劉新，張秀英，王雪峰

咳嗽是兒科呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀，屬中醫(yī)兒科肺系病證范疇?？人砸彩菣C(jī)體的一種正常防御反射[1]。兒童咳嗽按病程分為急性咳嗽和慢性咳嗽。廣義的慢性咳嗽指咳嗽的癥狀持續(xù)4周以上，包括特異性咳嗽和非特異性咳嗽。狹義的慢性咳嗽即非特異性咳嗽指以咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸X線片未見異常的慢性咳嗽。臨床上所指的慢性咳嗽即狹義的慢性咳嗽。兒童的慢性咳嗽，久治不愈嚴(yán)重影響患兒身心健康和學(xué)習(xí)生活，并給家長和社會(huì)帶來額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。王雪峰教授依據(jù)小兒“肝常有余，肺常不足”、五行制化、經(jīng)絡(luò)相通的中醫(yī)基礎(chǔ)理論及多年臨床診治經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為小兒慢性咳嗽不但與肺有關(guān)，而且與肝有密切關(guān)聯(lián)，即在治肺的基礎(chǔ)上，加用清肝之法，肝肺同治，則氣機(jī)升降條達(dá)，咳嗽可止。

1 王雪峰教授治療肝火犯肺的學(xué)術(shù)思想

《素問·咳論》曰：“五藏六腑皆能令人咳，非獨(dú)肺也。”清·鄒澍《本經(jīng)疏證》中說：“肺為嬌臟，既惡痰涎之裹。尤畏火炎之礫?！狈螢閶膳K，為清虛之體，性喜清潤，最畏火。肝脈布脅肋，上注于肺。小兒肝常有余，情志不遂，憂思郁怒，易致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，火氣循經(jīng)上逆犯肺。小兒肺常不足不耐邪侵，易致肺失肅降，氣逆而咳；肝肺絡(luò)氣不和，故胸脅脹痛，咳而引痛；木火刑金，煉液成痰，形成“郁痰”，上貯于肺，壅滯肺氣，不得宣降，則久咳難愈；小兒“陽常有余，陰常不足”，火熱之邪易灼傷肺陰，肺陰虧虛，肺失濡潤，宣降失常，而致咳嗽經(jīng)久難愈。王教授認(rèn)為調(diào)暢氣機(jī)，疏通水道是治療肝火犯肺的主要方法?！端貑枴ご探摗吩弧案紊谧?，肺藏于右?！薄额惤?jīng)附翼》曰：“左主升而右主降。”即肝之生生之氣升于左，肺之清肅之氣降于右。肝升肺降，二者升降協(xié)調(diào)則人體氣機(jī)可正常運(yùn)行。正如《臨證指南醫(yī)案》曰：“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”三焦是津液在體內(nèi)輸布流注的通道。三焦的氣機(jī)通暢與肝之疏泄密切相關(guān)。肝的疏泄功能正常，氣機(jī)調(diào)達(dá)，則三焦氣治，水道通利。正如《類經(jīng)·藏象類》曰：“三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利?！?/p>

在五行之中，肝屬木，肺屬金。肝木和肺金之間存在相互制化的關(guān)系。肺金能克肝木，而木能生火，火又能克金，如此相克互制，則木火不燃，木氣升發(fā)，繁茂自榮；而金亦不亢不衰，清肅自潤，宣降如常。

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈，循喉嚨之后……其支者，復(fù)從肝別，貫膈，上注于肺。”足厥陰肝經(jīng)與手太陰肺經(jīng)首尾相聯(lián)，且循于咽喉，二臟關(guān)系密切。

《靈樞·決氣》曰：“上焦開發(fā)，宣五備味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！狈沃鳉?，屬衛(wèi)，外合皮毛，有抗御外邪的作用。《靈樞·師傳》曰：“肝者主為將，使之候外?！备尉哂猩l(wèi)固表，捍護(hù)機(jī)體，免受邪侵的作用。肺主皮毛，肝主候外，二者共同抵御外邪的入侵。正如張介賓所說：“肝者將軍之官，其氣剛強(qiáng)，故能捍御而使之候外?！?/p>

2 王雪峰教授運(yùn)用清肝法治療咳嗽在臨床中的應(yīng)用

2.1 清肝法在慢性咽喉炎性咳嗽中的應(yīng)用 慢性咽喉炎性咳嗽肝火犯肺證，發(fā)病多因外感風(fēng)燥之邪或郁怒傷肝，肝郁化火，循經(jīng)上犯，灼傷肺金，致肺陰不足、肺氣不利所致。癥見咽癢或喉癢后陣咳，無痰或痰少而黏，胸脅脹痛，咳而引痛，舌紅，苔少，脈弦細(xì)。治以清肝潤肺，利咽止咳。常用藥味有柴胡、青黛、郁金、黃芩、黃連、丹皮、太子參、麥冬、防風(fēng)、蟬蛻、射干、桔梗、木蝴蝶、牛蒡子等[1]。

2.2 清肝法在咳嗽變異性哮喘中的應(yīng)用 咳嗽變異性哮喘是引起兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的常見原因之一。其臨床特征為持續(xù)咳嗽>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時(shí)間抗生素治療無效；支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解；肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性；有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測(cè)陽性可輔助診斷；除外其他疾病引起的慢性咳嗽[2]。

