蔡振存，趙群，張立軍

（1.沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院骨外一科，沈陽110024；2.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院小兒骨科，沈陽110003）

外固定架結(jié)合有限克氏針微創(chuàng)治療橈骨遠端C型骨折的臨床研究

蔡振存1，趙群2，張立軍2

（1.沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院骨外一科，沈陽110024；2.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院小兒骨科，沈陽110003）

ClinicalInvestigation on the Combination Therapy ofExternalFixator and Limited Kirschner Wire Minimally Invasivefor TreatmentofType CDistalRadius Fracture

采用外固定架結(jié)合有限克氏針固定技術(shù)治療橈骨遠端C型骨折，評價微創(chuàng)方法治療復(fù)雜橈骨遠端骨折的療效與注意事項。橈骨遠端C型骨折治療較為困難，骨折復(fù)位后不穩(wěn)定，能選擇鎖定鋼板固定的盡量首選內(nèi)固定。外固定架結(jié)合克氏針固定是微創(chuàng)治療橈骨遠端C型骨折的一種可選擇方法，但單純應(yīng)用外固定架固定C3型骨折牢固性不確切，輔助克氏針固定很必要，以加強骨折復(fù)位后的穩(wěn)定。

C型橈骨骨折；骨折固定；外固定架

橈骨遠端骨折是常見的骨折之一，約占急診骨折20%～25%，但臨床上我們對此病重視程度略低，以往多采用手法復(fù)位石膏夾板等外固定治療方案。隨著高能量損傷的增多，嚴重的粉碎性橈骨遠端骨折越來越常見，由于其穩(wěn)定性差，常難以恢復(fù)平整的關(guān)節(jié)面、維持良好的橈骨長度、掌傾角及尺偏角，留下腕關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙等并發(fā)癥。近年來，手術(shù)治療得到了越來越多的學者的認可，但對于復(fù)雜的C型橈骨遠端骨折內(nèi)固定失效率較高。本研究采用外固定架結(jié)合有限克氏針治療橈骨遠端C型骨折，評價微創(chuàng)方法治療復(fù)雜橈骨遠端骨折的療效與注意事項。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年3月至2011年7月，我們手術(shù)治療橈骨遠端骨折患者108例。其中復(fù)雜、嚴重的粉碎性骨折患者44例，均為AO分型中的C型；患者年齡17～71歲，平均45歲；致傷原因交通事故26例，摔傷18例；22例合并尺骨遠端或者莖突骨折。分型：Cl型10例，C2型22例，C3型12例。術(shù)前掌傾角平均（5.51±1.24）°，尺偏角平均（10.50±2.53）°，橈骨縱軸短縮平均（8.81±2.84）mm。

1.2 治療方法

對本組44例復(fù)雜、嚴重的粉碎性骨折患者，我們術(shù)前判斷切開復(fù)位后內(nèi)固定不穩(wěn)，故均采用閉合復(fù)位外固定架結(jié)合克氏針固定治療。開始手術(shù)時間為傷后2 h～7 d，平均2.2 d?；颊呦仍贑型臂下手法結(jié)合克氏針撬撥閉合復(fù)位，復(fù)位困難者輔助小切口直視復(fù)位，注意保護腕關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌腱及軟組織。骨折復(fù)位滿意后用外固定架固定，先于骨折近端橈骨植入2枚半螺紋螺釘，再于第2掌骨體中部植入2枚半螺紋螺釘，超過骨皮質(zhì)1～2螺紋，螺釘與骨體垂直，保持骨折復(fù)位后位置，裝上可調(diào)式外固定架。橫跨于腕關(guān)節(jié)，調(diào)整腕關(guān)節(jié)位置，盡量處于功能位，透視觀察，骨折復(fù)位理想后，鎖緊各連接處。如果外固定架固定后骨折仍然不穩(wěn)定，于橈骨莖突或者遠端尺側(cè)一定角度置入克氏針1～2枚。合并尺骨遠端或者莖突骨折的病例尺骨均未特殊固定。術(shù)后第2天開始練習手指及肘關(guān)節(jié)屈伸活動，術(shù)后3周每天打開外固定架鎖，適當練習腕關(guān)節(jié)屈伸活動，活動后鎖緊。當X線片示骨折處骨痂形成、達到臨床愈合標準時，拆除外固定架。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 11.5軟件，對患者術(shù)前和術(shù)后掌傾角、尺偏角、橈骨高度的比較行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

