孔勝建 閆瑋娟 王丹

(濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院康復(fù)科，266071)

硬腦膜動(dòng)靜脈瘺術(shù)后高位截癱患者康復(fù)一例

孔勝建 閆瑋娟 王丹

(濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院康復(fù)科，266071)

目的 探討硬腦膜動(dòng)靜脈瘺所致截癱的康復(fù)方案及效果。方法 制定個(gè)性化的治療方案，對(duì)患者采用針刺配合易化技術(shù)等綜合康復(fù)治療。結(jié)果 患者經(jīng)過綜合康復(fù)后自理能力及參與能力明顯提高。結(jié)論 合理而個(gè)性化的康復(fù)方案可提高硬腦膜動(dòng)靜脈瘺所致截癱的康復(fù)療效，有利于肢體功能的改善，提高患者日常生活活動(dòng)能力。

硬腦膜動(dòng)靜脈瘺；截癱；針刺；易化技術(shù)；日常生活活動(dòng)能力

硬腦膜動(dòng)靜脈瘺 (dural arteriovenous fistula，DAVF)[1]是指發(fā)生在硬腦膜及其附屬物大腦鐮和小腦幕上的異常動(dòng)靜脈交通，常繼發(fā)于靜脈竇阻塞，為后天獲得性疾病，是臨床較少見的一種嚴(yán)重致殘性疾病。我院于2013年2月收治1例由于脊髓硬腦膜動(dòng)靜脈瘺導(dǎo)致頸以下截癱的患者。我們對(duì)此患者進(jìn)行針刺配合易化技術(shù)等綜合康復(fù)治療，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 患者，女性，29歲，山東青島市人，患者于2012年6月無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢麻木，乏力，有“踩棉花”感，繼而出現(xiàn)大腿及會(huì)陰部麻木，伴小便費(fèi)力。頸聯(lián)合會(huì)診考慮脊髓血管畸形，行顱內(nèi)血管多角度造影和3DRA，顯示：左側(cè)小腦幕緣近巖下竇處有一瘺口，主要通過枕大孔區(qū)靜脈引流，可見脊髓背側(cè)迂曲，擴(kuò)張引流靜脈，余未見明顯異常。明確診斷后家屬要求即刻行硬腦膜動(dòng)靜脈竇栓塞術(shù)[2-3]，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)治療及康復(fù)治療?；颊哂?013年2月轉(zhuǎn)入我科治療，入院時(shí)情況，查體：神志清，精神差，呼吸喘促，坐位即感到頭暈，面色蒼白，無法坐位平衡，左上肢肌力2級(jí)，右上肢肌力2級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)，雙上肢及雙下肢肌張力減退，雙側(cè)T6平面以下痛、溫覺減退，四肢腱反射減退，雙側(cè)Babinski征(＋)，雙側(cè)Chadock征(＋)。

入院診斷：硬腦膜動(dòng)靜脈瘺術(shù)后；肺部感染。

1.2 康復(fù)評(píng)定 ①肌力評(píng)定：左上肢肌力2級(jí)，右上肢肌力2級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)。②肌張力：雙上肢及雙下肢肌張力減退。③平衡：無法維持坐位平衡。④日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living，ADL)：根據(jù)日常生活活動(dòng)能力量表，改良Barthel指數(shù)[4]評(píng)分為8分，完全依賴。

2 康復(fù)方案

2.1 康復(fù)問題 ①運(yùn)動(dòng)功能障礙：雙上肢活動(dòng)不靈，雙下肢完全癱瘓。②平衡功能障礙：完全不能坐位平衡，站立床不能直立位。③括約肌功能障礙：不能自主大小便，需間歇性導(dǎo)尿，便秘。④肺功能：簡(jiǎn)單活動(dòng)即感喘促，說話無力。⑤ADL能力障礙：生活完全依賴別人幫助完成日常生活活動(dòng)。

2.2 康復(fù)目標(biāo) ①上肢肌力提高至能夠做一些基本的日常活動(dòng)，如吃飯、洗漱等；下肢肌力提高能夠在幫助下站立。②平衡功能：能夠坐位平衡，可以輪椅上轉(zhuǎn)移。③提高抵抗力和肺功能，預(yù)防肺部感染。④ADL能力提高至能夠部分生活自理。

2.3 康復(fù)方案 按照制定的康復(fù)目標(biāo)制訂出每日康復(fù)計(jì)劃及進(jìn)度表，并根據(jù)病情的變化進(jìn)行隨時(shí)的調(diào)整。治療方案除常規(guī)藥物治療外，通過針刺治療配合易化技術(shù)[5-6]。其中針刺治療及易化技術(shù)治療介紹如下。

2.3.1 針刺治療 ①治療原則：疏通督脈，調(diào)和氣血，以針刺為主，平補(bǔ)平瀉。②以?shī)A脊穴和上下肢三陽(yáng)經(jīng)穴為主。夾脊穴，肩，曲池，手三里，合谷，外關(guān)，環(huán)跳，委中，陽(yáng)陵泉，足三里，懸鐘，三陰交，涌泉。隨癥加大腸腧調(diào)理腸道，氣海，關(guān)元，中極調(diào)理膀胱，利尿通便。③操作：夾脊穴用28號(hào)1.5～2寸毫針刺向椎間孔，使針感向脊柱兩側(cè)或相應(yīng)肢體放射，或相應(yīng)部位出現(xiàn)緊束感；氣海，關(guān)元，中極排尿后仰臥位進(jìn)針，使針感向生殖器放射，尿潴留需注意進(jìn)針深度，其他穴位按常規(guī)操作。

