鄭海濤，尚東方，韓姍姍，丁櫻

紫癜性腎炎是指在過敏性紫癜病程中出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿[1]。本病是兒科臨床中常見的繼發(fā)性腎小球疾病，具有易復(fù)發(fā)、病程長、治療困難等特點(diǎn)，同時也是過敏性紫癜最嚴(yán)重的并發(fā)癥，且影響過敏性紫癜的病程和預(yù)后。歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中尚無本病名的確切記載，筆者根據(jù)其不同的發(fā)展階段和臨床特點(diǎn)，在紫癜階段可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“發(fā)斑”“紫癜風(fēng)”等范疇，在伴發(fā)有腎臟損傷時，與祖國醫(yī)學(xué)的“尿血”“水腫”“肌衄”“腸風(fēng)”等相關(guān)。

丁櫻教授根據(jù)數(shù)十年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為紫癜性腎炎的中醫(yī)辨證實(shí)質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。將其病機(jī)概括為熱、虛、瘀，三者相互作用，尤以瘀為主。其臨床辨證分型：早期為風(fēng)熱夾瘀、血熱夾瘀，以實(shí)證為主；后期多辨為陰虛夾瘀和氣陰兩虛夾瘀，以虛癥為主，故丁師在治療上以扶正祛邪，活血化瘀為主且在每一階段各有側(cè)重，靈活變通，方得良效，現(xiàn)將丁櫻教授對本病的認(rèn)識和治療思路闡述如下。

1 丁櫻教授治療紫癜性腎炎的學(xué)術(shù)思想

1.1 小兒素體正氣虧虛，血分伏熱，感受外邪是紫癜性腎炎發(fā)病的首要因素 紫癜性腎炎的病因主要由內(nèi)因和外因兩個方面。內(nèi)因是小兒素體正氣虧虛，血分伏熱，此為發(fā)病之本。即所謂：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣虛損，無力抗邪外出則機(jī)體功能減退而致病。外因是感受風(fēng)熱邪毒，過食辛辣刺激動風(fēng)之品或接觸易致過敏之物。內(nèi)因與外因相互作用，風(fēng)熱邪毒乘虛而入，擾動血脈，血溢肌膚則發(fā)為紫斑，血溢膀胱腎絡(luò)則見尿血；邪滯中焦腸胃，阻礙氣機(jī)，腑氣不通，“不通則痛”，故而腹痛；邪氣阻滯于關(guān)節(jié)則見關(guān)節(jié)腫痛；若傷及脾腎，脾氣受損，腎失固攝，精微下泄可見不同程度的蛋白尿。小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，氣血未充，衛(wèi)外不固，外感之邪乘虛而入，六氣皆易從火化，入里化熱，加重血分伏熱致使邪毒蘊(yùn)于肌表血分，迫血妄行，溢于脈外而為紫癜。正如《外科正宗·葡萄疫》中對紫癜的記載：“葡萄疫，其患多生于小兒，感受四時不正之氣，郁于肌膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄，……。”若疾病遷延日久，耗氣傷陰以致氣虛陰傷，氣虛則統(tǒng)攝無權(quán)，氣不攝血，血液不循常道而溢于脈外，陰虛火炎，血隨火動，滲于脈外可致紫癜反復(fù)發(fā)作。

1.2 瘀血貫穿紫癜性腎炎始終[2-4]瘀血既是紫癜性腎炎的病理基礎(chǔ)，又是加重本病的致病因素，故瘀血是貫穿過敏性紫癜性腎炎始終的病機(jī)之一。臨床上大部分紫癜性腎炎患兒均表現(xiàn)為出血，出血必留瘀，瘀血阻絡(luò)，妨礙氣血運(yùn)行，血不歸經(jīng)，外溢肌膚，形成紫斑瘀塊?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從血液本身及血液動力學(xué)方面已證實(shí)：在疾病發(fā)展過程中，機(jī)體的凝血機(jī)制受到影響，纖溶活力減弱造成凝血功能高于抗凝功能，導(dǎo)致血液處于一種高凝狀態(tài)，從而黏稠度增加，運(yùn)行受阻成為致病因素[5]。紫癜性腎炎是全身性毛細(xì)血管炎在腎臟的表現(xiàn)，病變過程中有凝血機(jī)制的參與，而且高凝狀態(tài)表現(xiàn)尤為突出。

