詹銀楚 姜仁鴉 姚宏宇 汪正飛 方劍 姜繼華

腹腔鏡下脾切除并門奇靜脈斷流術(shù)34例臨床分析

詹銀楚 姜仁鴉 姚宏宇 汪正飛 方劍 姜繼華

上消化道出血是肝硬化門靜脈高壓癥患者最嚴重的并發(fā)癥和致死原因之一，約30%的肝硬化門靜脈高壓癥患者會出現(xiàn)上消化道出血，30d內(nèi)病死率可達到20%[1]。目前門奇靜脈斷流術(shù)為治療門靜脈高壓上消化道出血最主要的手段。手術(shù)除了要切除脾，還要離斷上部分胃、賁門及食管周圍的穿支靜脈，手術(shù)創(chuàng)面大、出血多，患者術(shù)后恢復(fù)慢。腹腔鏡下脾切除并門奇靜脈斷流術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[2]。我科2007—2012年對34例肝硬化、脾功能亢進合并門靜脈高壓癥患者施行了腹腔鏡下脾切除并門奇靜脈斷流術(shù)，均獲成功，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組34例患者中男21例，女13例；年齡32～78歲,平均43歲。術(shù)前診斷為肝硬化、脾功能亢進、門靜脈高壓癥，合并膽囊結(jié)石2例；24例有上消化道大出血病史。術(shù)前消化道鋇餐檢查提示食管胃底靜脈曲張輕度3例，中度16例，重度15例。

1.2 術(shù)前準備 積極護肝治療，糾正低蛋白血癥（使血漿白蛋白維持在35g/L以上），消除腹水，補充維生素K和能量，間斷輸入新鮮血漿改善患者的凝血功能。

1.3 特殊手術(shù)器械 可吸收鈦夾及鈦夾鉗、鈍性撥棒、標本取出袋、卵圓鉗、超聲刀、直線型切割閉合器（Endo-GIA）等。

1.4 手術(shù)方法 均在全身麻醉下手術(shù)，二氧化碳氣腹壓力保持在12～15mmHg。右側(cè)臥位，于臍部、劍突下、左腋前線平臍水平和左鎖骨中線臍下2cm處分別穿刺置入直徑12、5、5和12mm Trocar，置入腹腔鏡。先作脾切除：手術(shù)由脾下極開始，用超聲刀分離切斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾胃韌帶、脾膈韌帶。在分離脾胃韌帶時，靠近脾側(cè)游離及使用鈦夾，防止損傷胃壁及韌帶內(nèi)血管。最后分離脾動靜脈，解剖出脾動、靜脈，先夾閉脾動脈，待脾臟縮小后，使用Endo-GIA一次釘合、離斷脾蒂血管，完全分離脾臟后,在左鎖骨中線臍下2cm處切口將脾臟裝入標本袋后搗碎取出。然后行門奇靜脈斷流：用超聲刀分離切割胃底后方的血管至賁門處食管，在拉鉤的牽引下提起胃小彎區(qū)小網(wǎng)膜，超聲刀分離切割曲張的血管，至胃左動靜脈處；超聲刀切割胃左動脈以上的血管，包括高位食管支靜脈，將食管向下牽引約8cm，用超聲刀逐一將食管外曲張的靜脈切斷，使其“骨骼化”。脾窩放置引流管1根。

1.5 結(jié)果 34例患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，手術(shù)時間140～180min，平均150min；術(shù)中出血量200～800ml，平均520ml;術(shù)中輸血4例，其中輸血400ml 3例，輸血600ml 1例；術(shù)后住院7～10d，平均8d，均順利出院，無一例死亡。33例患者獲得隨訪，隨訪時間3～14個月，平均6個月，隨訪期間無一例發(fā)生上消化道再出血。

2 討論

賁門周圍血管離斷術(shù)具有止血效果肯定、手術(shù)相對簡單等優(yōu)點，目前仍是治療門靜脈高壓癥的主要手段，但手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)時間長。自1991年第1例腹腔鏡脾切除術(shù)成功實施以后，腹腔鏡脾切除術(shù)已作為特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）等正常大小脾臟疾病脾切除的金標準[3]。腹腔鏡下脾切除并門奇靜脈斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥由于存在操作空間小、容易出現(xiàn)難以控制的出血等困難而目前仍未普及。我們自2007年起對肝炎后肝硬化、血吸蟲性肝硬化及兩者混合型肝硬化導(dǎo)致的脾大、脾功能亢進合并門靜脈高壓癥患者采用腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)驗表明：腹腔鏡下脾切除并門奇靜脈斷流術(shù)在技術(shù)上是可行的，具有止血效果確切、創(chuàng)傷小、對機體影響小、并發(fā)癥少和恢復(fù)快等優(yōu)點，為臨床治療門靜脈高壓癥提供了一種新的選擇。

