閆武杰

幽門(mén)螺桿菌(helicobacter pylori，HP)感染是慢性胃炎和消化性潰瘍的重要致病因素，與非潰瘍性消化不良及胃癌關(guān)系密切，HP感染還可引起營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者大量的研究所證明[1]。據(jù)報(bào)道，西方發(fā)達(dá)國(guó)家人群中很少有HP感染，而發(fā)展中國(guó)家10歲兒童即有50%的感染率。HP感染多發(fā)生在童年時(shí)期，一直延續(xù)到成年。但并非所有的陽(yáng)性患者都需要治療，因大量抗生素的應(yīng)用可導(dǎo)致一系列的副反應(yīng)，除導(dǎo)致細(xì)菌抗藥性的出現(xiàn)、肝功能損害外，還可導(dǎo)致腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境的改變、菌群失調(diào)、霉菌感染等。有報(bào)道大量抗生素的應(yīng)用與炎癥性腸病的發(fā)病也有關(guān)系[2]。多數(shù)學(xué)者主張HP陽(yáng)性的慢性胃炎、消化性潰瘍、黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤患兒應(yīng)實(shí)施根治，對(duì)于消化不良癥狀嚴(yán)重并反復(fù)發(fā)生的HP陽(yáng)性患兒也進(jìn)行根治以改善癥狀[3]。但是HP根治率一直不理想，這主要與HP定植于胃液下層胃黏膜上皮細(xì)胞表面有關(guān)，與細(xì)菌的耐藥性，患兒的服藥依從性及兒童用藥有許多禁忌有關(guān)。因此，尋求一種根治率高，毒副反應(yīng)少，患兒容易接受的治療方法成為目前醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。本研究是比較中西醫(yī)結(jié)合方案與單純西醫(yī)方案對(duì)HP的根治率，試圖尋找新的高效、安全的HP感染一線(xiàn)治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011-05/2013-05德州市人民醫(yī)院兒科門(mén)診收治因上消化道癥狀患兒168例，其中慢性胃炎92例，十二指腸球炎51例，消化性潰瘍25例。經(jīng)組織學(xué)檢查及13C呼氣試驗(yàn)確診HP陽(yáng)性120例，按隨機(jī)排列表法分為對(duì)照組和觀察組各60例。對(duì)照組中男40例，女20例；年齡7～14歲，平均(10.2±2.6)歲。觀察組中男39例，女21例；年齡7～14歲，平均(10.0±2.7)歲。兩組患兒在年齡、性別方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版中慢性胃炎、十二指腸球炎、消化性潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合慢性胃炎、十二指腸球炎、消化性潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡7～14歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)其他消化系疾病及變態(tài)反應(yīng)性疾病者；(2)近1個(gè)月使用抗生素、鉍劑、制酸藥物及非甾體類(lèi)抗炎藥者。

1.5 治療方法 兩組均服用活菌劑培菲康膠囊(上海信誼藥廠有限公司)10 mg/(kg·d)，分4次，服用時(shí)間需與抗生素及鉍劑相隔至少2 h。對(duì)照組采用四聯(lián)方案：克拉霉素分散片(南京瑞爾醫(yī)藥有限公司)10 mg/(kg·d)，分4次，阿莫西林膠囊(哈藥集團(tuán)制藥總廠)20 mg/(kg·d)，分2次，枸櫞酸鉍鉀膠囊(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠)10 mg/(kg·d)，分2次，奧美拉唑膠囊(阿斯利康制藥有限公司)1 mg/(kg·d)，每日2次，療程7 d。質(zhì)子泵抑制劑類(lèi)藥物及鉍劑每日早晚餐前半小時(shí)各服一次，鉍劑睡前再服用一次。抗生素均為早晚餐后服用。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加半夏瀉心湯加減。半夏500 mL(洗)，黃芩、干姜、人參、甘草(炙)150 g，黃連50 g，大棗12個(gè)(擘)。加水500 mL加熱至水開(kāi)，改加壓小火煎25 min,倒出藥汁,加水重煎25 min倒出藥汁,和第一煎藥汁放一起,分2次口服。每日早晚餐后各服用1次，服用2周。

1.6 觀察指標(biāo) 患兒根治情況及藥物不良反應(yīng)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療結(jié)束至少4周后復(fù)查13C呼氣試驗(yàn)，組織學(xué)檢查均陰性為HP根治成功。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HP根治率比較 觀察組患兒根治57例(95.0%)，對(duì)照組根治50例(83.3%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.23，P<0.05)。

2.2 藥物不良反應(yīng)情況比較 兩組患兒藥物副反應(yīng)主要表現(xiàn)為口苦、腹瀉、頭暈、輕度惡心、便秘等，患兒均能耐受，未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，治療期間無(wú)因不良反應(yīng)而自行停藥。觀察組發(fā)生副反應(yīng)7例，對(duì)照組6例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

