肖欽文，徐榮謙

小兒反復呼吸道感染是指在單位時間內(nèi)上、下呼吸道感染反復發(fā)作超過規(guī)定次數(shù)而言的一種臨床綜合征。臨床主要以感冒、乳蛾、咳嗽、肺炎喘嗽在一段時間內(nèi)反復感染經(jīng)久不愈為特征。按邪正消長變化可分為急性感染期、遷延期和感染間歇期。急性感染期有感冒、乳蛾、咳嗽、肺炎喘嗽等病證的不同的臨床表現(xiàn)，是一個急性感染的征象；遷延期則感冒、乳蛾、咳嗽、肺炎喘嗽等病證的臨床癥狀已經(jīng)緩解，或部分癥狀已經(jīng)消失，但常留咳嗽或咳痰、低熱、時流涕、多汗、困倦、煩躁、納呆等癥；而感染間歇期原有的感冒、乳蛾、咳嗽、肺炎喘嗽等急性感染的癥狀已經(jīng)消失，但有多汗、面色無華或少華、納呆、肌肉松軟、消瘦或虛胖等表現(xiàn)[1]。

1 徐榮謙教授治療小兒反復呼吸道感染急性期和遷延期的學術思想

臨床上以反復呼吸道感染來就診的患兒多是處于疾病的急性感染期或遷延期，往往是表寒未解、肌表被束，極易出現(xiàn)入里化熱，并以咳嗽為主要癥狀，導師徐榮謙教授結(jié)合自己的臨床實踐，以傷寒名方大青龍湯為基本方，結(jié)合本病特點，予以解表清熱、止咳健脾之法，每收良效。徐教授在運用大青龍湯為基礎方治療小兒反復呼吸道感染病證時，主要針對反復呼吸道感染急性感染期和遷延期的患兒，以《傷寒論》化裁而來的大青龍湯止咳清熱、解肌祛邪，往往奏效。而對感染間歇期的患兒，則考慮脾胃虛弱，著重于祛除余毒、健脾和胃，使余毒清而肺始寧，脾胃健而正氣盛，所謂“脾胃為后天之本”是也。大青龍湯證治溯源，醫(yī)道共知。大青龍湯出自張仲景的《傷寒論》，第38條：“太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。”這是關于大青龍湯最原始的記載。大青龍湯方：“麻黃六兩(去節(jié))，桂枝二兩(去皮)，甘草二兩(炙)，杏仁十枚(去皮尖)，生姜三兩(切)，大棗十枚(擘)，石膏如雞子大(碎)”[2]?？梢姡瑥臐h朝開始，大青龍湯便是用于外寒內(nèi)熱而表證較重的病證，為表里雙解的發(fā)汗峻劑。徐教授在臨床中，對大青龍湯的應用進行化裁。傷寒大青龍湯中麻桂為君，意在開其腠理、發(fā)汗解肌、調(diào)和營衛(wèi)；石膏為臣，意在清透里熱而不斂邪；杏仁為佐，主降氣、止咳、化痰；甘草為使，調(diào)和諸藥而護中。為表里雙解之劑，服藥后汗出則止后服。徐教授亦謹遵古意，使古今二方中君臣佐使之藥相為一致。而面對臨床上的反復呼吸道感染患兒(復感兒)，徐教授在用大青龍湯為基礎方治療時，又與仲景之大青龍稍有差別。首先是在藥味上，少了生姜和大棗，恐生姜燥熱傷陰，大棗滋膩斂邪。其次是藥量上，仲景大青龍原方中麻黃六兩，桂枝二兩，甘草二兩，杏仁十枚，石膏如雞子大，折合成現(xiàn)在劑量就是麻黃90 g，桂枝、甘草各30 g，杏仁4 g，石膏60 g[3]。而徐教授所用的化裁后的大青龍湯劑量則是麻黃4 g，桂枝、甘草各10 g，杏仁8 g，石膏30 g。諸藥并用，共奏解肌散寒，清熱止咳之效。

徐教授治療復感兒前期時，在以大青龍湯為底方的基礎上，根據(jù)表寒里熱的輕重而隨癥加減。表寒重而里熱輕者，酌加麻桂而減石膏，重在散寒解肌；表寒輕而里熱重者，減麻桂而加金銀花、野菊花、地丁等，重在清瀉內(nèi)火；若反復發(fā)熱甚則高熱驚厥者，加柴胡、羚羊角粉以退熱鎮(zhèn)驚；兼咳嗽咯痰者，加川貝母、炒蘇子、瓜蔞子、葶藶子等止咳化痰；上焦蘊熱者，加桑白皮、蒲公英、蘆根以清熱瀉火利尿。

在表證已解，感冒癥狀消失之后的感染間歇期，患兒多以出汗、畏風、易疲勞、納呆等為主癥，徐教授則運用玉屏風散為底方，予以扶正祛邪，健脾和胃之法，取得滿意療效。玉屏風散的證治溯源，玉屏風散發(fā)現(xiàn)最早記載于宋·張松《究原方》(公元1213年)，在宋《黎居士簡易方》(1260年)中記述：“《究原方》玉屏風散，治腠理不密，易于感冒。防風一兩，黃芪蜜炙、白術各二兩，右咯咀，每三錢重，水盞半，煎七分，去滓，食后熱服?！盵4]自問世以來，流傳甚廣，為治療表虛自汗、可益氣固表的經(jīng)世名方。