1.3 謹(jǐn)守病機(jī)，辨證施治 丁師在對紫癜性腎炎的治療過程中，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)分期而治。早期邪盛而正氣不弱，則治療以祛邪為主佐以化瘀，臨床若見以風(fēng)熱傷絡(luò)為主要癥狀，如起病較急，全身皮膚紫癜散發(fā)，可有發(fā)熱、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、尿血等，苔薄黃，脈浮數(shù)。治以疏散風(fēng)熱，佐以化瘀。方藥：銀翹散或連翹敗毒散加減。常用：金銀花、連翹、淡竹葉、薄荷、防風(fēng)、牛蒡子、黃芩、生地、玄參、赤芍、紫草、丹參、川芎、水牛角、地膚子、徐長卿。若見以血熱妄行為主要癥狀，如起病較急，皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血，同時見心煩、口渴、便秘等。舌紅，脈數(shù)有力。治以清熱解毒，涼血化瘀。方藥：犀角地黃湯加減。常用：水牛角、生地、丹皮、赤芍、紫草、玄參、黃芩、丹參、川芎、紫草、地膚子、徐長卿、甘草。后期正氣虧虛，則治療以扶正為主佐以化瘀，臨床若見以陰虛火旺為主要癥狀，如紫癜時發(fā)時止，鼻衄、齒衄，低熱盜汗，心煩少寐，舌光紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰降火，涼血化瘀。方藥：知柏地黃丸加減。藥物組成：熟地、龜板、鱉甲、黃柏、知母、地骨皮、生地、玄參、麥冬、丹參、川芎、紫草、旱蓮草。若見以氣陰兩虛為主要癥狀，如起病緩慢，病程遷延，紫癜反復(fù)出現(xiàn)，瘀斑、瘀點(diǎn)顏色淡紫，常有鼻衄、齒衄，面色蒼黃，神疲乏力，食欲不振等，舌淡苔薄，脈細(xì)無力。治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。方藥：玉屏風(fēng)散合知柏地黃湯加減。常用：黃芪、生地、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、丹參、益母草、川芎、紫草、蟬衣等。自始至終，活血化瘀是關(guān)鍵?！堆C論》曰：“離經(jīng)之血謂之瘀血，此血在身，不能加于好血，反而阻新血之化機(jī)，故凡血證總以化瘀為要?！爆F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)藥理研究證實(shí)，活血化瘀藥有擴(kuò)張血管，影響血流速度，降低激素引起的高血壓，改善微循環(huán)，改變腎單位血液動力學(xué)狀態(tài)，降低毛細(xì)血管通透性，抗血小板聚集、抗凝、抗血栓、抗炎抗菌，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬能力，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抑制或減輕變態(tài)反應(yīng)性炎性損害，防治腎臟纖維組織增生并能促進(jìn)增生性病變軟化和吸收等作用[6-7]。這也從側(cè)面驗(yàn)證了丁師在對紫癜性腎炎的治療過程中以活血化瘀為要的正確性。同時丁師主張活血化瘀法雖然對紫癜性腎炎具有既防又治的雙重作用，但是活血化瘀法屬于中醫(yī)治則八法中的消法，消法具有攻伐的特性，故久服過用此類藥物會損傷正氣，所以丁師常在應(yīng)用活血化瘀藥的基礎(chǔ)上佐以補(bǔ)氣藥，大有裨益。如黃芪、黨參等補(bǔ)氣藥，攻而不傷正。紫癜性腎炎的發(fā)病與正虛密切相關(guān)且病情反復(fù)，正氣損傷尤為嚴(yán)重，所以用藥時更要顧護(hù)正氣，勿用峻劑，慎用苦寒?dāng)∥笢卦镏畡悦鈧幒慕驌p傷正氣。

