈規(guī)模，部分患者因各種原因需中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。手術(shù)流程、助手顯露固定，術(shù)野燈光照射等相互配合也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。加強(qiáng)各種器械的研制和開發(fā)，使手術(shù)器械更加人性化，以利于操作的順利完成。進(jìn)一步改進(jìn)顯露效果，逐步以三維成像技術(shù)取代目前的二維技術(shù)。

總之，胸腔鏡心臟手術(shù)、快通道麻醉、體外循環(huán)、術(shù)后管理各環(huán)節(jié)之間應(yīng)達(dá)到無(wú)縫連接，保證快通道技術(shù)順利完成。

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Application of fast channel thoracoscopic in simple cardiac surgery

ZHANG Jian-qing，WANG Guo-feng，CHEN Xian-jie，et al.Cardiac Surgery，Seventh People′s Hospital of Zhengzhou，Cardiovascular Hospital of Zhengzhou City，Zhengzhou 450016，China

Objective To observe the effect of fast channel thoracoscopic cardiac surgery technology in a simple treatment of heart disease.Methods Simple heart attack patients in our hospital treat with fast channel thoracoscopic cardiac surgery from June 2012 to June 2013，with fast channel intraoperative anesthesia extubation，and with integrated management of postoperative.Results The operation time 3.5-6.5 hours （mean 4.5 hours），aortic clamping time 25-72 min（average 34 min），blood loss 30-260 ml（average 63 ml），conscious time 10-360 min（average 25 min），30 min muscle recovery after three or more accounted for 90 percent strength，ventilation time 12-40 min（average 29 min），intubation time after removal 30-120 min（average 75 min），length of stay 4-12 days（average 6.5 days），total hospital costs 25 000-45 000 RMB yuan（average 28 000 yuan）.Conclusion Thoracoscopic cardiac surgery，should achieve a seamless connection between the fast-track anesthesia，cardiopulmonary bypass，postoperative management，ensure the successful completion of fast-track technology.

Thoracoscopic； Cardiac surgery； Fast channel； Minimally invasive surgery

河南省衛(wèi)生科技創(chuàng)新人才工程項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2011020173）；

450016 河南省鄭州市，鄭州市第七人民醫(yī)院鄭州市心血管病醫(yī)院心外科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.12.016

R654.2

B

1672-5301（2014）12-1116－03

2014-10-09）

鄭州市普通科技攻關(guān)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：121PPTGG497-3）