楚玉波，宋桂華，孫萌萌

慢性咳嗽是指以咳嗽為唯一表現(xiàn)或主要癥狀，持續(xù)4周以上且胸部X線檢查無(wú)明顯異常者[1]。兒童抽動(dòng)癥(現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為兒童多動(dòng)綜合征又稱注意力缺陷多動(dòng)癥)是一種以慢性多發(fā)性運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)伴發(fā)聲性抽動(dòng)為特征的神經(jīng)精神疾病。該病的臨床表現(xiàn)多種多樣，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病與精神因素、遺傳因素、中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常等有關(guān)[2]。治療多用神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥物，此類藥物有一定的副反應(yīng)，且用藥時(shí)間長(zhǎng)，治療中依從性差。通過(guò)臨床觀察慢性咳嗽常常并發(fā)抽動(dòng)癥，2012-12/2013-06宋桂華教授的門診統(tǒng)計(jì)慢性咳嗽患兒650例，其中并發(fā)抽動(dòng)癥者168例，發(fā)病率近20%，男女無(wú)明顯差異性。宋桂華教授在臨床中治療小兒慢性咳嗽并抽動(dòng)癥有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，治療時(shí)注重風(fēng)、瘀為患；用藥?kù)铒L(fēng)通絡(luò),升降氣機(jī)為主，滋陰不忘通陽(yáng)化氣，補(bǔ)陰善用陽(yáng)中求陰；辨證辨病相結(jié)合,靈活運(yùn)用“肝肺相關(guān)性”注重辨證論治，臨床療效顯著。宋桂華教授在臨床中運(yùn)用加味升降散治療慢性咳嗽并抽動(dòng)癥的經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)闡述如下。

1 慢性咳嗽并抽動(dòng)癥之肝肺相關(guān)性

慢性咳嗽并抽動(dòng)癥為臨床上常見(jiàn)病，因抽動(dòng)癥在臨床上表現(xiàn)多樣，慢性咳嗽并抽動(dòng)癥極易誤診,且誤診率高，臨床上常單以慢性咳嗽或是單以抽動(dòng)癥治療效果差，中醫(yī)治療該病多從肝肺論治且療效顯著。中醫(yī)學(xué)雖無(wú)此病名，可據(jù)臨床表現(xiàn)，歸屬于肺系病證范疇，病機(jī)多為木火刑金。因《素問(wèn)·咳論》“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！敝嗅t(yī)治療肺系病證，有“不離乎肺，不限于肺”的特點(diǎn)，故該病證除從肺論治外還可從肝肺相關(guān)性論治[3]?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈，其支者復(fù)從肝別貫膈，上注肺?！闭f(shuō)明肝與肺經(jīng)脈相通。生理上肝肺為人體氣機(jī)升降之樞紐，肝脈上貫于肺，肝氣從左升，肺氣從右降，肝氣的升發(fā)賴于肺氣肅降，肺氣肅降又賴于肝氣的升發(fā)，氣機(jī)升降互為因果。病理上常因小兒肺常不足，不耐寒熱，易為外邪所侵，易致傳變，若肺金有病，不能發(fā)揮正?？酥聘文镜淖饔?，則肝木有余，肝風(fēng)易化火或出現(xiàn)木火刑金[4]。又據(jù)《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)》指出：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，……不輕不重，兒不能任，故目連劄也?！憋L(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，風(fēng)痰上擾清竅可見(jiàn)眨眼、擠眉、搐鼻、撅嘴等癥；風(fēng)痰阻咽喉則有清嗓、咳嗽久治不愈。因肺金不足無(wú)法克木則出現(xiàn)咳嗽同時(shí)伴發(fā)肝風(fēng)的癥狀。本病病位主要在肺，與肝密切相關(guān)，以“肝風(fēng)妄動(dòng)、痰濁內(nèi)蘊(yùn)，肺失宣降”為主要病機(jī)。宋桂華教授深諳慢性咳嗽并抽動(dòng)其病機(jī)，運(yùn)用升降散加味治療慢性咳嗽并抽動(dòng)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富且療效顯著。

2 升降散淵源與組方機(jī)制

升降散源于張鶴騰《傷暑全書(shū)》，原為治表里三焦有熱，其癥不可名狀者而設(shè),后來(lái)由楊栗山根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和理解梳理，又載于《傷寒溫疫條辨》中，為治療瘟疫病之主方。方中僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃諸藥相配，升降并行，氣血調(diào)暢，內(nèi)外通達(dá)，氣機(jī)升降復(fù)常，故名升降散[5]。該方具有升清降濁、解毒散結(jié)等功效。實(shí)驗(yàn)表明該方可明顯的抑制炎癥早期毛細(xì)血管通透性增高滲出、水腫等表現(xiàn)，并能抑制炎癥組織的前列腺素E2的產(chǎn)生和釋放而起到抗炎作用[6]，該方還可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬能力，提高機(jī)體的非特異性免疫力，有助于肺病變的減輕和恢復(fù)，其中僵蠶和蟬蛻具有抗變態(tài)反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)，化痰等功能，對(duì)咳嗽、咽癢甚為適用[7]。宋桂華教授認(rèn)為該方順應(yīng)正氣抗邪之勢(shì)，阻止病邪內(nèi)侵，又行氣通絡(luò)復(fù)氣機(jī)之升降使邪有出路，在臨床中常據(jù)病癥加味，如肝風(fēng)妄動(dòng)加用疏肝解郁、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之品，如柴胡、枳實(shí)、珍珠母、石決明；心火旺盛加用清心火藥物，如梔子、黃連；氣滯血瘀加用活血化瘀的藥物，如桃仁、香附；肺脾氣虛加用益氣健脾顧護(hù)后天之品，如太子參、茯苓、白術(shù)；陰虛內(nèi)動(dòng)加用龜板、鱉甲[4],因患兒病機(jī)有易實(shí)易虛的特點(diǎn)，宋桂華教授在臨床用藥中常以厚樸、枳實(shí)替代姜黃、大黃以防矯枉過(guò)正?？傊?，只要抓住氣機(jī)升降失常之根本病機(jī)再隨證加減，在兒科疾病可廣泛應(yīng)用。

