劉春燕，徐書珍，張定榮，孫德宏，孫春艷，張?zhí)?/p>

手足口病是兒科春夏季節(jié)常見的一種傳染病，病原為小RNA病毒科腸道病毒屬，以柯薩奇A16及EV71最常見。EV71是重癥病例主要病原，可并發(fā)無菌性腦炎、急性遲緩性癱瘓、神經(jīng)源性肺水腫等，個(gè)別危重患兒，病情進(jìn)展迅速，可發(fā)展為多臟器功能衰竭死亡。早期發(fā)現(xiàn)重癥病例，早期預(yù)警，早期干預(yù)是搶救成功的關(guān)鍵。本研究檢測(cè)手足口病初期腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、白細(xì)胞介素10(IL-10)水平變化，以探討重癥手足口病的早期預(yù)警指標(biāo)，為早期干預(yù)提供可靠證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013-05/10即墨市人民醫(yī)院兒科病房收治的手足口病患兒56例，其中男20例，女36例；年齡11個(gè)月至13歲，<3歲27例，3～6歲24例(<5歲46例)，>6歲5例；普通型41例，重癥型15例，危重型0例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《手足口病診療指南(2010年版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡11個(gè)月至13歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 皰疹性咽峽炎、其他病毒感染合并的非特異性病毒疹及其他感染性發(fā)疹性疾病。

1.5 檢測(cè)方法 入院后24 h內(nèi)抽取清晨空腹靜脈血4 mL，2 000～3 000 r/min離心3～4 min，取血清0.5～1.0 mL置-20 ℃冰凍保存待測(cè)細(xì)胞因子。分離血清后測(cè)定血清生化指標(biāo)。對(duì)照組采用同樣方法。(1)細(xì)胞因子：采用ELISA法檢測(cè)血清TNF-α、IL-6、IL-10，用深圳Rayto RT26100型酶標(biāo)儀進(jìn)行檢測(cè)，應(yīng)用美國(guó)ADL(Adlitteram Diagnostic laboratories)酶聯(lián)免疫診斷試劑盒，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。(2)血糖：強(qiáng)生牌簡(jiǎn)便快速血糖儀檢測(cè)末梢血，空腹血糖≥6.9 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L為應(yīng)激性高血糖。(3)心肌酶及肝功能：采用雅培C-80000全自動(dòng)生化分析儀，試劑由德賽診斷系統(tǒng)(上海)有限公司提供。參考值：肌酸激酶(CK)0～200 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)0～24 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)109～245 U/L，羥丁酸脫氫酶(HBDH)72～182 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)5～40 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)5～40 U/L值。高于正常上限為異常。

1.6 治療方法 以抗病毒為主，同時(shí)對(duì)癥治療(輕者口服藥物，癥狀較重者給予靜脈用藥)?？谇话捳钣美晚f林氣霧劑噴口腔。不能進(jìn)食者補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。合并全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndroy，SIRS)及臟器功能損害者加用靜脈丙種球蛋白400 mg/kg，連用3～5 d，或甲強(qiáng)龍2～3 mg/kg，連用3～5 d。心肌酶升高及肝功能損害者給與護(hù)心、保肝治療。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) (1)嬰幼兒發(fā)病初始多有煩躁，口涎增多，拒食拒哺。年長(zhǎng)兒述口咽疼及胃腸道癥狀。(2)發(fā)熱45例。(3)56例均有手掌足底皰疹，臀及雙下肢皮疹25例。(4)口腔黏膜皰疹49例。部分患兒出現(xiàn)高熱、萎靡嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、肢體抖動(dòng)，無力、巴氏征陽性；咳嗽，肺部濕啰音；心率增快及血壓升高等。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 重癥型患兒白細(xì)胞升高13例，中性粒細(xì)胞升高14例，C反應(yīng)蛋白升高8例；普通型患兒白細(xì)胞升高2例，中性粒細(xì)胞升高1例，C反應(yīng)蛋白升高4例。

2.3 細(xì)胞因子變化 15例重癥型IL-6、IL-10、TNF-α均升高；45例普通型中IL-6升高28例，IL-10升高23例，TNF-α升高38例。

2.4 血生化變化 15例重癥型血糖升高4例，ALT升高3例，CK-MB升高14例，LDH升高13例，HBDH升高13例。45例普通型血糖升高3例，ALT升高5例，CK-MB升高7例，LDH升高22例，HBDH升高20例。

2.5 療效與轉(zhuǎn)歸 符合重癥傾向患兒給予靜脈丙種球蛋白及甲基強(qiáng)的松龍連用3 d早期干預(yù)，病情均得到迅速控制。56例均在3～10 d內(nèi)出院，36例痊愈出院，20例好轉(zhuǎn)后出院帶藥回家繼續(xù)治療，出院時(shí)外周血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝功能及心肌酶均恢復(fù)正常，無病情惡化病例。

3 討論

手足口病為兒科常見病之一，常年散發(fā)，以5～7月為發(fā)病高峰。不同年齡兒童均可感染發(fā)病，以5歲及以下兒童發(fā)病率最高。本組選擇在本市發(fā)病高峰期5～9月份患兒，以5歲以下小兒最多見(<3歲占48.2%，<5歲占91.1%)。多數(shù)為普通病例，癥狀輕微，數(shù)日恢復(fù)。少數(shù)癥狀較重，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)等并發(fā)癥，極少數(shù)病情危重，可致死亡[2]。本組普通病例41例(73.2%)，重癥病例15例(26.8%)。

