胡西 代新年 劉杰 閆瑋娟

(濟南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院，266071)

療養(yǎng)院開展持續(xù)植物狀態(tài)患者綜合促醒康復(fù)治療

胡西 代新年 劉杰 閆瑋娟

(濟南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院，266071)

目的 探討綜合促醒康復(fù)方法對持續(xù)植物狀態(tài)(PVS)患者的治療作用，以及療養(yǎng)院開展促醒治療的意義。方法 19例PVS患者，采用藥物治療、高壓氧治療、針灸治療、物理因子治療、神經(jīng)功能重建治療、前庭功能訓(xùn)練等綜合康復(fù)治療方法治療6個月～1年。按PVS評分標準、GCS評分、CRS-R、改良Barthel指數(shù)進行療效評定。結(jié)果 19例PVS患者中，初步脫離植物狀態(tài)9人，完全脫離植物狀態(tài)6人，治療總有效率為78.95%，促醒率31.58%。結(jié)論 采用綜合促醒康復(fù)治療效果明顯，適合在療養(yǎng)院開展。

持續(xù)植物狀態(tài)；綜合促醒康復(fù)治療；高壓氧治療；療養(yǎng)院

1 持續(xù)植物狀態(tài)(PVS)的診斷

PVS是指對自身和外界的認知功能完全喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流，有自發(fā)性或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視覺追蹤，自發(fā)的無意義哭笑，對疼痛刺激有回避動作，存在允吸、咀嚼和吞咽等原始反射。存在不同于正常的覺醒-睡眠周期。顱腦外傷后植物狀態(tài)12個月以上，非外傷性病因?qū)е碌闹参餇顟B(tài)3個月以上稱為PVS[1]。

2 臨床資料

2008-01—2013-06我院康復(fù)中心收治的PVS患者21例，其中2例住院康復(fù)治療時間不足2個月，實際治療患者19例。腦外傷患者10例，腦血管病7例，CO中毒1例，劇烈運動致缺血缺氧性腦病1例。男性13例，女性6例?？祻?fù)介入時平均植物狀態(tài)持續(xù)時間(58.3±27.2)d。癥狀和植物狀態(tài)總的持續(xù)時間均符合1996年制定的PVS診斷標準。

3 PVS的促醒治療

19例PVS患者均給予綜合促醒康復(fù)治療，①藥物治療，鹽酸納美芬0.2 mg，1次/d或鹽酸納洛酮0.8 mg，1次/d，奧拉西坦注射液4 g，1次/d，丹參川穹嗪15 mL，1次/d，神經(jīng)節(jié)苷酯100 mg，1次/d。②高壓氧治療，采用多人空氣加壓艙，面罩吸氧，氧濃度99.2%～99.7%，治療壓力為1.5～2.0 ATA，面罩吸氧60 min，中間休息15 min，然后緩慢減壓出艙，1次/d，20次為1個療程。臨床實踐證實早期高壓氧可以糾正腦缺氧，維持神經(jīng)細胞的能量供應(yīng)；降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；改善腦微循環(huán)；改善腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能，促進患者覺醒[2]。③針灸治療。采用醒腦開竅針法與扶正補虛針刺法相結(jié)合治療。醒腦開竅針法選取四神聰、百會、人中、印堂、攢竹、合谷、內(nèi)關(guān)、涌泉等穴；扶正補虛針刺法選中脘、天樞、關(guān)元、氣海、足三里、三陰交等穴。以30號1寸或1.5寸毫針進行針刺。將攢竹、內(nèi)關(guān)、合谷、涌泉穴分別連接G-6805電針儀，頻率8～13 Hz，疏密波，調(diào)整刺激強度，由小變大，瞬間到達最大，停頓1～3s，然后將強度變小，重復(fù)5～10次后，將刺激強度調(diào)整為以局部可見肌肉隨脈沖頻率跳動為度，再刺激30 min。其余各穴留針30 min，每日針刺1次，15 d為1個療程，療程間休息5 d。④神經(jīng)功能重建治療。采用南京偉思公司YZB/CAN 1217-2010神經(jīng)功能重建治療儀，將條狀電極置于雙側(cè)腕關(guān)節(jié)掌面腕橫紋上2 cm正中神經(jīng)點，給予斷續(xù)脈沖波(脈寬15～20 ms，頻率50～120 Hz，電流強度4～20 mA，分別刺激雙側(cè)正中神經(jīng)，以引起拇指輕微抽動為宜，20 min/次，1次/d，共50 d。⑤物理因子治療。感官輸入性刺激治療：視覺刺激，在其視野范圍內(nèi)給患者強弱交替，色彩變化，位置變化的視覺刺激；戶外活動，接觸環(huán)境及大自然。聽覺刺激：與患者進行情感溝通，如呼喚他的名字或多進行鼓勵；播放患者平時最喜愛的音樂、電視或輕松的廣播節(jié)目，給予患者一定指令性語言，15 min/次，每日數(shù)次。味覺刺激：用棉簽蘸不同食物刺激舌部味蕾；無吞咽困難患者可將含有各種味道液體少量經(jīng)口喂入；刺激嘴唇和口周，逐漸增加刺激，3次/d。嗅覺刺激：定時將各種水果、鮮花、風(fēng)油精及患者最喜歡的食物放到患者鼻旁，15 s/次，每天數(shù)次。深淺感覺刺激：家屬不定時的撫摸、按摩；四肢末端冷熱交替刺激；如患者可持坐位，可給予足部中藥泡洗和按摩。頭部穴位磁刺激：HX-a1型磁刺激治療帽戴在患者頭上，磁場強度(14±4)mT。選用百會、四神聰、神庭、太陽、風(fēng)池穴位，早期肌張力低下時選用高頻(＞1 Hz)，而肌張力逐漸升高后，選用低頻(≤1 Hz)。30 min/次，1次/d，10次為1個療程[3]。