3 病案舉例

患兒，男，8歲，2012-10-08初診。患兒因咳嗽2年，曾在多家醫(yī)院就診，診斷為慢性咳嗽，給予藥物效果差，咳嗽不減。以中藥滋陰潤(rùn)肺為主要藥物治療效果亦不明顯。6個(gè)月前，在某醫(yī)院診斷為兒童抽動(dòng)癥，給予氟哌定醇治療，仍咳，后因懼其副反應(yīng)而停藥，咳嗽反而加劇，并出現(xiàn)眨眼、面部肌肉不自主抽動(dòng)等表現(xiàn)，前醫(yī)曾進(jìn)羚角鉤藤湯、鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯等藥物，上述癥狀無(wú)明顯緩解，特請(qǐng)宋教授診治。診見(jiàn)患兒體瘦，面色萎黃，皮膚干燥，咳嗽，痰少，陣發(fā)性輕聲咳，時(shí)有清嗓子，眨眼，口角不自主抽動(dòng)，1 min 3～6次，持續(xù)4～6 s，納差，大便干，2～3 d 1次，舌紫暗，苔稍黃膩。診斷為慢性咳嗽并抽動(dòng)癥。辨證：肝風(fēng)妄動(dòng)、痰濁內(nèi)蘊(yùn)，肺失宣降。治療大法：升清降濁，化瘀通絡(luò)，宣肺止咳。方以升降散加味：炒僵蟬、蟬蛻、姜半夏、醋香附、赤芍、白芥子、地龍各10 g，姜黃、生大黃(后下)各6 g，桃仁15 g，醋柴胡、蜜紫苑、蜜款冬花各12 g，7劑，每日1劑，水煎服。

2012-10-15二診。面色萎黃明顯改善，皮膚榮潤(rùn)有光澤，食欲有所改善，咳嗽較前次數(shù)減少，口角不自主抽動(dòng)等癥次數(shù)和時(shí)間都有所改善，大便每日2～3次，質(zhì)稀，舌苔變薄，黃膩苔變淺。調(diào)方如下：去姜黃、桃仁、大黃，加用厚樸9 g，枳實(shí)12 g，14劑，煎服同前。

2012-11-01三診。面色紅潤(rùn)，皮膚榮潤(rùn)有光澤，口角不自主抽動(dòng)等癥消失，偶咳，痰少，食欲大增，舌紅苔少。上方去厚樸、枳實(shí)、香附，加黨參15 g，白術(shù)20 g，15劑，2日1劑，水煎服。調(diào)理1個(gè)月后停藥觀察，上證皆除。隨訪1年未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：該患兒病機(jī)為“肝風(fēng)妄動(dòng)、痰濁內(nèi)蘊(yùn)，肺失宣降”，治以升清降濁為主。因久病入絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通則瘀，瘀而生痰，痰瘀阻絡(luò)、肺失宣降、升降失常則引動(dòng)肝風(fēng)，又因“怪病多由痰作祟”故有咳嗽久治不愈，眨眼、口角抽動(dòng)等表現(xiàn)；瘀則氣滯血瘀日久可見(jiàn)體瘦、面黃、皮膚干燥。以升清降濁，化瘀通絡(luò)，宣肺止咳為治療大法。二診時(shí)瘀得化絡(luò)得通，氣機(jī)升降有序，故有食欲改善，咳嗽較前次數(shù)減少，口角不自主抽動(dòng)等癥次數(shù)和時(shí)間都有所改善，大便偏稀，舌苔變薄，黃膩苔變淺。宋教授防矯枉過(guò)正，厚樸、枳實(shí)替代姜黃、大黃。三診時(shí)面色紅潤(rùn)，皮膚光澤，口角不自主抽動(dòng)消失，偶咳，食欲大增，舌紅苔少。去香附、厚樸、枳實(shí)破氣行氣之品加黨參白術(shù)為固護(hù)后天之本，為防復(fù)發(fā)，意義深遠(yuǎn)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)呼吸組.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南[J].中華醫(yī)學(xué)信息雜志，2008,23(23)：221-223.

[2] 朱生全.中醫(yī)辨證治療小兒抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征76例臨床觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2009，1(1):84.

[3] 宋桂華.以五臟論治小兒哮喘[J].河南中醫(yī)，2007，1(27)：7.

[4] 宋桂華.趙時(shí)雨教授從五臟論治小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī)，2011，12(12)：43.

[5] 郭雪蕊，劉潔.升降散為主治療小兒肺熱咳嗽[J].山東中醫(yī)雜志，2009，28(1):63.

[6] 瞿融，馬世平，徐向偉，等.升降散的抗炎作用[J].中成藥,1996,18(4):29.

[7] 劉培民，張鴻彩，包培蓉.升降散抗流感病毒實(shí)驗(yàn)研究[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，25(1):43.

(收稿日期：2014-03-26)