高洋閆立志白雪峰趙志英余艷琴郝金奇

(1.包頭市腫瘤醫(yī)院，014030；2.包頭醫(yī)學(xué)院，014060；3.內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院，014010)

胃癌微轉(zhuǎn)移的研究進(jìn)展

高洋1，2閆立志3白雪峰1趙志英2余艷琴2郝金奇2

(1.包頭市腫瘤醫(yī)院，014030；2.包頭醫(yī)學(xué)院，014060；3.內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院，014010)

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤，嚴(yán)重影響著人民的生命健康。盡管標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)技術(shù)及多元化的治療方法不斷完善，但是胃癌患者的生存率及生存質(zhì)量仍然較低。影響胃癌術(shù)后生存率的主要原因是淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，因此胃癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的研究能夠更加準(zhǔn)確判斷胃癌患者分期，為有效實(shí)施個(gè)體化的治療方案提供可靠依據(jù)。本文就目前國內(nèi)外報(bào)道的胃癌微轉(zhuǎn)移的研究情況，進(jìn)行總結(jié)和報(bào)告，目的是為胃癌微轉(zhuǎn)移的研究方法提供一個(gè)參考依據(jù)。

胃癌；微轉(zhuǎn)移；綜述

胃癌在我國各種惡性腫瘤中居首位且預(yù)后較差，目前最有效的防治手段是早發(fā)現(xiàn)、早治療，早期胃癌術(shù)后5年生存率可高達(dá)90%以上。但是我國大部分胃癌患者就診時(shí)已為中晚期，若伴有超過6個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)其5年生存率降至27%[1]。最新研究表明[2]，對胃癌微轉(zhuǎn)移患者手術(shù)治療預(yù)后的5年無瘤生存率僅為40.9%，因此對胃癌微轉(zhuǎn)移的檢測具有十分重大的意義。

1 胃癌微轉(zhuǎn)移的定義

胃癌微轉(zhuǎn)移指用常規(guī)臨床病理學(xué)方法不能檢出的、隱匿在胃癌原發(fā)灶以外組織的、非血液系統(tǒng)惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移，通常需要借助免疫組織化學(xué)、聚合酶鏈反應(yīng)等技術(shù)檢測特異性腫瘤標(biāo)志物的方法才能發(fā)現(xiàn)的、直徑介于0.2～2 mm的微轉(zhuǎn)移灶。微轉(zhuǎn)移主要途徑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、外周血轉(zhuǎn)移、骨髓轉(zhuǎn)移及局部腹膜微轉(zhuǎn)移，微轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞通常以單個(gè)細(xì)胞或細(xì)胞簇的形式存在。

2 胃癌微轉(zhuǎn)移的檢測方法

2.1 常規(guī)病理學(xué)檢查 臨床現(xiàn)在普遍采用連續(xù)切片法以提高微轉(zhuǎn)移的檢出率。Mcguckin等[3]報(bào)道，應(yīng)用連續(xù)切片法能從常規(guī)組織切片法檢查為陰性的淋巴結(jié)組織切片中再檢出10%的微轉(zhuǎn)移，故連續(xù)切片法能夠顯著提高微轉(zhuǎn)移的檢出率，但是工作量大，難以普及。

2.2 免疫組化法 免疫組織化學(xué)染色(immuno-histochemical staining，HIS)能檢測出常規(guī)HE染色不能發(fā)現(xiàn)的單個(gè)癌細(xì)胞和(或)一小簇癌細(xì)胞，能從105個(gè)細(xì)胞中檢測出1個(gè)癌細(xì)胞，其具有較高的靈敏度，特別是檢測淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移灶。Tsujitani等[4]以細(xì)胞角蛋白單抗對常規(guī)病理學(xué)檢查陰性的胃癌患者腹腔淋巴結(jié)進(jìn)行免疫組化染色，在18%的黏膜內(nèi)癌、25%的黏膜下癌及65%的浸潤癌中檢測到淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，這部分患者的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性較無微轉(zhuǎn)移者明顯增高。此方法缺點(diǎn)是特異性及敏感性受單抗質(zhì)量和交叉反應(yīng)等因素的影響，試劑穩(wěn)定性差，價(jià)格昂貴。