3 康復(fù)訓(xùn)練

采用神經(jīng)發(fā)育療法中的Bobath技術(shù)、Rood技術(shù)(又稱多種感覺刺激技術(shù))等方法進行各種本體感覺刺激[4]?；颊呒毙云谶^后，每天堅持在站立床幫助下練習(xí)站立2～3次，1 h/次。在減重儀器輔助下家屬幫助模擬減重步行訓(xùn)練，被動活動下肢關(guān)節(jié)，減低肌張力；堅持前庭功能訓(xùn)練，2次/d，訓(xùn)練時間＞1 h/次。通過運動治療，反復(fù)訓(xùn)練，使大腦皮層損傷的周邊細胞功能重組或形成新的神經(jīng)通路以代償[5]。焦麗琴等[6]發(fā)現(xiàn)在前庭刺激后大腦基底動脈的平均血流速度明顯增加，從而增加腦血流量。張亞民等[7]研究發(fā)現(xiàn)在前庭刺激后出現(xiàn)前庭內(nèi)側(cè)核的代謝性谷氨酸增高，代謝性谷氨酸已經(jīng)被證實為一種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，在腦缺氧缺血、腦外傷中起到促進神經(jīng)細胞修復(fù)、功能的重塑及認知功能恢復(fù)的作用，表明前庭刺激有助于受損的大腦神經(jīng)細胞修復(fù)。

4 評定標準

①PVS療效評定量表，分為肢體運動、眼球運動、進食、情感反應(yīng)、執(zhí)行命令5個部分，評分越高表示功能越好。②昏迷恢復(fù)量表(CRS-R)。分為聽覺、視覺、運動、言語反應(yīng)、交流、喚醒度6個方面。③格拉斯哥昏迷評定量表。主要包括言語反應(yīng)、運動反應(yīng)、睜眼反應(yīng)3個方面，總分15分。④改良Barthel指數(shù)。

5 結(jié)果

通過以上綜合性促醒方法，以連續(xù)住院12個月為節(jié)點進行療效評估，其中初步脫離植物狀態(tài)，即最低意識狀態(tài)的有9人，完全脫離植物狀態(tài)6人，治療總有效率為78.95%。尚有4人意識狀態(tài)無明顯改變(表1)。