不思飲食或脾胃較弱者加炒麥芽、炒谷芽、炒稻芽、雞內(nèi)金以消食健脾,脾虛蘊濕者加藿香、木香、砂仁、生苡仁以理氣化濕調(diào)中,口渴溲黃、煩躁納差者加葛根、茯苓以解肌清熱生津,熱郁胸中者加炒梔子、淡豆豉以清熱除煩,夜臥不安者加炒棗仁、蕤仁以寧心安神,大便秘結(jié)者加郁李仁以潤腸通便,體虛多汗而見淋巴結(jié)腫大者可加煅牡蠣以補虛止汗、軟堅散結(jié),性情急躁或膽小易驚者加柴胡、黃芩以疏肝壯膽,形體消瘦、體質(zhì)虛弱者加太子參、靈芝以益氣補虛。

2 典型病案

孫某某，女，4歲，2013-03-27初診。主訴：咳嗽、咯痰1個月?？滔掳Y：咳嗽，咯痰，納一般，眠可，二便調(diào)。查體：面色泛青，目下青暗，鼻黏膜充血Ⅱ度，咽紅，心陰性，雙肺偶聞痰鳴音，舌紅苔膩，脈弦細。中醫(yī)診斷：咳嗽。證屬肺氣不利，痰熱內(nèi)蘊。治以宣肺止咳，清熱化痰。處方如下：炙麻黃4 g，炒苦杏仁8 g，生石膏30 g(先煎)，桂枝、炙甘草各10 g，葶藶子、炒蘇子、五味子、炙杷葉、炙百部、川貝母、柴胡各10 g，青礞石、桑白皮、黃芩各15 g，鮮蘆根30 g，白前5 g。共7劑，每日1劑，水煎溫服。

2013-04-03二診。服藥后已無咳嗽，刻下癥：怕風，易疲勞，納差，眠安，二便調(diào)。查體：面色較前好轉(zhuǎn)，口周泛青，目下略青暗，鼻黏膜發(fā)紅Ⅰ度，咽紅，心肺陰性。舌紅苔微膩，脈弦滑。證屬肺脾氣虛，治以補氣健脾。處方如下：生黃芪、防風各5 g，炒白術10 g，炒梔子、淡豆豉、淡竹葉、炒麥芽、炒谷芽、炒稻芽各10 g，蕤仁30 g(打碎)，砂仁3 g。繼服7劑而愈，隨訪1年，病情無反復。

本例患兒3歲時曾患肺炎后易感冒，約1～2個月1次，可診斷小兒反復呼吸道感染。肺炎后調(diào)護失宜，余毒未盡，肌腠空虛，絡脈失和，正氣虛弱，外邪乘虛而入，再次感冒。徐教授以大青龍湯為基礎方，納入止咳化痰清熱諸藥，調(diào)暢肺氣、清化痰熱，使肺氣得宣，故咳嗽止。二診已無咳嗽，遂出現(xiàn)感染間歇期怕風、易疲勞之癥狀，以玉屏風散益氣祛風，以炒梔子、淡豆豉、淡竹葉清熱除煩、祛除余毒，蕤仁消風散熱，炒三芽健脾消食，砂仁理氣調(diào)中，諸藥共用而痊愈。

3 討論

小兒反復呼吸道感染多因正氣不足、衛(wèi)外不固、屢感外邪所致，病變部位主要在肺，常波及脾、腎兩臟。小兒神氣怯、肌膚薄而神識未發(fā)，常常寒暖不知自調(diào)，尤其是在氣候變化或環(huán)境改變之時出現(xiàn)感冒、乳蛾、咳嗽、肺炎喘嗽等病證，且病情容易隨正邪雙方的消長變化而出現(xiàn)反復。病變部位主要在肺，常波及脾、腎二臟?；静C為衛(wèi)外不固，正虛易感。而不同的患兒又會有不同的病因病機，徐教授認為主要有以下3種：(1)營衛(wèi)失和，邪毒留戀：多見于肺氣虛弱、衛(wèi)陽不足的小兒；(2)肺脾兩虛，氣血不足：多見于后天失調(diào)，喂養(yǎng)不當，乏乳早斷之小兒；(3)腎虛骨弱，精血失充：多見于先后天失調(diào)，發(fā)育遲緩的小兒[5]。明·萬全提到小兒：“肝常有余，心常有余；肺常不足，脾常不足，腎常虛”，“陽常有余，陰常不足”，構成了著名的“三有余，四不足”理論，客觀地反映了小兒的生理特點。小兒在外感的時候，常傳變迅速，即便是風寒外感之邪也容易很快入里化熱；而在肺病之后，容易波及到脾胃，正氣虛弱，出現(xiàn)表虛自汗畏風、納差乏力等癥。徐教授考慮到小兒獨特的生理特點和本病的病因病機及病情轉(zhuǎn)化，將臨床病證和這些特點相結(jié)合，在運用大青龍湯和玉屏風散加味的時候，常在治肺之時便顧及脾胃，健脾之時又不忘清熱，起到未病先防和既病防變的作用，療效尤佳，充分體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“不治已病治未病”的治未病思路。

[1] 徐榮謙.中醫(yī)兒科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：66.

[2] 姜建國.傷寒論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004:63-65.

[3] 劉興洲.古今處方用量淺析[J].實用中醫(yī)藥雜志，1998,14(9):40-41.

[4] 周楚雄，周文華.玉屏風散出處考查[J].咸寧學院學報，2011,25(4)：368.

[5] 徐榮謙.小兒常見病中醫(yī)自助手冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013:24-25.

(收稿日期：2014-03-16)