鞏 靜 趙 炎 黃召誼 陸付耳

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所，武漢 430030

淋巴瘤是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤，據(jù)組織病理學(xué)改變可分為霍奇金淋巴瘤與非霍奇金淋巴瘤，臨床表現(xiàn)以無(wú)痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大或局部腫塊為主。結(jié)外淋巴瘤分布部位廣泛，首發(fā)癥狀常無(wú)特異性，其中軟組織淋巴瘤更是少見(jiàn)，臨床誤診率高?，F(xiàn)將本院收治的1例以小腿腫脹為首發(fā)癥狀的軟組織彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤報(bào)道如下，以引起臨床醫(yī)師對(duì)此病的警惕。

1 一般資料

患者，男，67歲。因“左側(cè)小腿、足部腫脹半年”，于2013年7月5日入院。曾于外院行下肢血管彩超檢查，提示左下肢深靜脈慢性血栓形成，診斷為“左下肢深靜脈血栓形成”，予以抗凝等治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。外院肌活檢提示左腓腸肌輕度變性、肌肉間少量脂肪組織；左小腿MRI提示左小腿肌病、左脛腓骨未見(jiàn)明顯骨質(zhì)破壞，診斷為左小腿肌病，予以糖皮質(zhì)激素、改善微循環(huán)等治療無(wú)效而轉(zhuǎn)入本院。既往無(wú)特殊病史，查體：體溫正常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，左下肢非凹陷性腫脹，脛前局部紅赤、皮溫升高(患者曾自行5 ml注射器針刺放水治療，針口周邊紅赤明顯)。入院后多次查血常規(guī)：7月6日淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.54×109/L，淋巴細(xì)胞百分比6.8%，中性粒細(xì)胞百分比90.1%；7月17日淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.91×109/L，淋巴細(xì)胞百分比14.3%，中性粒細(xì)胞百分比78.3%；7月22日淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.35×109/L，淋巴細(xì)胞百分比22.8%，中性粒細(xì)胞百分比65.3%。雙下肢血管彩超示左小腿肌間實(shí)質(zhì)性占位腫塊(13.7 cm×5.9 cm×7.2 cm)、雙下肢多發(fā)性粥樣硬化斑塊形成、左側(cè)大隱靜脈曲張。下肢CTA示左側(cè)睪丸占位，血供豐富，伴鞘膜積液，多為腫瘤性病變，左小腿肌群軟組織影，考慮腫瘤病變，左下肢深靜脈曲張、早顯，不除外動(dòng)靜脈瘺可能，雙下肢動(dòng)脈血管成像未見(jiàn)明顯異常。于2013年7月16日行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左小腿肌間隙里巨大腫塊，并已侵襲周圍肌肉和血管，瘤體呈紅色魚(yú)肉狀。術(shù)中病理診斷：(左小腿)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，免疫組化：CD20(+)，CD79a(+)，Bcl-2(+)，Bcl-6(+)，Mum-1(+)，CD5(-)，CD10(-)，CyclinD1(-)，CD99(-)，CD21(-)，CD3(-)，CD7(-)，CD43(-)，CD34(-)，CD68(-)，CD117(-)，MPO(-)，Ki67LI 90%左右，ALK(-)，TdT(-)。擬行RCHOP方案化療，患者及家屬放棄治療自動(dòng)出院。

2 文獻(xiàn)學(xué)習(xí)并討論

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤是最常見(jiàn)的非霍奇金淋巴瘤，病因目前尚不完全清楚，病毒學(xué)說(shuō)及免疫低下病因頗受重視。發(fā)病有遠(yuǎn)處擴(kuò)散及結(jié)外侵犯傾向，全身任何部位均可形成腫塊，最易受累的部位為淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓，文獻(xiàn)中有侵犯胃、皮膚、睪丸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨、甲狀腺、腎上腺、腮腺、鼻腔、乳腺等器官組織的報(bào)道，也有全身影像學(xué)檢查未見(jiàn)腫塊的血管內(nèi)淋巴瘤的報(bào)道。淋巴瘤的診斷與分類分型依賴組織病理學(xué)檢查結(jié)果，治療多采用化療為主的綜合治療，預(yù)后與國(guó)際預(yù)后指數(shù)(IPI)有關(guān)。

