喻閩鳳，唐楊，劉英，余紅英，占科，曹祖清，朱衛(wèi)娜

慢性腎功能衰竭(CRF)是多種原因所導(dǎo)致腎功能減損并發(fā)展至嚴(yán)重階段的一種常見(jiàn)綜合征，是多種急慢性腎前、腎后因素及腎臟自身因素所致的腎功能受損病癥。主要包括糖尿病、高血壓、心功能衰竭、呼吸功能衰竭、結(jié)締組織病等腎前因素；腎盂腎炎、腎炎、先天性腎臟畸形等腎因素；尿路梗阻、尿路感染等腎后因素。“五臟之傷，窮必及腎”，最后都會(huì)不同程度的損害腎臟功能，直接導(dǎo)致腎功能減退；臨床原因、癥狀繁雜，治療棘手，近期效果不顯著。趙紀(jì)生教授對(duì)中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)豐富，經(jīng)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出“脾腎虧虛、血瘀濁毒”是慢性腎功能衰竭的關(guān)鍵病機(jī)，提出“健脾益腎、解毒化瘀”是治療慢性腎竭的治療原則。

1 趙紀(jì)生教授治療慢性腎衰的主要學(xué)術(shù)思想

1.1 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)——脾腎虧虛、血瘀濁毒 趙教授認(rèn)為脾為運(yùn)化水谷之總司，腎為藏精泄?jié)嶂倕R。慢性腎衰的形成，往往是由于水腫、腰痛、淋證、眩暈、癃閉、消渴等病證，或是失治誤治，或是反復(fù)感受邪氣，纏綿遷延，久治未愈，導(dǎo)致脾腎嚴(yán)重?fù)p害，使腎氣化開(kāi)合失職，脾失通調(diào)水道的功能，以致當(dāng)降不降，當(dāng)升不升，當(dāng)藏不藏，當(dāng)泄不泄，水濕蘊(yùn)于體內(nèi)，日久而化濁，濁腐而成毒，毒滯而成瘀，濕、濁、毒、瘀相互交結(jié)，壅結(jié)于體內(nèi)，又進(jìn)一步導(dǎo)致臟腑的損害，慢性腎衰竭的此種演變過(guò)程往往因?qū)嵍绿摚^而在“虛”的基礎(chǔ)上產(chǎn)生實(shí)邪。慢性腎衰的各期都包括邪實(shí)、正虛兩個(gè)方面。早期邪實(shí)主要是風(fēng)、熱、濕、毒、瘀相干，正虛多為陽(yáng)虛及脾腎氣虛等；中期則為氣陰不足；晚期多半為營(yíng)血虧損，陰陽(yáng)二損，毒瘀、濕濁互結(jié)。

1.2 辨證論治規(guī)律的總結(jié)——健脾益腎、解毒化瘀 趙教授指出正虛偏重于陽(yáng)、血、氣。慢性腎功能不全的患者由于蛋白合成減低，排出增多，免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)等的代謝紊亂，貧血、功能減退是機(jī)體的主要矛盾，中醫(yī)辨證是本虛標(biāo)實(shí)。本虛則以陽(yáng)虛、血虛、氣虛為主要病機(jī)，貫穿于全病程，病變的臟腑雖然與五臟相關(guān)，但主要以脾腎為中心。根據(jù)病程不同的階段，早期多見(jiàn)于脾腎氣虛型、脾氣虧虛型、脾腎陽(yáng)虛型，各型都可以兼有血虛；中期多見(jiàn)于氣陰不足；晚期多半為氣血虧損，陰陽(yáng)俱虛。病邪側(cè)重于濕、瘀、濁腎功能不全的患者,病程比較長(zhǎng)。由于體內(nèi)的代謝紊亂，病理產(chǎn)物的堆積，邪氣亦必實(shí)。肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)升高時(shí),多表現(xiàn)出瘀血、濕濁或濕毒、痰濁等。在慢性腎功能不全的病變過(guò)程中正虛與邪實(shí)始終并存，先因邪甚而傷正，后因虛又致實(shí)，彼此互為因果，惡性循環(huán)。因此，慢性腎功能不全的病情是有其特殊性的，越到后期，正氣愈虛，邪氣愈甚；正虛朝著多層次、邪實(shí)則朝著多因素發(fā)展。在腎功能衰竭或尿毒癥期時(shí),正虛多為陽(yáng)、血、氣均虛,一部分患者還有陰虛；而邪氣多見(jiàn)于瘀血、濕毒、水毒、痰濁等。

