任秋芝

(濟南軍區(qū)煙臺療養(yǎng)院，264000)

燒傷后留置PICC管致導(dǎo)管源性感染三例

任秋芝

(濟南軍區(qū)煙臺療養(yǎng)院，264000)

目的 探討燒傷病人留置PICC管輸液的可行性。方法 在未燒傷的肘正中靜脈或股靜脈進(jìn)針，經(jīng)外周靜脈行中心靜脈置管，導(dǎo)管尖端位于上、下腔靜脈的中下1/3處。結(jié)果 在已置管的143例燒傷病人中發(fā)生導(dǎo)管源性感染3例，發(fā)病率為2.1%。當(dāng)留置PICC管的病人出現(xiàn)弛張高熱，又不能用其他感染途徑解釋時，應(yīng)考慮為導(dǎo)管源性感染。及時拔管和應(yīng)用抗生素是其重要治療措施。結(jié)論 燒傷病人行留置PICC管輸液是安全和可行的。置管部位應(yīng)遠(yuǎn)離燒傷創(chuàng)面，注意無菌操作，定期換藥，能減少導(dǎo)管源性感染的發(fā)生。

燒傷；PICC；感染

PICC(Peripherally-Inserted-Central-Catheter)是經(jīng)外周靜脈行中心靜脈置管，導(dǎo)管尖端位于上、下腔靜脈的中下1/3處。留置時間長，護(hù)理簡單，可減輕藥物對血管的刺激，減少病人反復(fù)穿刺的痛苦。近年來，PICC置管已應(yīng)用于大面積燒傷病人的輸液，取得了良好的臨床效果。但應(yīng)用過程中也逐漸出現(xiàn)了一些問題。我科近3年來，對143例嚴(yán)重?zé)齻∪藨?yīng)用PICC置管輸液，發(fā)生了3例導(dǎo)管源性感染，發(fā)病率為2.1%。經(jīng)拔出導(dǎo)管，應(yīng)用抗生素后，感染得到了及時控制。最終治愈出院?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組病人共3例，男2例，女1例，年齡為28～62歲，燒傷面積60%～85%總體表面積。發(fā)生導(dǎo)管源性感染的時間為傷后26～52 d，插管部位為右上肢頭靜脈至上腔靜脈。癥狀為在體溫相對平穩(wěn)的基礎(chǔ)上突發(fā)弛張高熱，達(dá)40℃以上，無其他感染途徑可解釋。發(fā)熱時抽血細(xì)菌培養(yǎng)，1例大腸桿菌，1例綠膿桿菌，另1例陰性。拔除導(dǎo)管，應(yīng)用抗生素后，感染很快得到控制，體溫下降，導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，1例大腸桿菌，2例陰性。

典型病例：女，62歲，因火焰燒傷85%TBSA，曾在外院住院治療，并已置PICC管輸液24 d，于傷后40 d，患者部分淺度創(chuàng)面已經(jīng)愈合，剩余創(chuàng)面壞死組織已脫落，肉芽組織裸露，創(chuàng)面肉芽新鮮，干凈，分泌物不多，剩余創(chuàng)面的面積為30%TBSA，體溫波動在38℃左右，患者轉(zhuǎn)入我院治療。于入院后第4天，患者突然出現(xiàn)弛張高熱，持續(xù)4 d。最高達(dá)40.2℃左右，血培養(yǎng)為大腸桿菌，排除創(chuàng)面感染的可能，胸片和尿液細(xì)菌培養(yǎng)也無異常發(fā)現(xiàn)，考慮為導(dǎo)管源性感染。拔除導(dǎo)管，導(dǎo)管末端細(xì)菌培養(yǎng)為大腸桿菌，靜脈滴入亞胺培南，于拔管后第2天，患者體溫即下降。感染得到控制。經(jīng)5次植皮手術(shù)，創(chuàng)面修復(fù)，住院73 d，治愈出院。

