李康 霍勇

目前我國動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的發(fā)病率和致殘率、致死率逐年升高，迫切需要加強(qiáng)一級預(yù)防，以達(dá)到早期診斷和上游干預(yù)的目標(biāo)。肥胖/代謝綜合征與動脈粥樣硬化的關(guān)系密切，尤其是內(nèi)臟脂肪與動脈粥樣硬化的相關(guān)性，已引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。

人體的脂肪組織一般占體重的21%，在肥胖/超重者、年長者和女性中的含量更高［1］。脂肪組織按照分布部位分為皮下脂肪與內(nèi)臟脂肪，按照性質(zhì)分為白色脂肪和褐色脂肪，近年來還有人提出淺褐色脂肪。脂肪組織中的白色脂肪比例最高，主要位于皮下(皮下脂肪)，維持人體的冷熱平衡;以及包繞在內(nèi)臟器官周圍(內(nèi)臟脂肪)，作為器官保護(hù)墊。褐色脂肪只占脂肪組織的一小部分，主要存在于嬰兒和消瘦者體內(nèi)，功能是遇冷產(chǎn)熱。而淺褐色脂肪在遇到刺激(寒冷、應(yīng)激或抗腫瘤藥物治療)時(shí)也可產(chǎn)熱，但主要是儲備能量。白色脂肪具有代謝活性，其主要代謝功能是在餐后儲存游離脂肪酸，在空腹?fàn)顟B(tài)下再次釋放以提供能量來源，尤其在兩餐之間維持心臟、骨骼和肌肉的正常功能起重要作用。

脂肪細(xì)胞可以發(fā)生數(shù)目增多和體積肥大，脂質(zhì)堆積導(dǎo)致體重增加和肥胖。肥胖可能產(chǎn)生諸多不利情況，如高血壓、胰島素抵抗、血脂異常、糖尿病和亞臨床炎癥，所有這些都是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的因素。肥胖引起內(nèi)臟脂肪增加遠(yuǎn)超過皮下脂肪的增加。肥胖癥/超重、代謝綜合征及冠心病患者的內(nèi)臟脂肪量顯著高于健康人群。內(nèi)臟脂肪分泌大量炎性物質(zhì)和游離脂肪酸，如瘦素、脂聯(lián)素、抵抗素、白介素-6、內(nèi)脂素、腫瘤壞死因子等，在動脈粥樣硬化及其相關(guān)疾病(胰島素抵抗、代謝綜合征、糖尿病等)的進(jìn)程中起重要作用。

而所謂“健康的肥胖類型”指的是皮下脂肪增加，而非內(nèi)臟脂肪增加。這一類型的肥胖者心血管預(yù)后相對良好［2］。因此，脂肪堆積本身并不是唯一致病因素，肥胖與心血管風(fēng)險(xiǎn)并非直接相關(guān)。近年研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟脂肪與動脈粥樣硬化和心血管風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)。

內(nèi)臟脂肪按照分布部位分為胸腔內(nèi)脂肪、腹腔內(nèi)脂肪、盆腔內(nèi)脂肪。一般把腹腔內(nèi)脂肪和盆腔內(nèi)脂肪統(tǒng)稱為腹盆腔脂肪或腹部脂肪。腹部脂肪又可分為腹膜脂肪和腹膜外脂肪。胸腔內(nèi)脂肪分為心外膜脂肪、心包外脂肪和一小部分主動脈周邊脂肪。腹腔和心外膜是最常見的內(nèi)臟脂肪蓄積部位，這兩個(gè)部位的內(nèi)臟脂肪在胚胎時(shí)期起源一致。

