薛東煒，劉春來，張西玲，王平

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院泌尿外科，沈陽110032）

腫瘤用輸尿管支架管治療惡性輸尿管梗阻的臨床應(yīng)用

薛東煒，劉春來，張西玲，王平

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院泌尿外科，沈陽110032）

ClinicalApplication of Tumor UreteralStentsin the TreatmentofMalignantUreteralObstruction

總結(jié)腫瘤用輸尿管支架管在腹腔腫瘤或腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤等導(dǎo)致的惡性輸尿管梗阻治療中的應(yīng)用價值。結(jié)果顯示，腫瘤用輸尿管支架管治療惡性輸尿管梗阻療效確切，創(chuàng)傷小，明顯提高晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量。

輸尿管梗阻；惡性腫瘤；腫瘤支架管

隨著腫瘤治療效果的提高，惡性腫瘤晚期患者的生存期明顯延長，影響患者生活質(zhì)量的相關(guān)并發(fā)癥迫切需要處理。由惡性腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移所致的輸尿管梗阻發(fā)病率明顯增加［1～3］，此類患者常采用膀胱鏡下置入D-J或腎造瘺，但療效不確切，且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。我科于2008年2月至2013年10月，采用腫瘤用輸尿管支架管治療惡性輸尿管梗阻106例，取得很好療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組共106例患者，其中，男32例，女74例，年齡30～72歲，平均48歲。宮頸癌43例，卵巢癌19例，直腸癌24例，因盆腔腫瘤放療導(dǎo)致梗阻16例，其他腫瘤4例。單側(cè)梗阻79例，雙側(cè)梗阻27例。患者多因患側(cè)腰部脹痛不適、尿少等癥狀就診。進(jìn)一步行彩超及CT檢查證實為輸尿管梗阻、腎積水，其中22例存在腎功能異常。

1.2 手術(shù)方法

患者采用局部尿道麻醉或雙阻滯麻醉，成功后取截石位。19例患者膀胱鏡下置管成功。其余87例利用德國Wolf或日本Olympus F8/9.8輸尿管鏡，入胱后尋及輸尿管口，置入斑馬導(dǎo)絲，于導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管，探查輸尿管梗阻情況，直視下爭取將導(dǎo)絲通過梗阻處，并可試用輸尿管鏡通過梗阻處。局部狹窄嚴(yán)重時行導(dǎo)絲引導(dǎo)下內(nèi)擴張或鈥激光內(nèi)切開處理。此時應(yīng)在彩超監(jiān)視下確認(rèn)導(dǎo)絲是否已確切到達(dá)腎盂內(nèi)。如可確認(rèn)腎盂內(nèi)導(dǎo)絲，則沿導(dǎo)絲將德國Bard F6腫瘤用輸尿管支架管推入輸尿管至腎盂，退導(dǎo)絲同時通過彩超監(jiān)視并證實腎盂內(nèi)支架管位置，留置尿管。術(shù)后觀察患者尿量，復(fù)查腎功能，每6個月更換1次腫瘤用輸尿管支架管。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后尿量明顯增加，腰疼腰脹癥狀明顯緩解。術(shù)前腎功異常者于2～7 d內(nèi)逐漸恢復(fù)正常，僅1例患者尿量雖增加，但存在腎性腎功能不全需長期血液透析。所有患者均予以隨訪，生存期3～30個月不等。術(shù)后并發(fā)癥主要有感染12例，排尿時腰脹不適2例，尿路刺激癥狀9例，均未有嚴(yán)重后果。長期存活患者均每6個月更換1次支架管，未見導(dǎo)管上有明顯結(jié)石形成。

3 討論

多種腹腔惡性腫瘤，尤其是直腸癌、宮頸癌等盆腔惡性腫瘤，其浸潤、轉(zhuǎn)移可壓迫輸尿管，導(dǎo)致惡性輸尿管梗阻。此時腫瘤多數(shù)屬于晚期，無根治機會，以姑息治療為主，宜采用微創(chuàng)的方法處理輸尿管梗阻，旨在減少患者痛苦，提高生存質(zhì)量［1～3］。此時因輸尿管梗阻導(dǎo)致的腎積水及腎功能不全是晚期盆腔腫瘤常見的并發(fā)癥，不僅危及患者生命，也影響其他抗腫瘤措施的使用，但這種惡性輸尿管梗阻通過積極治療常有很好結(jié)局。