2 討論

救治大面積燒傷病人需輸入大量液體，而表淺靜脈又大量被破壞，如何保證靜脈通道的暢通是燒傷病人救治的難題之一。過去多采用表淺血管置管，但因大面積燒傷病人機體抵抗力低，靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染率明顯高于普通患者，常規(guī)靜脈留置導(dǎo)管不超過7 d。鄭緒珠等報道[1]超過7 d表淺血管置管，導(dǎo)管源性感染可超過10.8%。導(dǎo)管源性感染與所選用的置管靜脈，置管部位，置管方式，導(dǎo)管質(zhì)量和留置時間，導(dǎo)管所輸液體成分及患者全身狀態(tài)等因素有關(guān)。PICC是經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管，導(dǎo)管尖端位于上、下腔靜脈中下1/3處，留置時間長，梁海華等[2]報道最長可達(dá)369 d。因其具有護(hù)理簡單，操作簡便，省時省力，能減少藥物對外周血管的刺激及藥物滲漏所致的局部組織壞死。因?qū)Ч芰糁迷谥行撵o脈，血流速度快，不易出現(xiàn)血栓等并發(fā)癥及留置時間較長等優(yōu)點，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。對需長期輸液病人而言，已逐漸替代頭皮針輸液。近年來，PICC也已開始應(yīng)用于大面積燒傷病人的輸液[3-4]，能減少病人靜脈穿刺次數(shù)，減輕了患者的痛苦，也減少護(hù)士反復(fù)靜脈穿刺而找不到血管的麻煩[5]。從本組病人臨床應(yīng)用PICC的過程中提示：導(dǎo)管留置時間長，導(dǎo)管源性感染發(fā)生率不高，病人在發(fā)生導(dǎo)管源性感染時，留管時間均已達(dá)30 d左右。由此提示，PICC用于燒傷病人輸液是相對安全的。其應(yīng)用逐漸成為燒傷病人救治的福音。

PICC用于燒傷病人輸液也存在一些不安全因素。發(fā)生導(dǎo)管源性感染是其重要弊端之一。因為燒傷創(chuàng)面為感染創(chuàng)面，創(chuàng)面細(xì)菌易污染導(dǎo)管，導(dǎo)致導(dǎo)管源性感染的發(fā)生。本組3例病人發(fā)病原因均為換藥不及時，導(dǎo)管口保護(hù)不當(dāng)，輸液成分改變及患者機體免疫力下降等，最終在置管30 d左右出現(xiàn)了導(dǎo)管源性感染。故燒傷病人PICC置管時應(yīng)該注意：置管部位遠(yuǎn)離燒傷創(chuàng)面，選擇在未燒傷肢體的肘正中靜脈或股靜脈等部位進(jìn)針或選擇上述部位淺度創(chuàng)面愈合后再行置管。置管時嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后每日換藥，用酒精紗布保護(hù)好導(dǎo)管口。因患者插管部位為深部血管，局部炎癥不明顯，易發(fā)生誤診，故需提高警惕，如患者在體溫相對平穩(wěn)的基礎(chǔ)上突發(fā)弛張高熱，應(yīng)考慮已發(fā)生導(dǎo)管源性感染的可能性。及時拔除插管，應(yīng)用高效廣譜抗生素是其重要治療措施。

[1]鄭緒珠，榮新洲.燒傷患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染230例分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2000，16(3)：225-226.

[2]梁海華，謝巧慶，張婷婷，等.外周導(dǎo)入中心靜脈置管留置時間探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17(8)：570-572.

[3]王淑君，申傳安，魏雪菁，等.中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)在嚴(yán)重?zé)隣C傷患者中的臨床應(yīng)用[J].中華損傷與修復(fù)雜志：電子版，2011，6(5)：835-838.

[4]謝冬有.PICC在大面積燒傷病人輸液中的應(yīng)用[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(7)：138-139.

[5]李愛芹，鄭善英.PICC管與靜脈留置針的臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8(17)：122-123.

2013-08-03)

1005-619X(2014)02-0189-02