2 典型病例

王某，男，7歲，2013-09-10初診?；純?個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢皮膚紫癜，對稱分布，壓之不褪色，伴腹痛，在當(dāng)?shù)夭槟虺Ｒ?guī)異常(具體不詳)，血常規(guī)提示血小板計(jì)數(shù)偏高，診斷為“過敏性紫癜”，因在當(dāng)?shù)刂委熜Ч焕硐?，求診于本科。入院癥見：雙下肢散在皮膚紫癜，色暗紅，偶有腹痛，無水腫，平素納眠可，汗多，大便干，小便量可，多泡沫，色黃，舌暗紅，苔黃厚，脈細(xì)數(shù)。查尿常規(guī)示：尿蛋白定性(+)，潛血(+);血常規(guī)示：血小板：342×109/L。丁師診查患兒后指出：該患兒有皮膚紫癜病史，病程較長，目前伴見尿檢異常，以血尿蛋白尿?yàn)橹鳎“逵?jì)數(shù)較高存在高凝狀態(tài)，汗多，咽干紅，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)四診合參，辨病屬祖國醫(yī)學(xué)“紫癜”范疇，證屬“氣陰兩虛兼血瘀”，治療以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀為法，方藥以參芪地黃湯加減。處方：黨參、生地各15 g，丹皮12 g，黃芪30 g，茯苓、山藥、山茱萸、澤瀉、當(dāng)歸、川芎、，大小薊各10 g，炒蒲黃、甘草各6 g。2013-09-24復(fù)診，患兒近兩周無明顯不適，服上藥后查尿常規(guī)：尿蛋白(±)，潛血(-)。丁師指出服上方兩周后患兒潛血轉(zhuǎn)陰，尿蛋白減少，說明患兒體內(nèi)瘀血已化，此時需加大減少蛋白尿力度，以便進(jìn)一步延緩腎損傷。上方減炒蒲黃、大小薊，加金櫻子、芡實(shí)、益母草各10 g。2013-10-09三診，患兒近期病情穩(wěn)定，尿常規(guī)檢查為陰性，守上方繼服1周。隨訪3個月，未再復(fù)發(fā)。

3 討論

在紫癜性腎炎的發(fā)生發(fā)展過程中，多因感受六淫之邪，入里化熱，與血分伏熱疊加以致熱毒熾盛，損傷脈絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外則引發(fā)紫癜，久則內(nèi)侵腎臟而致血尿、蛋白尿，屬久病入絡(luò)，臨床以氣陰兩虛為本，熱、虛、瘀為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)多見，而血瘀一直貫穿始終。故其治療既注重清熱解毒、涼血消瘀，又注重氣血陰陽并調(diào)。若兼風(fēng)熱加金銀花、連翹、蒲公英；兼水濕加大腹皮、車前子、豬苓；兼血瘀加積雪草、丹參、紅花、水蛭；兼濕熱加黃芩、石韋、萹蓄；兼濕濁加黃連、附子；血尿明顯加炒蒲黃、三七、大小薊、茅根、白花蛇舌草；蛋白尿明顯加金櫻子、芡實(shí)、覆盆子、益母草。并且在抓住主癥的同時重視調(diào)理整體機(jī)能，以免苦寒攻伐太過，使邪去而正不傷，正盛邪自退，從而達(dá)到治療目的。總之，紫癜性腎炎病程長，病情易出現(xiàn)反復(fù)，治療時應(yīng)當(dāng)根據(jù)其病情、體質(zhì)特點(diǎn)辨證后宜守方守法長期治療，方可使其病情穩(wěn)定，減少反復(fù)，收到理想的效果。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組.小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷及治療[J].中華兒科雜志，2001,39(12)：746.

[2] 馮娟薇，金川.紫癜性腎炎的中醫(yī)治療進(jìn)展[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003,23(5)：46-47.

[3] 孫軼秋，韓新民，葉進(jìn).涼血化瘀飲治療小兒紫癜性腎炎39例[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合，1994.7(1):54.

[4] 沈慶法.中醫(yī)臨床腎病學(xué)[M].上海：上海科技文獻(xiàn)出版社，1997：241.

[5] 于海濤，朱麗兵，孫偉.瘀血的成因及治療[J].泰山衛(wèi)生，2003,27(2):19-27.

[6] 田宏.活血化瘀法治療小兒腎病綜合征30例[J].陜西中醫(yī)，2001,22(5):268-269.

[7] 陳蘇紅，周福軍.活血化瘀在小兒腎病綜合征中的應(yīng)用[J].吉林中醫(yī)院，1998,18(1):39.

(收稿日期：2014-03-31)