44例患者中40例患者得到隨訪，4例失訪，隨訪時間12～24個月，平均18個月。40例患者均骨性愈合，外固定架拆除時間平均8.5（6～12）周。術(shù)后掌傾角平均（11.52± 2.13）°，尺偏角平均（24.33±1.76）°，橈骨縱軸高度平均（10.85±2.27）mm，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。骨折復(fù)位質(zhì)量按Aro等［1］提出的方法評價：優(yōu)28例，良7例，可5例，優(yōu)良率87.5%。治療效果按照Dienst等［2］提出的標準進行評定：優(yōu)25例，良6例，可7例，差2例，優(yōu)良率77.5%。有4例患者于術(shù)后3周功能練習后發(fā)現(xiàn)骨折移位，掌傾角變小，術(shù)前均為C3型骨折，術(shù)中僅用外固定架固定。發(fā)現(xiàn)后予以再次復(fù)位，輔助克氏針固定后愈合，但其中2例骨折愈合后腕關(guān)節(jié)Dienst評分為差。2例患者出現(xiàn)針孔感染癥狀，加強換藥后癥狀消失。1例患者術(shù)后2周掌骨處螺釘松動，予以更換粗直徑螺釘固定后愈合。所有病例無醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷。

3 討論

橈骨遠端骨折是臨床上常見、多發(fā)骨折，多見于中老年，通常為低能量損傷，但隨著骨質(zhì)疏松年輕化趨勢，此疾病在年輕患者中也很常見。以往多數(shù)學者對此損傷重視不足，常常選擇手法閉合復(fù)位石膏或者夾板外固定術(shù)，術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，骨折移位畸形愈合率較高，嚴重影響腕關(guān)節(jié)功能。近年來，隨著生活水平的提高，人們對治療效果及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求越來越高，手術(shù)治療得到越來越多醫(yī)生的重視。對于粉碎不嚴重的橈骨遠端骨折，切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)收到了良好的效果［3］，特別是鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）的應(yīng)用，使大多數(shù)骨質(zhì)疏松性骨折患者得到很好的治療，穩(wěn)定固定骨折的同時還保護了骨膜的血運［4，5］。2009年至2011年我們應(yīng)用LCP治療了67例患者，優(yōu)良率達到95.6%。67例患者均為AO分型中的A型或者B型骨折，所以我們認為對于遠端骨折塊大、離關(guān)節(jié)面遠的病例LCP有很好的固定部位，效果很好。但LCP并不是萬能的，也有其局限性。橈骨遠端C型骨折為粉碎性骨折，并且累及關(guān)節(jié)面，特別是遠端骨折塊小的病例，骨折復(fù)位后固定較為困難，部分病例即使應(yīng)用LCP也難以達到穩(wěn)定的固定。切開手術(shù)達不到復(fù)位固定的目的，損傷大，或者由于粉碎，難以固定，術(shù)后仍然會影響關(guān)節(jié)的功能，所以多數(shù)醫(yī)生還是選擇閉合復(fù)位石膏或者夾板外固定術(shù)。石膏或者夾板固定骨折不穩(wěn)定，并且極大程度的限制了腕關(guān)節(jié)和手指的活動，術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，活動受限，肌肉萎縮明顯，患者滿意率不高。

外固定架具有軸向持續(xù)牽引作用，橈骨遠端C型骨折為粉碎性骨折，累及關(guān)節(jié)面且骨折塊小，應(yīng)用外固定架前先行手法復(fù)位，在骨折閉合復(fù)位情況下，復(fù)位過程不會損傷骨折周圍韌帶等軟組織，待恢復(fù)了橈骨長度后，外固定架利用韌帶牽張來達到維持骨折復(fù)位的目的。這種方式兼顧了軟組織完整、微創(chuàng)技術(shù)與骨折復(fù)位固定之間的良好平衡，符合目前生物固定接骨術(shù)原理要求，也符合關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則。孟儀等［6］報道應(yīng)用外固定架治療C3型橈骨遠端骨折1例，認為外固定架治療橈骨遠端骨折有明顯優(yōu)勢。粉碎性骨折如果采用切開復(fù)位，不僅固定困難，可能由于剝離軟組織韌帶等，復(fù)位也難以達到理想效果，維持復(fù)位后的位置更是一個難題。橈骨遠端骨折的治療主要是恢復(fù)橈骨的高度、掌傾角、尺偏角，否則易導致腕關(guān)節(jié)慢性疼痛、畸形、僵硬，嚴重影響手的功能［7］。我們閉合復(fù)位的過程中可以達到理想的橈骨高度、掌傾角和尺偏角，但是對于C型骨折復(fù)位后維持位置很困難，由于遠端骨折塊小，粉碎嚴重，鋼板內(nèi)固定難以有效，所以外固定架結(jié)合有限克氏針是代替內(nèi)固定的一個良好方案。