原發(fā)于軟組織的淋巴瘤十分少見(jiàn)，Travis等[1]報(bào)道其發(fā)病率僅占淋巴瘤的0.11%。原發(fā)性軟組織淋巴瘤診斷需滿足以下條件[2]：①患者均以軟組織(脂肪組織、結(jié)締組織及肌肉組織)腫塊起病；②既往沒(méi)有淋巴瘤病史；③全身無(wú)兩處以上部位(包括淋巴結(jié)或結(jié)外器官)同時(shí)發(fā)現(xiàn)淋巴瘤；④胸腹腔或內(nèi)臟器官?zèng)]有占位病變；⑤排除病變發(fā)生在具有豐富淋巴組織的部位，如皮膚、骨、腋窩、腹股溝、頭面部及腹膜后等；⑥切除病變中沒(méi)有淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)。該患者下肢CTA尚發(fā)現(xiàn)睪丸占位病變，診斷原發(fā)軟組織淋巴瘤證據(jù)不足。但一般認(rèn)為，軟組織內(nèi)的非霍奇金淋巴瘤多由相鄰淋巴結(jié)或其他隱匿結(jié)內(nèi)的淋巴瘤擴(kuò)散侵犯及所致[3]，且淋巴瘤是最常見(jiàn)的睪丸惡性淋巴瘤，原發(fā)性睪丸惡性淋巴瘤惡性程度高、全身擴(kuò)散迅速[4]，考慮該患者繼發(fā)軟組織淋巴瘤可能性大。軟組織淋巴瘤多見(jiàn)于老年人，好發(fā)于肢體，其次是胸壁，臨床常見(jiàn)軟組織腫脹、疼痛。其診斷常有一定難度，X線診斷價(jià)值有限，CT與MRI特異性低；診斷依靠組織病理學(xué)依據(jù)，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞形態(tài)異常，不能同時(shí)觀察組織結(jié)構(gòu)變化，且吸取細(xì)胞量小，明確診斷有一定難度。因此，對(duì)局部腫塊增大較快者，宜先行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，診斷不明宜手術(shù)切除病檢。軟組織淋巴瘤組織學(xué)類型以非霍奇金淋巴瘤為主，治療因組織病理學(xué)、病變部位、侵犯范圍而不同，原發(fā)性軟組織淋巴瘤以手術(shù)治療為主，輔以放化療。與其他淋巴瘤預(yù)后不同，Lanham等[5]認(rèn)為確診后原發(fā)軟組織淋巴瘤3個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)多部位侵犯的，不論腫物大小和惡性程度高低，大部分患者預(yù)后較好；即原發(fā)軟組織淋巴瘤預(yù)后與腫瘤的大小及組織學(xué)類型等無(wú)明顯相關(guān)性，而與病灶的擴(kuò)散速度有關(guān)。該患者CD20、CD79a、Mum-1、Bcl-6陽(yáng)性，CD20陰性，屬于彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤non-GCB型，考慮繼發(fā)可能性大，且術(shù)中見(jiàn)腫瘤已侵及周圍肌肉及血管，后續(xù)治療以當(dāng)以RCHOP化療方案為主，考慮預(yù)后較差。

非霍奇金淋巴瘤白細(xì)胞多正常，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)多絕對(duì)或相對(duì)升高，該患者淋巴細(xì)胞比例短期內(nèi)變化明顯，提示臨床腫塊不論淋巴細(xì)胞偏高還是正常都應(yīng)考慮到淋巴瘤的可能。胡蓓莉等[6]研究71例患者淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)與預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)初發(fā)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加是彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后不良的因素之一。國(guó)外有報(bào)道稱化療過(guò)程中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與預(yù)后無(wú)關(guān)。Porrata等[7]報(bào)道了淋巴瘤患者淋巴細(xì)胞水平是反映機(jī)體免疫狀態(tài)的一項(xiàng)較好指標(biāo)，與血液系統(tǒng)惡性腫瘤的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。因患者放棄進(jìn)一步診治，睪丸占位病變與軟組織淋巴瘤關(guān)系等疑問(wèn)無(wú)法進(jìn)一步確定。該病案提示，臨床腫塊經(jīng)常規(guī)診治無(wú)效后，不論淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高低，均應(yīng)進(jìn)一步檢查，如考慮到淋巴瘤的可能，應(yīng)盡早行病理學(xué)檢查，以提高臨床檢出率。

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