2.3 腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查 此方法是檢測腹腔脫落癌細(xì)胞的金標(biāo)準(zhǔn)，但其敏感度低，一般在21%～30%[5]，難以檢測出腹腔內(nèi)微量癌細(xì)胞，且有較高的漏診率[6]。

2.4 RT-PCR法 RT-PCR即逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)，擴(kuò)增組織特異的或腫瘤特異的mRNA，可在106～107個(gè)正常細(xì)胞中檢測出1個(gè)腫瘤細(xì)胞，具有較高的敏感性。Kubota等[7]分別應(yīng)用HIS法和RT-PCR法檢測21例行胃癌患者根治術(shù)中取出的392個(gè)淋巴結(jié)，前者陽性率為20.9%，而后者陽性率為25.8%，證實(shí)RT-PCR敏感性高于HIS。但由于外界基因污染、假基因干擾、基因表達(dá)產(chǎn)物變異等因素可致假陽性和假陰性。

2.5 流式細(xì)胞術(shù) 流式細(xì)胞術(shù)(flow cytometry，F(xiàn)CM)又稱為熒光激活細(xì)胞分選法，其基本原理是以熒光素標(biāo)記抗體結(jié)合相應(yīng)腫瘤細(xì)胞，用激光束激發(fā)單行流動的細(xì)胞，根據(jù)細(xì)胞所攜帶熒光的強(qiáng)度或類別進(jìn)行分選或分析的方法。此檢測具有高速度、高靈敏度、高精度、檢測過程自動化、多參數(shù)檢測的特點(diǎn)，有其獨(dú)特的優(yōu)越性，可用以檢測胃癌患者骨髓、外周血、腹水、淋巴結(jié)等標(biāo)本中是否存在腫瘤細(xì)胞。何成全等[8]應(yīng)用FCM檢測66例胃癌患者外周血中CK19、CK20的表達(dá)，結(jié)果66例胃癌患者CK19、CK20及CK19＋CK20 陽 性 表 達(dá) 率 分 別 為 53.1%(35/66)、56.1%(37/66)、46.9%(31/66)，檢測胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的靈敏度高達(dá)90.0%，認(rèn)為FCM檢測CK19、CK20的表達(dá)對胃癌微轉(zhuǎn)移診斷具有一定的臨床意義。FCM無法提供細(xì)胞形態(tài)學(xué)依據(jù)，儀器較昂貴，難以在大多數(shù)醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室里普及。

3 胃癌微轉(zhuǎn)移的研究意義

胃癌微轉(zhuǎn)移是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素。Kim等[9]對90例淋巴結(jié)陰性的早期胃癌患者的3 526枚淋巴結(jié)研究顯示，有10%的患者存在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，存在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的早期胃癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的概率明顯升高，且5年生存率及無瘤生存率較無淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的患者顯著降低。微轉(zhuǎn)移檢測的部位有淋巴管、腹腔、骨髓、外周血等。Kim等[10]研究顯示，胃癌的淋巴管和血管浸潤與淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移存在顯著相關(guān)性。國外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，黏膜內(nèi)早期胃癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為2%～4%，而浸潤至黏膜下的早期胃癌則高達(dá)15%～25%，值得注意的是，黏膜下癌伴有3枚或3枚以上的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后更差，4枚淋巴結(jié)陽性的黏膜下癌5年存活率僅為74%[11]，證實(shí)其與早期胃癌患者的預(yù)后密切相關(guān)。目前多數(shù)研究認(rèn)為淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移陽性的胃癌患者預(yù)后不良[12]，也有報(bào)道腹膜內(nèi)游離癌細(xì)胞的種植是形成腹膜轉(zhuǎn)移的先決條件，是胃癌的一個(gè)獨(dú)立預(yù)后不良因素，占胃癌總復(fù)發(fā)率的33%～50%，存在腹膜轉(zhuǎn)移者5年生存率＜35%，腹膜轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致胃癌患者死亡的主要原因之一[13]。最近研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者每天至少有約106個(gè)癌細(xì)胞釋放入血，成為循環(huán)血癌細(xì)胞(circulating tumor cells，CTC)。CTC不僅通過血液循環(huán)擴(kuò)散到其他組織器官形成轉(zhuǎn)移灶，還可以在腫瘤趨化因子的作用下歸巢至原發(fā)灶，加速腫瘤的生長[14]。對骨髓血的研究，為了了解患者骨髓微轉(zhuǎn)移情況有助于對判斷腫瘤惡性程度和患者預(yù)后及指導(dǎo)術(shù)后輔助治療都有重要價(jià)值，因?yàn)槠浜苌偈苌掀碓醇?xì)胞的污染，患者術(shù)前的骨髓標(biāo)本能夠?yàn)槟[瘤的全身播散情況提供最準(zhǔn)確的資料，以此作為腫瘤分期和預(yù)后評價(jià)的重要依據(jù)。研究證實(shí)，胃癌患者骨髓中微轉(zhuǎn)移細(xì)胞的存在與患者的預(yù)后密切相關(guān)[15]。