通常意義上的“內(nèi)臟脂肪”是指腹部脂肪，已有多項(xiàng)研究探討腹部脂肪與動脈粥樣硬化的相關(guān)性。早期研究已發(fā)現(xiàn)，非肥胖的冠心病患者腹部脂肪量高于同齡、體重指數(shù)匹配的對照人群［3］。在Framingham 研究中發(fā)現(xiàn)，使用腹部CT掃描測量腹部脂肪體積，在校正了年齡、性別、體重指數(shù)和腰圍之后，腹部脂肪體積與心血管疾病發(fā)病率相關(guān)，但在多變量分析時(shí)這一因素減弱［4］。在另一項(xiàng)隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，男性的腹部脂肪與頸動脈粥樣硬化具有良好相關(guān)性，而女性未得到相應(yīng)結(jié)果［5］。在一項(xiàng)小樣本研究中發(fā)現(xiàn)，一組明確診斷了冠心病的患者，冠狀動脈多支病變者的內(nèi)臟脂肪體積高于單支病變者［6］。這些研究都提示，內(nèi)臟脂肪可作為動脈粥樣硬化的替代指標(biāo)。韓國和日本的相關(guān)研究都已經(jīng)證實(shí)，在校正了其他危險(xiǎn)因素后，內(nèi)臟脂肪與冠狀動脈鈣化相關(guān)［7-8］。近期一項(xiàng)在美國黑人中的研究也得出了相似的結(jié)論［9］。而在高加索人群中，這一相關(guān)性在女性中更為顯著［10］。最近有報(bào)道稱，內(nèi)臟脂肪還與冠心病患者的冠狀動脈非鈣化性斑塊相關(guān)［11］。這一系列研究結(jié)果表明，內(nèi)臟脂肪與遠(yuǎn)期心血管事件相關(guān)。Framingham 研究長期隨訪的數(shù)據(jù)表明，內(nèi)臟脂肪是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子［12］。

眾所周知，心外膜脂肪與動脈粥樣硬化相關(guān)，近年研究還發(fā)現(xiàn)，心外膜脂肪與心血管事件同樣相關(guān)。心外膜脂肪是指心肌層之外與心包膜之間的脂肪組織，而心包膜之外的脂肪組織稱為心包外脂肪。這兩者之間的區(qū)別很大，胚胎起源和代謝作用都不相同。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，心外膜脂肪和心包外脂肪均與動脈粥樣硬化及冠心病的發(fā)生、病變程度相關(guān);但少數(shù)研究指出，僅在低體重指數(shù)的人群中存在這一關(guān)聯(lián)性，或在男性中有關(guān)聯(lián)性而女性則不然，或得出陰性結(jié)論［13-15］。研究發(fā)現(xiàn)，心外膜脂肪體積越大則冠狀動脈的非鈣化斑塊或混合性斑塊(富含脂質(zhì))發(fā)生率越高［16］。這一結(jié)論通過冠狀動脈內(nèi)超聲、光學(xué)相干斷層成像和在急性冠狀動脈綜合征患者中得到了證實(shí)［17-19］。進(jìn)一步證據(jù)是，心外膜脂肪增加的人群行運(yùn)動試驗(yàn)誘發(fā)出心肌缺血的比例顯著增高［20］。在有胸痛癥狀但是冠狀動脈造影正常的女性患者、伴或不伴冠狀動脈病變的穩(wěn)定型心絞痛患者中研究發(fā)現(xiàn)，心外膜脂肪的增加與冠狀動脈血流的減少具有相關(guān)性，而心包外脂肪則不具有相關(guān)性［21-22］。

腹部脂肪可通過腹部超聲、腹部CT 掃描、核磁共振顯像等進(jìn)行測量，心外膜脂肪可通過經(jīng)胸超聲心動圖、胸部CT掃描、核磁共振顯像等進(jìn)行測量。上述檢查方法存在可重復(fù)性有限、射線輻射、檢查費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)。歐姆龍公司近年開發(fā)了采用DUALSCAN 電阻抗法測量內(nèi)臟脂肪的檢測儀。已有研究證實(shí)DUALSCAN 與CT 掃描測得的內(nèi)臟脂肪體積具有良好的相關(guān)性［23］。該方法簡捷、無創(chuàng)、可重復(fù)，可能作為影像學(xué)檢查的替代方法。

內(nèi)臟脂肪可作為動脈粥樣硬化及相關(guān)疾病的評價(jià)指標(biāo)，而新型無創(chuàng)測量內(nèi)臟脂肪的方法可能使得這一指標(biāo)的測量更加簡便易行。

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