根據(jù)以上辨證規(guī)律，趙紀(jì)生教授提出了健脾益腎、解毒化瘀法治療慢性腎功能衰竭的觀點(diǎn)。其基本方為巴戟天、黃芪、川芎、補(bǔ)骨脂、蛇舌草、貓爪草、大黃、積雪草。(1)脾腎氣虛，健脾益氣，基本方加棗皮、黨參、鹿銜草、淮山、砂仁、木香、白術(shù)、陳皮、茯苓等。(2)脾腎陽(yáng)虛，溫補(bǔ)脾腎，基本方加旱蓮草、肉蓯蓉、女貞子、菟絲子、仙茅、仙靈脾、制附片等。(3)毒瘀互結(jié)，解毒化瘀，基本方加鬼箭羽、六月雪、蒲公英、鳥(niǎo)不宿、桃仁、水蛭、土茯苓、紅花。(4)濕濁中阻，祛濕化濁，基本方加黃連、陳皮、半夏、茯苓、枳實(shí)、豬苓、澤瀉、苡仁、蒼術(shù)、制大黃或生大黃、砂仁。

2 典型病例

丁某某，男，16歲。2001年患腎病綜合征。2011-05-30初診，主訴：水腫腰酸，納差，乏力。查體：血壓105/80 mm Hg，面色黑，顏面部、四肢可見(jiàn)輕度水腫，舌質(zhì)暗紅，苔白膩。尿常規(guī)檢查：PRO(-)，腎功能：肌酐154 μmol/L，尿素氮11.4 mmol/L。處方：腎衰寧膠囊每次4片，每日3次。太子參30 g，六月雪、淮山、蛇舌草各20 g，茯苓、半夏、丹皮、澤瀉、制大黃、陳皮、丹參各10 g，黃連6 g。共24劑，水煎服。

2011-06-24二診?；純侯伱嫦轮[較前減退，納差。查體：BP 126/80 mm Hg，面色黑，顏面部、四肢水腫，舌質(zhì)暗紅，苔白膩。尿常規(guī)檢查：PRO(-)。處方：海昆腎喜每次2片，每日3次。黃芪30 g，蛇舌草、鳥(niǎo)不宿、六月雪、鬼箭羽各20 g，制大黃、女貞子、旱蓮草各15 g，紅花、桃仁、菟絲子、貓爪草各10 g。共30劑，水煎服。

2011-07-24三診。患兒病情較前有明顯緩解。查體：BP 100/70 mm Hg，舌苔薄黃，脈弦細(xì)。予以太子參30 g，桑寄生、蛇舌草、熟地、六月雪、鳥(niǎo)不宿、何首烏各20 g，女貞子、制大黃、旱蓮草各15 g，菟絲子、蒼術(shù)各10 g。共30劑，水煎服。

2011-08-24四診?；純嚎人?，腰酸痛，查體：BP 100/85 mm Hg，面色黑，顏面四肢水腫，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩。尿檢：PRO(-)。處方：海昆腎喜每次2片，每日3次。中藥：荊芥、防風(fēng)、蘇葉、浙貝、紫菀、百部、羌活、柴胡、僵蠶、桔梗、陳皮、制大黃各10 g，蟬衣6 g，生姜4片，大棗4枚。30劑，水煎服。

2011-09-20五診?；純嚎人詼p輕，病情平穩(wěn)。予中藥：黃連6 g，半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)、川芎、制大黃各10 g，鬼箭羽、鳥(niǎo)不宿、六月雪、蛇舌草各20 g，鞏固治療。