2.3.2 易化治療 ①肌力訓(xùn)練：主要進(jìn)行上下肢肌力訓(xùn)練及腰背肌肌力訓(xùn)練。②平衡訓(xùn)練：進(jìn)行站立床訓(xùn)練，角度大小根據(jù)患者耐受程度為準(zhǔn)，在站立床能夠保持無支撐下達(dá)到上身直立位時(shí)開始進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練。坐位平衡訓(xùn)練包括靜態(tài)平衡訓(xùn)練和動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練。③腰背肌訓(xùn)練：輔助下仰臥起坐訓(xùn)練。④進(jìn)行適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)，提高患者的心肺功能。

在以上訓(xùn)練基礎(chǔ)上合理分配治療訓(xùn)練時(shí)間，在早期治療中考慮患者肺部感染，心肺功能較差，盡量以患者適應(yīng)為主，逐步增加活動(dòng)量，輔以藥物控制感染，針刺留針時(shí)間可適當(dāng)減短，以避免俯臥位胸部受壓影響患者呼吸。鼓勵(lì)患者唱歌、朗誦等，不但是一定程度的心肺功能訓(xùn)練，而且可以調(diào)動(dòng)患者情緒，增加信心，培養(yǎng)患者積極樂觀的態(tài)度，取得了一定的心理治療作用[7]。在康復(fù)治療的各個(gè)階段，依據(jù)康復(fù)計(jì)劃逐漸增加活動(dòng)量，適時(shí)進(jìn)行合適的康復(fù)鍛煉項(xiàng)目，使康復(fù)治療更加人性化，個(gè)體化。

3 結(jié)果

患者通過3個(gè)月的治療，肺部感染得到有效控制，肢體肌力及平衡能力有了較大程度的提高?？祻?fù)評(píng)定：①肌力評(píng)定：左上肢肌力4級(jí)，右上肢肌力4級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，右下肢肌力1級(jí)。②肌張力評(píng)定：雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力Ⅱ級(jí)。③平衡與協(xié)調(diào)功能評(píng)定：在靜止?fàn)顟B(tài)下能夠保持平衡，在輔助下可以站立30 min。④日常生活活動(dòng)能力：可進(jìn)行刷牙、進(jìn)食等基本生活能力，部分生活可自理。⑤心肺功能明顯提高，活動(dòng)后心慌，眩暈等感覺明顯減輕或消失。

4 討論

硬脊膜動(dòng)靜脈瘺是臨床較少見的疾病，本例患者左側(cè)小腦幕緣近巖下竇處有一瘺口，主要通過枕大孔區(qū)靜脈引流，可見延髓至C5水平脊髓背側(cè)迂曲擴(kuò)張的引流靜脈，此病例在臨床上更是罕見。該患者患病后進(jìn)行性頸以下水平肌力下降，康復(fù)治療具有較大的難度，康復(fù)訓(xùn)練開始越早，功能康復(fù)的進(jìn)度就越快，預(yù)后也就越好，但本病病情復(fù)雜，在治療中針對(duì)患者病情，必須制訂個(gè)性化的治療方案。個(gè)性化的治療方案，積極的心理護(hù)理是保證患者積極自信，病情快速回復(fù)的主要保證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，針刺治療通過刺激截癱患者癱瘓區(qū)的觸覺感受器，可防止相應(yīng)的骨骼肌肌肉萎縮，抑制肌肉痙攣。通過易化技術(shù)治療，對(duì)功能障礙特點(diǎn)以具體的任務(wù)導(dǎo)向，綜合實(shí)施康復(fù)治療。并在家屬護(hù)士的輔助下對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的心理輔導(dǎo)，以增加患者康復(fù)的信心。

通過本例患者的治療，對(duì)于病情復(fù)雜的患者制定個(gè)性化的治療方案，對(duì)于改善患者功能障礙，提高患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力具有重要的作用。

[1]高國(guó)棟，秦懷洲，趙振偉，等.硬腦膜動(dòng)靜脈瘺分型與治療方法的關(guān)系[J].中國(guó)腦血管病雜志，2004，1(1)：18-20.

[2]曹向宇，李寶民，李生，等.復(fù)雜硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的靜脈途徑栓塞治療[J].中華老年心腦血管病雜志，2008，10(7)：501-503.

[3]張占偉，羅剛，喻堅(jiān)柏，等.經(jīng)靜脈入路栓塞治療海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺(附8例報(bào)告)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15(10)：591-593.

[4]閔瑜，吳媛媛，燕鐵斌.改良Barthel指數(shù)(簡(jiǎn)體中版)量表評(píng)定腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的效度和信度研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2008(3)：185-188.

[5]王東雁，彭德強(qiáng)，賀天喜，等.早期針刺及易化技術(shù)對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的影響[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2004，8(34)：7660.

[6]高強(qiáng)，關(guān)敏，何成奇，等.運(yùn)動(dòng)治療及針刺對(duì)急性期腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)與平衡功能的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25(8)：764-767.

[7]趙惠梅，湯宇.癱瘓病人心理護(hù)理[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，15(6)：219-220.

1005-619X(2014)04-0341-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.04.033

2013-12-06)