陳 飛 黃 鸝 韓 霞 葉上雄

武漢市第一醫(yī)院，武漢 430022

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是中老年人常見的一種慢性膝關(guān)節(jié)病變，又稱增生性膝關(guān)節(jié)炎、老年性膝關(guān)節(jié)炎，是膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性退變及結(jié)構(gòu)紊亂，伴隨軟骨下骨質(zhì)增生、軟骨剝脫，從而使關(guān)節(jié)逐漸破壞、畸形，最終發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙的一種退行性疾病。臨床表現(xiàn)主要是膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，功能障礙，活動后可加重，嚴(yán)重者休息時(shí)也疼痛，嚴(yán)重影響中老年人的工作和生活，而且目前尚無確切有效的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。為探索膝骨關(guān)節(jié)炎的有效治療方法，筆者自2012年10月—2013年7月對本院90例膝骨關(guān)節(jié)炎住院患者采用膝關(guān)節(jié)腔沖洗結(jié)合中藥外敷治療，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組90例患者均為2012年10月—2013年7月本院骨科門診確診為膝骨關(guān)節(jié)炎并入院治療的患者，入選病例均符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制訂的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。將患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組45例，其中男21例，女24例；年齡40～70歲，平均年齡(53.50±2.87)歲；病程0.5～10.5年，平均病程(6.50±3.41)年；其中單側(cè)左膝19例，單側(cè)右膝14例，雙膝發(fā)病12例。對照組45例，其中男20例，女25例；年齡43～69歲，平均年齡(56.00±2.52)歲；病程1.0～9.5年，平均病程(6.50±2.97)年；其中單側(cè)左膝20例，單側(cè)右膝16例，雙膝發(fā)病9例。兩組患者在性別、年齡、病變部位及病程等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制訂的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2 000個/ml；④中老年患者(≥40歲)；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時(shí)有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)或下肢有骨外科植入物者；②合并有肝腎功能不全、內(nèi)分泌、結(jié)核及糖尿病血糖控制不穩(wěn)定者；③資料統(tǒng)計(jì)不全者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 西藥采用0.9%氯化鈉注射液500 ml(湖北科倫藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42022198)；慶大霉素注射液(1 ml，4 U單位，華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021504)；2%利多卡因注射液(5 ml，0.1 g，河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H13022313)；曲安奈德注射液(5 ml，50 mg，浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020762)；玻璃酸鈉[10 mg/ml，上海建華精細(xì)生物制品有限公司，國藥準(zhǔn)字2012第3640132號(更)YY0308]；16號硬膜外勺狀穿刺針、輸液器及注射器等。

外敷中藥采用舒筋止痛散基本方加減，將制馬錢子、白芷、防風(fēng)、白芥子、制川烏、制草烏、伸筋草各一等分碾碎備用。

患者取仰臥位，患膝暴露，屈膝120°，膝下墊一軟枕，以臏骨上緣內(nèi)上3 cm處為沖洗液進(jìn)液點(diǎn)，另以髕骨下緣外側(cè)為沖洗液出液點(diǎn)，外科常規(guī)消毒，打開無菌穿刺包，鋪無菌孔巾，用2%利多卡因注射液5～8 ml作上下兩點(diǎn)局部麻醉，局部麻醉后，用16號硬膜外勺狀穿刺針在進(jìn)液點(diǎn)以45°角刺入，有落空感，確定至膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)后，有積液者先抽盡關(guān)節(jié)腔積液，套上輸液器，放大控制鈕，沖洗液快速進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，待臏骨上浮后，再取硬膜外麻醉穿刺針在出液點(diǎn)以60°角進(jìn)針，直至有液體流出，沖洗總量約0.9%氯化鈉注射液500～1 000 ml加慶大霉素2～4支。根據(jù)情況可予以膝關(guān)節(jié)沖洗1～2次/周。沖洗結(jié)束前，盡量抽吸干凈膝關(guān)節(jié)內(nèi)存液，最后可注入曲安奈德及玻璃酸鈉，被動屈伸膝關(guān)節(jié)多次，以使藥液均勻分散于膝關(guān)節(jié)內(nèi)。膝關(guān)節(jié)腔沖洗后，常規(guī)預(yù)防感染治療3 d?；颊? d內(nèi)盡量避免下地活動。3 d后給予患病膝關(guān)節(jié)中藥外敷，取30 g藥粉用溫水調(diào)成糊狀，對關(guān)節(jié)患處進(jìn)行外敷，再用紗布進(jìn)行包扎，外用燈具進(jìn)行熱敷。每天1次，每次30 min[2]，同時(shí)結(jié)合下肢肌力及關(guān)節(jié)康復(fù)功能鍛煉。