咳嗽變異性哮喘肝火犯肺證，發(fā)病多因情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，郁火灼津，煉液成痰；上貯于肺，遇外邪觸發(fā)，痰氣膠結(jié)，壅滯氣道，則久咳難愈。癥見咳嗽日久不愈，晨起、夜間明顯，情志變化則咳甚，胸脅脹痛，伴有鼻癢、噴嚏、流涕，苔膩，脈滑。治以清肝瀉肺，化痰止咳。藥用柴胡、青黛、郁金、黃芩、黃連、丹皮、梔子、葶藶子、半夏、炙麻黃、炒杏仁、前胡、蘇子。

2.3 清肝法在呼吸道感染與感染后咳嗽中的應(yīng)用 呼吸道感染與感染后咳嗽，多見于<5歲的學(xué)齡前兒童。常見的病原微生物包括百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒(特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒)、肺炎支原體、衣原體等[3,4]。急性呼吸道感染，咳嗽癥狀持續(xù)超過4周可考慮感染后咳嗽。感染后咳嗽的臨床特征有：近期有明確的呼吸道感染史；咳嗽呈或伴少量白色豁痰；胸X線片檢查無異常；肺通氣功能正常；咳嗽通常具有自限性[5]。

3 典型病例

患兒王某，女，7歲。2014-04-15初診。訴反復(fù)咳嗽1年，加重半月。近1年來，患兒反復(fù)咳嗽不愈，以情緒變化后明顯，曾予抗生素、糖皮質(zhì)激素等治療數(shù)月，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，半月來咳嗽頻繁，煩躁發(fā)怒后明顯加重?，F(xiàn)患兒咳嗽，煩躁易怒，痰少難以咯出，咽癢，胸脅脹痛，咳而引痛，納少，大便略干，小便正常，舌紅，苔少，脈弦細(xì)?；純浩剿匾着?。查體：唇紅，咽略充血，肺部聽診呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心腹診查未見異常。理化檢查：肺炎支原體抗體(-)；胸片提示未見明顯異常；血常規(guī)未見異常。西醫(yī)診斷：慢性咽炎。中醫(yī)診斷：咳嗽。證屬肝火犯肺。治以清肝潤肺，利咽止咳。處方：麥冬、柴胡各12 g，桔梗、木蝴蝶、牛蒡子、青黛、郁金、合歡、防風(fēng)各6 g，黃芩、蟬蛻、射干各9 g。囑其父母加強(qiáng)與患兒的溝通。

2014-04-22二診?；颊叻戏?劑后，咳嗽減輕，煩躁易怒緩解，納可，大便正常，舌紅減輕，苔薄白，脈緩。于原方去青黛。繼服6劑。

2014-04-29三診。訴已基本不咳，家長要求鞏固，予槐杞黃顆粒鞏固。

4 討論

《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！狈螢榻穑由辖?，司呼吸，其氣以肅降為順；肝為木，屬下焦，主疏泄，其氣以升發(fā)為順。兩臟互助，一升一降，則人體氣血升降有序，氣機(jī)正常?，F(xiàn)代人們的生活節(jié)奏加快，壓力增大，情志不遂時(shí)有發(fā)生，加之小兒“肝常有余、肺常不足”，憂思?xì)饨Y(jié)后易致肝氣郁滯，氣郁后易于化火，肝火循經(jīng)上灼于肺，肺失清肅之職則咳嗽；咳嗽反復(fù)難愈又加重情志不遂，如此形成惡性循環(huán)。

本例患兒平素?zé)┰暌着?，郁怒易傷肝，肝郁化火，灼傷肺金，肺失宣肅，肺氣上逆則咳嗽，咽癢；火為陽邪，易傷陰液，肺陰不足則痰少難以咯出；脅為肝膽經(jīng)脈循行之處，肝火循經(jīng)，絡(luò)脈失和則脅痛，咳而引痛；舌紅，少苔，脈弦細(xì)皆為肝火犯肺，肺陰不足之癥。故方用郁金、合歡、柴胡、青黛疏瀉肝火；黃芩、桔梗清宣肺氣；麥冬滋陰潤肺，蟬蛻、射干、木蝴蝶、牛蒡子、防風(fēng)利咽止咳，祛風(fēng)止癢。全方共奏清肝潤肺，利咽止咳之功。

王雪峰教授在診治慢性咳嗽時(shí)，強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)慢性咳嗽的發(fā)病機(jī)制遣方用藥，對(duì)肝火犯肺所致的慢性咳嗽應(yīng)肝肺同治，肝肺并調(diào)，在清肝基礎(chǔ)上依據(jù)辨證聯(lián)合平肝、清肺、瀉肺、潤肺、化痰、止咳之法，如此則臨床療效顯著。

[1] 陸權(quán)，王雪峰，陳慧中，等.兒童咳嗽中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)[J].中國實(shí)用兒科雜志，2005,25(6):439-443.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸組.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)[J].中華兒科雜志，2008,46(2):104-107.

[3] 趙順英.慢性孤立性咳嗽患兒50例病因和診斷程序[J].中國實(shí)用兒科雜志，2006,21:109-111.

[4] Marchant JM, Chang AB.Re: Evaluation and outcome of young children with chronic cough[J].Chest，2006,130(4):1279-1280.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行)[J].中華兒科雜志，2004,42:100-107.

(收稿日期：2014-07-14)