3 討論

患兒患腎病綜合征10年，現(xiàn)為慢性腎功能不全，癥見(jiàn)水腫腰酸，乏力，納差，面色黑，舌質(zhì)暗紅，苔白膩。趙教授認(rèn)為本例慢性腎衰的病因?yàn)槟I病綜合綜合征所致的慢性腎損害，病機(jī)為脾腎虧虛、血瘀濁毒內(nèi)蘊(yùn)，虛實(shí)夾雜，正虛為脾腎兩虛，邪實(shí)為瘀、濁、濕，正虛邪實(shí)貫穿疾病始終。初診為脾腎氣虛，藥用太子參、茯苓、淮山、陳皮健脾益氣；黃連、半夏、澤瀉、大黃泄?jié)嵬ǜ?；蛇舌草、六月雪清熱解毒，活血利尿；丹皮、丹參活血涼血祛瘀。二診加用二至丸滋陰益腎，趙教授認(rèn)為病機(jī)變化正虛朝脾腎氣陰兩虛發(fā)展，邪實(shí)朝著多因素發(fā)展，祛邪加強(qiáng)活血祛瘀、通腑泄?jié)嶂?，加用紅花、桃仁、貓爪草、鳥(niǎo)不宿、鬼箭羽。三診鞏固治療。四診患兒因正氣虛損，受外邪侵入，出現(xiàn)咳嗽，腰酸痛，風(fēng)邪為腎衰的誘發(fā)加重因素，以祛外邪，宣肺止咳化痰為主，藥用荊芥、防風(fēng)、蘇葉、蟬衣、僵蠶祛風(fēng)宣肺；桔梗、陳皮、浙貝、紫菀、百部化痰止咳；大棗、生姜調(diào)理脾胃、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；制大黃兼固腎衰的毒素排泄。五診，外邪已解，予以黃連溫膽湯加活血祛瘀加川芎、鳥(niǎo)不宿、鬼箭羽；清熱解毒通腑的蛇舌草、制大黃、六月雪以善后。慢性腎衰的研究機(jī)制顯示多種致病因子沉積在腎小球毛細(xì)血管，以致基膜增厚，系膜增厚，腎間質(zhì)纖維化改變，即中醫(yī)所稱的“微積聚狀態(tài)”。趙紀(jì)生教授的解毒化瘀、祛濕化濁法特別針對(duì)濕瘀并存之中醫(yī)“微積聚狀態(tài)”，其中貓爪草、桃仁、積雪草改善腎纖維化，防治腎小球硬化加劇有一定療效。趙教授還善于運(yùn)用黃芪，黃芪性微溫味甘，具有益衛(wèi)固表、補(bǔ)氣升陽(yáng)、利水消腫、托毒生肌之功。王好古曰：“黃蓍實(shí)衛(wèi)氣，是表藥，益脾胃，是中州藥，治傷寒尺脈不至，補(bǔ)腎元，是里藥?！秉S芪是仲景為血痹而設(shè)，取黃芪溫通陽(yáng)氣、益氣固表、調(diào)暢營(yíng)血、活血利水、生血生津之功，為補(bǔ)氣的良藥。與其他溫補(bǔ)脾腎、健脾益氣、祛濕化濁、解毒化瘀藥配伍治療慢性腎衰可補(bǔ)腎元、益脾腎、扶正氣，化濕濁、解瘀毒、祛邪氣相得益彰，療效特別顯著。現(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)黃芪使肝臟白蛋白合成增加，提高血漿白蛋白水平，改善蛋白質(zhì)代謝紊亂，降低膽固醇和甘油三酯[1]，減輕腎間質(zhì)纖維化[2]，抑制腎小球硬化[3]，抑制腎小球系膜細(xì)胞的增殖[4]，改善水平衡代謝紊亂[5]以及腎足突細(xì)胞的保護(hù)作用[6]。病程中因反復(fù)感受六淫之風(fēng)邪，而寒濕熱毒依附于風(fēng)邪，侵害機(jī)體，故趙教授在治療中重視風(fēng)藥的運(yùn)用，靈活選用威靈仙、羌活、青風(fēng)藤、蠶砂、腫節(jié)風(fēng)、徐長(zhǎng)卿、蒼術(shù)等。失代償期、腎功能衰竭期、尿毒癥期加用制大黃或生大黃，降泄臟腑濁邪，攻下泄毒，使一部分氮質(zhì)通過(guò)腸道清除，而且大黃活血化瘀、利尿，減輕殘余腎功能的高代謝狀況，通腑之力使每日大便2～3次為佳。

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(收稿日期：2014-03-28)