1.3.2 對照組 患者常規(guī)口服消炎止痛類藥物，急性期臥床休息，患肢制動，減少膝關(guān)節(jié)負(fù)重。適當(dāng)理療，活血消炎止痛膏藥外敷，減輕癥狀，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。嚴(yán)重者可使用下肢支具。同時(shí)結(jié)合下肢肌力及關(guān)節(jié)康復(fù)功能鍛煉。

兩組均治療10 d為1個療程，每日專人定時(shí)記錄所有患者患病關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動等情況。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失，無腫脹，關(guān)節(jié)活動功能得到恢復(fù)；有效：關(guān)節(jié)疼痛癥狀得到基本緩解，活動時(shí)偶有疼痛，不影響正常工作生活；無效：關(guān)節(jié)疼痛癥狀沒有減輕，活動功能受限影響正常生活?？傆行?[(顯數(shù)+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過10 d觀察記錄，治療組的顯效率(60.0%)顯著高于對照組(42.2%)；治療組的總有效率(93.3%)也顯著高于對照組(86.7%)，兩組比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明治療組的關(guān)節(jié)腔沖洗加中藥外敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效明顯優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組療效比較(n=45，例，%)

與對照組比較*P<0.05

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是中老年人常見病，又可稱作退行性膝關(guān)節(jié)炎。其誘因主要有肥胖、慢性損傷、遺傳、年齡、免疫反應(yīng)異常。目前認(rèn)為，軟骨細(xì)胞與基質(zhì)合成代謝的破壞以及生物力學(xué)的改變是其致病的主要因素。正常關(guān)節(jié)軟骨由維持功能的基質(zhì)和軟骨細(xì)胞構(gòu)成，軟骨基質(zhì)由蛋白多糖和膠原組成，膠原構(gòu)成“網(wǎng)狀拱形結(jié)構(gòu)”，蛋白多糖填充其間。隨著年齡增長，膝關(guān)節(jié)周圍肌力減弱，關(guān)節(jié)韌帶松弛導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)負(fù)荷傳導(dǎo)發(fā)生紊亂，超負(fù)荷致軟骨基質(zhì)的拱形網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)遭到破壞，軟骨細(xì)胞失去保護(hù)作用而受損，繼而影響軟骨的生物學(xué)穩(wěn)定性和對生物力學(xué)的適應(yīng)性，進(jìn)一步加重軟骨細(xì)胞自身代謝失衡，導(dǎo)致軟骨基質(zhì)軟化并失去彈性，喪失強(qiáng)度，最終使關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙。

膝關(guān)節(jié)腔沖洗除了可以直接清理出關(guān)節(jié)腔內(nèi)致炎物質(zhì)和炎性介質(zhì)，減輕炎性因子對關(guān)節(jié)的病理作用外，還可以通過加壓，機(jī)械性擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊，舒張滑膜皺襞，松解部分粘連，沖洗完畢前加用玻璃酸鈉和曲安奈德，可以使軟骨面達(dá)到潤滑作用，更好促進(jìn)軟骨修復(fù)，同時(shí)，抑制炎性擴(kuò)散，緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能[3]。