本組主要臨床表現(xiàn)：早期嬰幼兒有煩躁，口涎增多，拒食拒哺；年長(zhǎng)兒有口咽疼，腹痛及嘔吐腹瀉等上呼吸道感染癥狀。多數(shù)有發(fā)熱，少數(shù)無發(fā)熱及早期癥狀，而只有手足皰疹。臀及下肢皮疹占44%，口腔黏膜皰疹占87.5%。部分重癥病例出現(xiàn)神經(jīng)、循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)。

1996年Hayden在世界第二屆兒科ICU大會(huì)上提出了小兒SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn): 符合以下4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中至少兩項(xiàng)，其中一項(xiàng)必須是體溫異?；虬准?xì)胞計(jì)數(shù)異常。(1)中心體溫>38.5 ℃或<36 ℃。(2)平均心率>同年齡正常值±2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(SD)。或：<1歲兒童，心率<同年齡正常值第10百分位。(3)呼吸>同年齡正常值2SD或急性期機(jī)械通氣。(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)較同年齡正常值升高或降低，或幼稚中性粒細(xì)胞>10%。2001年歐美相關(guān)學(xué)會(huì)的30多位專家在華盛頓討論修訂了SIRS 的診斷要點(diǎn)，增加了C反應(yīng)蛋白和血清降鈣素原的炎癥指標(biāo)以及高排低阻的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[3]。重癥病例均有發(fā)熱、心率增快、呼吸增快、白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白增高，以及全身感染中毒癥狀等，符合SIRS的診斷。SIRS的發(fā)病基礎(chǔ)是各種炎性介質(zhì)的釋放，炎癥反應(yīng)時(shí)促炎因子釋放并可刺激抗炎因子的產(chǎn)生，抗炎因子也能抑制促炎因子的合成和釋放。以達(dá)到促炎反應(yīng)與抗炎反應(yīng)的平衡。如促炎反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)即表現(xiàn)為SIRS，如抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)則為代償性抗炎反應(yīng)綜合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS)，臨床表現(xiàn)為免疫抑制或“免疫麻痹”。無論是SIRS還是CARS，繼續(xù)發(fā)展都可使病情惡化，導(dǎo)致多器官功能障礙[3]。

有研究發(fā)現(xiàn)，重癥手足口病體內(nèi)促炎因子TNF-α、IL-2、IL-6及抗炎因子IL-10均高于普通型，表明其存在嚴(yán)重的應(yīng)激和全身炎癥反應(yīng)[3]。本研究重癥型患兒TNF-α、IL-6、IL-10均升高；部分普通型患兒TNF-α、IL-6、IL-10也有升高，但升高幅度不及重癥型患兒。WBC、CRP、TNF-α、IL-6、IL-10變化說明手足口病存在SIRS、CARS反應(yīng)。腸道病毒可直接或間接刺激炎癥細(xì)胞因子及趨化因子的釋放。病毒通過血源性、神經(jīng)源性和混合型的方式由局部向全身播散，重癥手足口病的主要嚴(yán)重并發(fā)癥如腦炎、神經(jīng)源性肺水腫及循環(huán)衰竭等，可能是SIRS、CARS導(dǎo)致多臟器功能衰竭的結(jié)果[3，4]。

C反應(yīng)蛋白是一種由肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是系統(tǒng)性炎癥的非特異性指標(biāo)，其升高程度常與炎癥反應(yīng)和組織損傷程度呈正相關(guān)[4]。本組手足口病初期CRP升高12例。糖代謝紊亂是危重患者常見的代謝紊亂，機(jī)體受到各種應(yīng)激原的刺激，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，大量分泌釋放具有升糖作用的兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素等，TNF-α等細(xì)胞因子的釋放是造成急性期胰島素抵抗的最直接原因[5]。本組血糖升高7例。LDH和HBDH是心肌酶譜中兩個(gè)特異性不高的酶，但其半衰期較長(zhǎng)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)5～10 d[6]，因此LDH和HBDH異常率較CK-MB更高，故也有一定參考價(jià)值，本研究患兒LDH和HBDH異常率高于CK-MB也符合這一點(diǎn)。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.手足口病診療指南(2010年版) [J].國(guó)際呼吸雜志,2010,30(24):1473-1475.

[2] Luo ST，Chiang PS，Chao AS，et al. Enterovirus 71 Maternal Antibodies in Infants，Taiwan[J].Emerging Infectious Diseases，2009，15(4): 581-584.

[3] 張艷梅，戴紅，李武.白細(xì)胞介素類及腫瘤壞死因子α在重癥手足口病患者中表達(dá)及其意義[J].臨床薈萃，2011，26(2):144-145.

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[5] 趙淑艷.兒童應(yīng)激高血糖[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2008，22 (4):316.

[6] 伍慧麗，梁連春，王蓬鵬.196例手足口病患兒血常規(guī)和心肌酶譜檢測(cè)及臨床意義[J].臨床薈萃，2011，26 (14):1220-1223.

(收稿日期：2014-05-12)