目前因盆腔腫瘤壓迫導(dǎo)致的惡性輸尿管梗阻常采用膀胱鏡下逆行輸尿管插管和經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)來處理［4～7］。但經(jīng)膀胱鏡插管失敗率很高，即使成功，放置的普通軟質(zhì)的D-J管常會發(fā)生梗阻，導(dǎo)致治療失敗。有報道軟質(zhì)D-J管引流失敗率約38%～50%［8，9］。為此國外開發(fā)了金屬支架管［10，11］，在臨床應(yīng)用中效果滿意。但其費用較高，難以推廣，不適合中國國情，并且其并發(fā)癥也較多。而經(jīng)皮腎穿刺造瘺雖引流效果確切，但生活護(hù)理不方便，有脫落可能，且更換周期短，相對而言也不易被患者接受［12，13］。近年來出現(xiàn)的腫瘤用輸尿管支架管則克服了之前軟質(zhì)導(dǎo)管及金屬支架的不足，具有管壁支撐力強的優(yōu)點，價格也相對較低，患者容易接受，且手術(shù)操作與普通的D-J管置入相同，術(shù)者易于操作。我們采用腫瘤用輸尿管支架管治療106例患者，結(jié)果顯示療效滿意，未見明顯并發(fā)癥，患者對腫瘤用輸尿管支架管有良好的耐受性，組織相容性好，未見有明顯結(jié)石形成。并且該腫瘤用輸尿管支架管壽命為6個月，定期更換周期夠長，有數(shù)例患者1年更換亦未見異常。

我們體會如下：（1）在術(shù)前要行輸尿管全程CT檢查，明確梗阻的部位及輸尿管扭曲情況，以評估手術(shù)成功可能性，做好行經(jīng)皮腎穿刺造瘺的準(zhǔn)備。（2）手術(shù)麻醉以雙阻滯麻醉為宜，因大部分患者梗阻嚴(yán)重，膀胱鏡插管不易成功，多需輸尿管鏡直視下準(zhǔn)確插管。（3）部分患者梗阻嚴(yán)重，輸尿管扭曲，需反復(fù)耐心嘗試方可成功。術(shù)中根據(jù)情況可使用細(xì)輸尿管鏡嘗試通過梗阻處，使置管準(zhǔn)確。（4）因輸尿管壁常被腫瘤浸潤，管壁破壞脆弱，導(dǎo)絲易于穿出輸尿管壁外，故需術(shù)中應(yīng)用彩超判斷導(dǎo)絲是否進(jìn)入腎盂，減少盲目置管的并發(fā)癥。置管后仍需進(jìn)一步彩超檢查判定支架管的位置，在腎盂內(nèi)是否卷曲良好。（5）術(shù)后必需留置導(dǎo)尿管，利于腎功恢復(fù)，也有利于準(zhǔn)確監(jiān)測尿量。（6）定期更換（每6個月1次）腫瘤用輸尿管支架管時，應(yīng)先留置斑馬導(dǎo)絲，然后更換腫瘤用輸尿管支架管，以保證有導(dǎo)絲引導(dǎo)下?lián)Q管成功。

綜上，腫瘤用輸尿管支架管治療惡性輸尿管梗阻效果良好，較軟質(zhì)D-J管具有更好地引流效果，并發(fā)癥未見明顯增加。對于生存期長的晚期腫瘤患者是個很好的治療手段，可以明顯提高患者生活質(zhì)量。

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（編輯 陳姜）

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R693

A

0258-4646（2014）05-0468-02

薛東煒（1973-），男，主治醫(yī)師，博士研究生. E-mail：cmu4h-xdw@126.com

2014-02-28

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