膝骨關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)的概念里屬于“痹證”的范疇，表現(xiàn)為素體虛弱，筋骨失榮，衛(wèi)陽不固，寒濕之氣入侵，經(jīng)過關(guān)節(jié)相關(guān)經(jīng)絡(luò)，致使氣血運(yùn)行不暢。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有描述：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。因此，該病癥的發(fā)生在根本上是由于肝腎不足，筋骨失調(diào)，再加上外力的損傷、風(fēng)寒之氣的侵入，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)的阻塞、氣血的不通暢。因此治療該病癥，要以補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨作為治療法則，以活血祛痹，祛風(fēng)通絡(luò)作為輔助措施。中藥加熱外敷，可以起到補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨、祛寒止痛的療效，還可以治療肝腎虧損、氣血不足、軟骨受損和風(fēng)寒感冒引起的骨關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)腔沖洗結(jié)合中藥外敷治療能夠有效緩解甚至消除病變關(guān)節(jié)疼痛，改善直至恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動功能，促使正常生活的恢復(fù)。

祛風(fēng)濕類中藥材具有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛的療效；活血化瘀類中藥材有改善血管微循環(huán)的療效。敷用舒筋止痛散可以達(dá)到補(bǔ)肝養(yǎng)腎、活血祛濕、化瘀止痛等功效，用食醋浸泡后加以蒸熱，能起到活血化瘀、軟化增生的強(qiáng)效，并可以直接改善膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，控制炎癥的惡化，并能夠加速炎性滲出物質(zhì)的吸收。同時(shí)中藥熱敷可借助熱力，加強(qiáng)溫經(jīng)通絡(luò)，活血化瘀，鎮(zhèn)痛強(qiáng)身的功效。有研究[4]發(fā)現(xiàn)，采用中藥熱敷療法對骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療，是通過藥力和熱力對發(fā)病部位發(fā)生作用的一種療法。該治療方法的基本機(jī)制：①藥物從表皮滲入，然后經(jīng)過擴(kuò)張后的毛細(xì)血管直接對病變組織進(jìn)行治療，部位包括了炎性滑膜組織和增生關(guān)節(jié)表面，起到對體外給藥的功效，以達(dá)到活血通絡(luò)、止痛、舒經(jīng)通絡(luò)的療效；②熱作用的治療機(jī)制與紅外線療法比較相似，能夠讓血管得到擴(kuò)張，加速病變組織的血液循環(huán)，加速炎性反應(yīng)物質(zhì)的吸收，以達(dá)到緩解疼痛，活動關(guān)節(jié)的重要療效。中藥外敷能促進(jìn)血液循環(huán)的改善，提高體內(nèi)清除劑的活性，以達(dá)到對關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)以及對膝骨關(guān)節(jié)炎治療的目的。

膝關(guān)節(jié)腔沖洗術(shù)聯(lián)合中醫(yī)藥方法綜合治療膝骨關(guān)節(jié)炎，不僅對軟骨有營養(yǎng)作用，而且有利于其修復(fù)，更好、更快地使滑膜炎癥消退，正常的滑液得以恢復(fù)，癥狀可明顯緩解，給患膝后期恢復(fù)性功能鍛煉創(chuàng)造有利條件。該方法操作簡單、安全可靠、效果明顯。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南[J].中華骨科雜志，2007，27(10)：793-796.

[2] 景元偉，陸健祖.120例膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療及臨床觀察[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2005，13(1)：40-41.

[3] 程杰平，馬洪順，褚懷德.骨性關(guān)節(jié)炎對膝關(guān)節(jié)軟骨力學(xué)性質(zhì)影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].醫(yī)學(xué)生物力學(xué)，2005，20(1)：25-27.

[4] 米忠友，張繼強(qiáng)，王建國，等.三聯(lián)綜合療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[J].頸腰痛雜志，2009，30(1)：81-82.