6 討論

目前研究認為PVS是由于大腦皮層或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的損傷造成皮層或皮層下中樞的聯(lián)系中斷，而腦干功能相對完好，出現(xiàn)皮層與腦干功能分離，覺醒能力尚存，無任何意識活動和反應(yīng)，存在較重的功能障礙。我院康復(fù)科采用藥物治療、高壓氧治療、針灸治療、神經(jīng)功能重建治療及康復(fù)治療等方法，結(jié)果顯示患者PVS評分、CRS-R評分、GCS評分、改良Barthel指數(shù)均有明顯改善，治療有效率達75%以上，促醒率31.58%。分析PVS促醒的機制，可能為：①通過聲光電等刺激激活網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)，使外周傳入的感覺經(jīng)過上行激活系統(tǒng)上行至腦干，并投射到大腦皮質(zhì)，形成新的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，使部分處于可逆狀態(tài)的腦細胞功能恢復(fù)正常；②通過運動治療，反復(fù)訓(xùn)練，大腦皮質(zhì)損傷的周邊細胞可進行功能重組或形成新的神經(jīng)通路，代償失去的功能；③通過長時間運動、聲光電等治療可促進未受損區(qū)神經(jīng)細胞發(fā)生新的側(cè)支，建立新的軸突聯(lián)系，使功能恢復(fù)[8]。

PVS的治療是神經(jīng)康復(fù)治療中的一個長期、綜合、多元的系統(tǒng)工程。不同的國家對PVS患者采取的治療方法和態(tài)度略有不同。美國對PVS患者除了急性期采用醫(yī)療措施搶救生命外，一般只給予相應(yīng)的營養(yǎng)支持而不進行所謂的促醒治療。日本多采用頸髓硬膜外電刺激、聲光電綜合刺激、深部腦刺激等方法，但這種治療方法的有效性及能否在我國規(guī)模開展尚需進一步研究。目前我國多采用基礎(chǔ)護理、營養(yǎng)支持、神經(jīng)藥物、手法治療、電刺激治療、針刺治療及各種聲光刺激等綜合促醒治療方法。但因相對治療周期長，綜合性醫(yī)院因為床位使用率周轉(zhuǎn)率的問題一般建議植物狀態(tài)患者急性期生命體征相對穩(wěn)定后即出院，部分社區(qū)醫(yī)院因為設(shè)備條件的問題，缺乏相應(yīng)的促醒手段，如高壓氧、康復(fù)設(shè)備等大型設(shè)備缺乏，大型的促醒中心已在我國逐步建立開展，但均建立在綜合性醫(yī)院的基礎(chǔ)上，雖然設(shè)備條件先進，但床位相對較少，住院費用相對高，對普通家庭來說是沉重的負擔(dān)，在療養(yǎng)院開展促醒治療既利用了療養(yǎng)院的床位資源，又解決了家庭負擔(dān)較重的問題，相對來說適合長期促醒住院治療的患者要求。但療養(yǎng)院也有自身不足之處，就是醫(yī)護人員搶救意識和技術(shù)相對落后，必要時仍需轉(zhuǎn)綜合性醫(yī)院治療。

本研究大部分患者為腦外傷致植物狀態(tài)，經(jīng)綜合促醒康復(fù)治療后相對于腦血管病患者療效好，且治療周期也較短，平均10個月左右。可能與腦外傷后大腦重塑功能較強有關(guān)。受制于住院周期及費用等原因，部分患者經(jīng)過促醒治療從植物狀態(tài)過渡到最低意識狀態(tài)后拒絕繼續(xù)住院治療，其長期療效仍需通過隨訪獲得。

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Objective To discuss the therapeutical effect of comprehensive consciousness promoted rehabilitation for the patients in persistent vegetative state(PVS)，as well as the significance of spreading comprehensive consciousness promoted rehabilitation at sanatorium.Methods 19 patients with PVS were given comprehensive rehabilitation treatment methods such as drug therapy，hyperbaric oxygen therapy，acupuncture and moxibustion therapy，physical agents therapy，nerve function reconstruction therapy，and vestibular function training for 6 months to 1 year.Curative effect evaluation was made according to PVS scoring criteria，GCS score，CRS-R，and modified Barthel index.Results Among 19 cases with PVS，9 broke away from preliminary vegetative state，six people were completely away from the vegetative state，the total effective rate was 78.95%，and consciousness promotion rate was 31.58%.Conclusion Comprehensive consciousness promoted rehabilitation has significant curative effect that can be carried out at sanatorium.

Persistent vegetative state；Comprehensive consciousness promoted rehabilitation；Hyperbaric oxygen therapy；Sanatorium

2013-09-13)

1005-619X(2014)02-0160-02