胡雪

杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院結(jié)核科 杭州 310003

產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌腦膜炎誤診為結(jié)核性腦膜炎1例并文獻(xiàn)分析

胡雪

杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院結(jié)核科 杭州 310003

產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌；結(jié)核性腦膜炎；免疫抑制

李斯特菌腦膜炎通常發(fā)生于細(xì)胞免疫功能受損者，如腎病患者長(zhǎng)期服用免疫抑制劑使得感染幾率大大上升?，F(xiàn)報(bào)道腎病綜合征并發(fā)李斯特菌腦膜炎1例。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，男性，53歲，小學(xué)教師，因“發(fā)熱、吐瀉、意識(shí)障礙2周”于2012年5月30日入住我院?；颊甙l(fā)病前7個(gè)月體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白（3+），3個(gè)月前在浙江省某醫(yī)院腎內(nèi)科，經(jīng)皮腎穿刺病理明確診斷“腎病綜合征、慢性輕度系膜增生性腎小球腎炎”。服用強(qiáng)的松50mg/d治療，之后逐漸減量至35mg/d。2012年5月17日無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉，次日凌晨家人發(fā)現(xiàn)患者神志不清，送往某省級(jí)醫(yī)院診治，急診行頭顱CT提示“左基底節(jié)陳舊性腦梗塞”，腦脊液常規(guī)及生化提示：白細(xì)胞486×106/L，蛋白1.81g/L，糖＜1.14mmol/L，中性粒細(xì)胞85%，腺苷脫氨酶（ADA）29U/L。診斷考慮化膿性腦膜炎，予“頭孢曲松”針抗感染，仍有發(fā)熱，反復(fù)出現(xiàn)四肢抽搐，咳嗽，當(dāng)日患者出現(xiàn)氣促明顯，予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，診斷為“腦膜腦炎性質(zhì)待查”轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治。

1.2體格檢查 淺昏迷，呼之睜眼，無(wú)指令性動(dòng)作，疼痛刺激定位，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對(duì)光反射靈敏。滿月臉，水牛肩。頸抵抗，兩肺呼吸音粗，兩下肺可聞及痰鳴音，四肢輕度浮腫。左上肢肌力5級(jí)，右上肢肌力及雙下肢肌力0級(jí)，雙側(cè)巴氏征未引出。雙下肢腱反射減弱。外院腦脊液常規(guī)：顏色淡黃色，透明度微渾，白細(xì)胞1×106/L，潘氏蛋白定性陽(yáng)性，紅細(xì)胞260×106/L，涂片檢查未見(jiàn)細(xì)菌，腦脊液隱球菌陰性；腦脊液生化：葡萄糖3.2mmol/L，腦脊液總蛋白1.05g/L，Cl-123mmol/L，腺苷酸脫氨酶1.1U/L。

1.3診治經(jīng)過(guò) 入院診斷：①腦脊髓炎性質(zhì)待查：結(jié)核？病毒？細(xì)菌？②吸入性肺炎；③腎病綜合征慢性輕度系膜增生性腎小球腎炎。入院后多次行腰穿術(shù)，腦脊液化驗(yàn)提示：發(fā)病初期腦脊液壓力略偏高（250mm H2O）；腦脊液蛋白輕度升高，1.67～2.04g/L；腦脊液常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)中等升高（25×106/L～70×106/L），腦脊液細(xì)胞分類(lèi)：嗜中性粒細(xì)胞比例0.04，淋巴細(xì)胞比例0.96；ADA升高明顯（最高至24.2U/L）。胸部CT提示：右上肺小薄壁空洞，內(nèi)見(jiàn)液平。該患者因胸部CT提示肺部病灶結(jié)核可能，同時(shí)腦脊液化驗(yàn)提示糖低，氯低，蛋白輕度升高，ADA升高明顯，腦脊液常規(guī)提示淋巴細(xì)胞分類(lèi)為主，診斷考慮顱內(nèi)感染，結(jié)核性可能大；治療上予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇診斷性抗結(jié)核治療。地塞米松15mg/d抗炎，“哌拉西林他唑巴坦”抗感染治療。但該患者神志未轉(zhuǎn)清，腦脊液壓力進(jìn)行性升高，腦脊液生化白蛋白未見(jiàn)下降，ADA略有下降（11.2～17.4U/L）。入院2天后，外院血培養(yǎng)結(jié)果：?jiǎn)魏思?xì)胞李斯特菌生長(zhǎng)，青霉素耐藥?？紤]該菌侵犯顱內(nèi)可能性大，停用抗結(jié)核藥物，改用“美洛培南”聯(lián)合“利奈唑胺”抗李斯特菌治療，第二天起患者體溫逐漸降至正常，神志轉(zhuǎn)清，復(fù)查腦脊液化驗(yàn)蛋白逐漸下降，ADA、糖、氯均恢復(fù)正常。患者家屬要求進(jìn)一步至上級(jí)醫(yī)院就診后出院。經(jīng)過(guò)電話回訪，該患者隨后至上海某醫(yī)院住院，住院期間繼續(xù)抗感染治療，未予抗結(jié)核治療，住院治療3個(gè)月余病情好轉(zhuǎn)回家，回家期間體溫正常，四肢肌力減退，大小便失禁，神志清，能對(duì)答。