自1983年澳大利亞學(xué)者Warren和Marshall在人胃黏膜活檢組織中發(fā)現(xiàn)并在厭氧環(huán)境下培養(yǎng)出HP，并認(rèn)為與慢性胃炎和潰瘍關(guān)系密切以來(lái),世界各國(guó)學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了多方面的研究，一致確定HP是慢性胃炎和消化性潰瘍的重要致病兇手[5]。胃炎、消化性潰瘍、胃癌的發(fā)生是HP感染、宿主因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。據(jù)報(bào)道，發(fā)展中國(guó)家10歲兒童即有50%的感染率[6]，明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家，說(shuō)明HP的感染與人群的經(jīng)濟(jì)生活條件有關(guān)。HP是從人到人進(jìn)行傳播的，有家庭聚集現(xiàn)象，家庭內(nèi)成員間的傳播方式可能為共用餐具、牙具、母親咀嚼食物喂養(yǎng)小兒，以及糞-口途徑。相對(duì)成人來(lái)說(shuō)，兒童是HP的易感人群，治療困難，且易復(fù)發(fā)。因此必須加強(qiáng)預(yù)防措施，包括改善居住環(huán)境，防止環(huán)境污染和水污染，教育小兒從小養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。家庭內(nèi)有HP感染的患者時(shí)，須進(jìn)行分餐制進(jìn)食，拒絕喝生水、母親嚼食物給孩子喂食的陋習(xí)。

人類(lèi)白細(xì)胞抗原系統(tǒng)是決定疾病易感性個(gè)體差異的主要遺傳系統(tǒng)，與許多疾病的發(fā)生有關(guān)聯(lián)，包括HP感染。DQBI*0602等位基因缺乏可能是HP相關(guān)性胃炎發(fā)生的宿主遺傳因素，宿主免疫應(yīng)答一場(chǎng)可能也是HP感染的一個(gè)重要致病機(jī)制[7]。

近年來(lái)，兒童感染HP的根除治療的研究日益增多，如何選擇根除率高的治療方案，已受到廣泛重視。HP定居于黏液的下層，黏膜的表面，許多藥物難以穿透黏液層達(dá)到有效的治療濃度，此外大多數(shù)抗生素在胃的酸性環(huán)境中其活性明顯降低。聯(lián)合用藥可以明顯提高療效，但同時(shí)許多藥物引起的副反應(yīng)也隨之增加，且價(jià)格昂貴。

大劑量抗生素的應(yīng)用除導(dǎo)致細(xì)菌抗藥性的出現(xiàn)、肝功能損害外，還可導(dǎo)致腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境的改變，菌群失調(diào)，霉菌感染等。據(jù)報(bào)道，三聯(lián)治療7 d后，出現(xiàn)不同程度的菌群失調(diào)，其中腸道原籍菌雙歧桿菌、乳桿菌、類(lèi)桿菌數(shù)量明顯下降，而腸桿菌明顯增加[8]，提示三聯(lián)治療對(duì)兒童腸道菌群產(chǎn)生明顯的影響，腸道定植抗力下降。益生菌治療HP感染的主要作用是維持腸道菌群平衡，減輕抗生素治療后的副反應(yīng)，提高治療的順應(yīng)性，其中部分益生菌菌種或其代謝產(chǎn)物有抑制或殺滅HP的作用。

藥物奧美拉唑有效地抑制胃酸分泌，為抗生素更好地發(fā)揮殺菌作用創(chuàng)造有利環(huán)境。鉍劑也具有殺滅HP的作用，其機(jī)制比較復(fù)雜，鉍劑可以影響細(xì)胞代謝，給予鉍劑治療2 h后即可通過(guò)電子胃鏡觀察到HP已發(fā)生了不可逆性改變，表現(xiàn)為HP失去了對(duì)胃黏膜上皮的黏附性，同時(shí)HP體內(nèi)發(fā)生了不同程度的空泡變性。鉍劑還具有抑制HP產(chǎn)生的蛋白酶對(duì)胃黏膜的降解作用，具有胃黏膜保護(hù)作用。過(guò)去幾十年中，在世界范圍內(nèi)HP對(duì)阿莫西林及克拉霉素耐藥菌株不斷增加，導(dǎo)致根除率不斷下降。本研究中的觀察組方案除繼續(xù)應(yīng)用克拉霉素、阿莫西林、奧美拉唑及鉍劑外，增加了半夏瀉心湯和六味地黃丸加減。HP屬于中醫(yī)“濕邪”一類(lèi)。其侵襲人體，若身體脾胃強(qiáng)盛，則不受侵犯。若身體脾氣不足，HP感染后，更損脾氣，脾胃運(yùn)化不健，體內(nèi)濕邪蘊(yùn)留，導(dǎo)致中焦氣機(jī)阻滯，升降失常。輕者痞滿(mǎn)，甚者腹痛。以半夏瀉心湯合六味地黃丸加減，寒熱互用以合陰陽(yáng)，苦辛并用以調(diào)升降，補(bǔ)瀉兼施以顧虛實(shí)，收到良好效果。

藥物不良反應(yīng)也是一個(gè)問(wèn)題。本研究中，加用中藥合劑治療，并未增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合根治幽門(mén)螺桿菌前景廣闊，根治率高，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

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(收稿日期：2014-02-05)