4 影響胃癌微轉(zhuǎn)移預(yù)后的因素

4.1 生活習(xí)慣 在一項(xiàng)瑞士全國范圍的病例對照研究中，對618例診斷為食管及賁門癌的患者進(jìn)行預(yù)后隨訪，調(diào)查與人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及生活方式的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，除了38例失訪的患者，在580例患者中，組織類型分別為食管腺癌、食管鱗癌及賁門腺癌3種，性別、年齡、反流癥狀、飲酒及身體行為在3種類型的癌癥中與預(yù)后無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，而體質(zhì)量、吸煙及受教育程度都是明確的預(yù)后相關(guān)因素[16]。

4.2 臨床病理分期 臨床病理因素中，TNM分期是國內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的預(yù)后因素，TNM分期涉及腫瘤組織的浸潤程度、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況等，可綜合反映腫瘤的生物學(xué)行為和進(jìn)展情況。相關(guān)研究[17]顯示，腫瘤TNM分期每增加1期，生存預(yù)后的危險(xiǎn)度增加1.89倍。馬海波等[18]對298例胃癌患者根治術(shù)后的回顧性分析表明，TNM分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期5年生存率分別是78.6%、51.4%、45.5%和33.3%，在均衡了其他影響因素后，TNM分期每增加1級，死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加1.497倍。早期胃癌微轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要與腫瘤浸潤深度、腫瘤大小、脈管癌栓及腫瘤分化程度密切相關(guān)。腫瘤浸潤深度、組織學(xué)類型、腫瘤大小及脈管癌栓是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19-20]。還有研究認(rèn)為，腫瘤直徑≥2 cm、分化不佳和黏膜下癌是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的3個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是最重要的因素之一[11，21]，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目越多，其相對危險(xiǎn)度越大，提示對預(yù)后的影響也越大。

5 結(jié)語

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其病死率居惡性腫瘤首位。目前對早期胃癌微轉(zhuǎn)移的研究取得了長足進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)了不少新的腫瘤標(biāo)志物，新檢測技術(shù)的推出提高了早期胃癌微轉(zhuǎn)移的檢出率。鑒于當(dāng)前單項(xiàng)檢測靈敏度有限，可采取多項(xiàng)標(biāo)志物并聯(lián)檢測以提高陽性率。新近不斷有新靶向化療方法的研究報(bào)道，但都缺乏大宗臨床應(yīng)用的研究。因此，能否找到準(zhǔn)確且經(jīng)濟(jì)的檢測方法、高敏感和高特異性的標(biāo)志物以及合適的檢測途徑將成為胃癌微轉(zhuǎn)移的重要研究領(lǐng)域。隨著胃癌微轉(zhuǎn)移研究的不斷深入，胃癌微轉(zhuǎn)移在胃癌的臨床診斷和治療中將發(fā)揮更大的作用。

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1005-619X(2014)02-0117-02