2 討論

李斯特菌病（listeriosis，LD）是由單核細(xì)胞增多性李斯特菌（listeriamonocytogenes，LM）所致的人畜共患的感染性疾病。李斯特菌在環(huán)境中無(wú)處不在，在肉類(lèi)、蛋類(lèi)、禽類(lèi)、海產(chǎn)品、乳制品、蔬菜等絕大多數(shù)食品中都能找到李斯特菌。LD的易感人群包括老年人、免疫功能缺陷者、孕婦、新生兒。近十年我國(guó)李斯特菌病的文獻(xiàn)報(bào)告顯示，LD平均病死率為21%，其中，新生兒的病死率高達(dá)56%，嚴(yán)重危害人類(lèi)身體健康和生命安全。作為胞內(nèi)寄生的條件致病菌，主要依靠細(xì)胞免疫清除，體液免疫對(duì)李斯特菌感染無(wú)保護(hù)作用。細(xì)胞免疫功能缺陷是最主要的易患因素[1]。據(jù)國(guó)外研究，約4%李斯特菌腦膜炎患者合并有自身免疫病[2]。本例患者既往診斷腎病綜合征、慢性輕度系膜增生性腎小球腎炎，長(zhǎng)期口服激素治療，免疫功能處于抑制狀態(tài)，是李斯特菌病的易感人群。

李斯特菌腦膜炎的診斷應(yīng)滿足以下條件之一：①腦脊液培養(yǎng)或涂片發(fā)現(xiàn)李斯特菌；②腦脊液白細(xì)胞＞0.5×106/L且血培養(yǎng)或血涂片發(fā)現(xiàn)李斯特菌[3]。李斯特菌腦膜炎的臨床癥狀和體征與其他細(xì)菌性腦膜炎相似，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)改變和腦膜刺激征。約43%的患者有經(jīng)典的三聯(lián)征——發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直和意識(shí)改變，腦膜刺激征發(fā)生率常低于其他細(xì)菌性腦膜炎，易合并腦實(shí)質(zhì)感染（約占10%），產(chǎn)生癲癇及中樞神經(jīng)局部受累的癥狀體征[4-5]，李斯特菌腦膜炎腦脊液檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及多核白細(xì)胞比例顯著低于其他細(xì)菌腦膜炎，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多小于1× 106/L，以淋巴細(xì)胞增多為主，涂片找李斯特菌陽(yáng)性率僅為33%[5]。而結(jié)核性腦膜炎同樣有上述表現(xiàn)，腦脊液化驗(yàn)結(jié)果也表現(xiàn)為糖低，氯低，蛋白升高，ADA升高，細(xì)胞分類(lèi)中同樣也以淋巴細(xì)胞增多為主。李斯特菌腦膜炎腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似，在獲得細(xì)菌學(xué)證據(jù)前易誤診為結(jié)核性腦膜炎。曾有報(bào)道，40%李斯特菌腦膜炎接受抗結(jié)核治療[6]。

本例患者臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、嘔吐、意識(shí)改變，腦脊液生化中提示糖低，氯低，蛋白輕度升高，ADA升高，多次復(fù)查腦脊液常規(guī)白細(xì)胞呈中等程度增高，細(xì)胞分類(lèi)中以淋巴細(xì)胞增多為主，腦脊液多次送檢培養(yǎng)均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，故誤診為結(jié)核性腦膜炎。

結(jié)核性腦膜炎多有合并其它部位結(jié)核感染情況，該患者胸部CT雖見(jiàn)小空洞，但多次痰找抗酸桿菌陰性，痰抗酸桿菌培養(yǎng)陰性，同時(shí)結(jié)合血培養(yǎng)多次提示產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌，腦脊液常規(guī)白細(xì)胞1× 106/L，＞0.5×106/L，有李斯特菌腦膜炎診斷依據(jù)；治療過(guò)程中經(jīng)過(guò)診斷性抗結(jié)核治療，患者病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，經(jīng)抗李斯特菌治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，故李斯特菌腦膜炎診斷基本成立。

李斯特菌腦膜炎預(yù)后不佳，死亡率高達(dá)17%[7]。許多抗菌藥物對(duì)李斯特菌有抗菌活性,治療首選青霉素或氨芐青霉素。氨基糖苷類(lèi)抗生素與青霉素及氨芐青霉素有協(xié)同作用，加用可減少感染復(fù)發(fā)[8]。氨芐青霉素的劑量應(yīng)＞610g/d，治療時(shí)間至少15～21天，推薦為4～6周。有腦實(shí)質(zhì)受累或重度免疫功能受損的病例，則需要更長(zhǎng)的治療時(shí)間（至少5～6周）。若合用氨基糖苷類(lèi)抗生素，則最好至少覆蓋最初的7～10天。慶大霉素劑量為1～2mg/kg，8h 1次（有腎功能不全者酌情減量）[9]。少數(shù)對(duì)青霉素過(guò)敏或耐藥的病例，可根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇TMP/SMZ、萬(wàn)古霉素、氟喹喏酮類(lèi)或紅霉素等二線藥物。李斯特菌對(duì)三代頭孢菌素多不敏感，故不推薦。李斯特菌腦膜炎的治愈標(biāo)準(zhǔn)為停用抗生素1個(gè)月后無(wú)臨床癥狀復(fù)發(fā)、腦脊液細(xì)胞學(xué)正常且腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

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修回日期：2014-02-11

2013-09-27