2.1 手術(shù)適應(yīng)證 目前腹腔鏡下脾切除并門奇靜脈斷流術(shù)手術(shù)適應(yīng)證未得到一致性的認可，我們參閱相關(guān)文獻[4]并結(jié)合自己的實踐經(jīng)驗，認為適應(yīng)證主要應(yīng)包括以下幾點：（1）肝硬化門靜脈高壓伴脾功能亢進癥；（2）脾大伴中重度食管胃底靜脈曲張及有1次以上的食管胃底靜脈出血史；（3）無難以糾正的凝血功能障礙；（4）無嚴重而不能耐受全麻或二氧化碳氣腹的心、肺、腦疾??；（5）肝功能Child A級或Child B級經(jīng)過治療后達到A級或者吲哚菁綠15min排泄率＜15%。

2.2 脾切除的手術(shù)技巧 由于脾血管豐富、質(zhì)脆并深藏于左上腹，門靜脈高壓時，脾周圍血管增粗、迂曲，加之凝血功能障礙，更增加了腹腔鏡脾切除術(shù)出血的風險，術(shù)中出血是導(dǎo)致腹腔鏡脾切除中轉(zhuǎn)開腹的主要因素[5]。當脾血管破裂出血時，出血量往往非常大，中轉(zhuǎn)開腹時，患者失血量已非常多。因此，術(shù)中防止大出血是手術(shù)成功的關(guān)鍵，脾切除術(shù)中最危險的操作是處理脾蒂和脾上極血管。（1）脾周韌帶的處理：脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶因韌帶較長，分離空間較大，因此分離較簡單，韌帶中較細的血管可直接用超聲刀離斷，粗的血管在鈦夾夾閉的基礎(chǔ)上再用超聲刀離斷。脾胃韌帶為脾周韌帶處理的難點，因脾上極緊貼胃短血管，操作空間小，術(shù)中極易損傷造成出血。我們將胃向右牽拉，充分顯露后用超聲刀仔細分離切斷，靠近脾側(cè)游離及使用鈦夾，防止損傷胃壁及韌帶內(nèi)血管。（2）脾蒂的處理：處理脾蒂之前先分離并結(jié)扎脾動脈，這樣既阻斷了脾的供血，又因脾血減少，脾體積縮小，能增加操作空間，有助于顯露脾臟。結(jié)扎脾動脈應(yīng)在近胰大動脈處，以免用Endo-GIA時將鈦夾夾住而影響操作。目前脾蒂血管的處理方式有兩種：一種是先分離切斷脾周韌帶后采用Endo-GIA一次釘合、離斷脾蒂血管，稱為腹腔鏡一級脾蒂離斷法，具有方便快捷的優(yōu)點。另一種是根據(jù)脾蒂血管的解剖特點直接分離脾蒂二級分支的方法，稱腹腔鏡二級脾蒂離斷法。有學(xué)者認為二級脾蒂離斷法較一級脾蒂離斷法有明顯的優(yōu)勢[6]。但我們認為，因門靜脈高壓，脾靜脈增粗、迂曲、壁薄，分離脾臟二級血管難度大，稍有不慎就可造成大出血，導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此我們均采用一級脾蒂離斷法。選擇具體離斷位置時，注意避開胰尾，防止損傷胰腺導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生胰漏。當患者肝硬化程度明顯，脾周血管增粗、增多顯著，脾大遮擋手術(shù)視野、影響手術(shù)操作時，手術(shù)風險將明顯升高，此種情況下若無豐富的經(jīng)驗，建議放棄腹腔鏡手術(shù)。

2.3 曲張食管靜脈的處理技巧 在行門奇靜脈斷流術(shù)時，要在控制出血的同時，避免損傷胃壁。對此，術(shù)中要充分顯露食管靜脈，利用超聲刀分離、切斷；在胃小彎處打開肝胃韌帶，用超聲刀由下向上分離、切斷胃左血管，若胃左血管明顯粗大，應(yīng)在上鈦夾的基礎(chǔ)上再切斷，將胃翻轉(zhuǎn)后離斷胃后血管，但游離食管時盡量用超聲刀[7]。

2.4 高位食管靜脈的處理技巧 在處理曲張食管靜脈時，注意避免遺漏對高位食管靜脈的處理。賁門周圍血管離斷后，高位食管靜脈將承受更大的壓力，成為術(shù)后再出血的一個重要原因[8]。因此，應(yīng)盡量延長腹段食管的剝離距離（不少于6cm）[9]。由于腹腔鏡具有放大作用，在處理食管靜脈時能更精細，加之分離鉗拖拽作用的配合，能很容易將下段食管分離6～8cm[10]。此外，用超聲刀徹底離斷高位食管靜脈，能達到徹底止血的目的。

國內(nèi)外也有行手助腹腔鏡脾切除并門奇靜脈斷流術(shù)的報道，雖然這一方法在控制脾門、處理出血時相對容易，但占據(jù)空間，明顯影響手術(shù)視野，從而影響整個手術(shù)的順利操作[11]?？傊?，筆者認為腹腔鏡下脾切除并門奇靜脈斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥安全、可行，值得有條件的醫(yī)院采用。

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2014-01-24）

（本文編輯：沈叔洪）

324000 衢州市人民醫(yī)院肝膽外科

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