外固定架是通過螺釘直接穿過骨皮質(zhì)固定，不僅作用力直接，且有加壓延長作用，所以能夠保證橈骨遠端的掌傾角、尺偏角和橈骨長度。我們采用外固定架治療嚴重粉碎的橈骨遠端C型骨折，復(fù)位質(zhì)量按Aro等提出的方法評價，優(yōu)良率為87.5%，治療效果按照Dienst提出的標準進行評定，優(yōu)良率為77.5%。在治療的過程中我們發(fā)現(xiàn)，對于粉碎嚴重的C型骨折應(yīng)用外固定架后，骨折塊仍然有不穩(wěn)的現(xiàn)象，我們通過穿克氏針輔助固定的方法，能固定分離的粉碎骨塊，保持手法復(fù)位后的位置。本組患者經(jīng)外固定架治療后有4例C3型骨折患者3周后功能練習時發(fā)現(xiàn)骨折塊移位，術(shù)中均未行克氏針加強，我們予以再次復(fù)位，克氏針固定后愈合，但其中2例骨折愈合后腕關(guān)節(jié)Dienst評分仍然為差。所以我們認為應(yīng)用外固定架固定時輔助克氏針固定是非常必要的，在復(fù)位后如發(fā)現(xiàn)骨折塊不穩(wěn)，一定要及時輔助克氏針固定。

外固定架治療嚴重粉碎的橈骨遠端C型骨折，雖然是一個可以選擇的方式，復(fù)位質(zhì)量及骨折愈合率尚可，但我們研究44例病例發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)功能Dienst標準評定優(yōu)良率僅為77.5%，遠遠低于同種疾病的內(nèi)固定手術(shù)患者。這可能與術(shù)后不能進行很好的功能練習有關(guān)。外固定架固定雖然較石膏或者夾板固定活動范圍明顯增大，但肢體活動范圍還是有限。我們治療后即使早期對患者進行功能練習指導，治療效果仍然沒有達到預(yù)期。同時針孔感染及螺釘松動也是外固定架使用的常見并發(fā)癥［8］，所以我們并不提倡所有病例都首選外固定架治療。對于橈骨遠端骨折，A型或者B型骨折應(yīng)首選鋼板內(nèi)固定；C型骨折能選擇鋼板固定的病例盡量首選鎖定鋼板內(nèi)固定，外固定架結(jié)合克氏針固定是微創(chuàng)治療橈骨遠端C型骨折的一種可選擇方法，但單純應(yīng)用外固定架固定C3型骨折牢固性不確切，必須輔助克氏針予以加強。

［1］Aro HT，KoivImeh T.Minor axial shortening of radius affects of outcome of Colles′fracture treatment［J］.J Hand Surg Am，199l，16（3）：392-398.

［2］Dienst M，Wozasek GE，Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures［J］.Clin Orthop，1997，（338）：160-171.

［3］Jupiter JB，Marent-Huber M.Operation management of distal radial fractures with 2.4-millimeter locking plates.A multicenter prospective case series［J］.Bone Joint Surg Am，2009，91（1）：55-65.

［4］Matschke S，Marent-Huber M，Audigé L，et al.The surgical treatment of unstable distal radius fractures by angle stable implants：a multicenter prospective study［J］.Orthop Trauma，2011，25（5）：312-317.

［5］Toby EB.Commentary on"biomechanical properties of volar hybrid and locked plate fixation in distal radius fractures"［J］.Hand Surg Am，2011，36（4）：598-565.

［6］孟儀，王明哲，王在軍，等.應(yīng)用Wristore腕關(guān)節(jié)外固定架治療C3型Colles骨折1例報告［J］.中國醫(yī)科大學學報，2011，40（10）：952-953.

［7］Fraser CS，F(xiàn)erreira LM，Johnson JA，et al.The effect of multiplanar distal radius fractures on forearm rotation：in vitro biomechanical study［J］.Hand Surg Am，2009，34（5）：838-848.

［8］Hollevoet N，Vanhoutte T，Vanhove W，et al.Percutaneous K-wire fixation versus palmar plating with locking screws for Colles fractures［J］.Acta Orthop Belg，2011，77（2）：180-187.

（編輯 陳姜）

R683.41

B

0258-4646（2014）12-1145-02

蔡振存（1980-），男，主治醫(yī)師，博士研究生.

趙群，E-mail：gd9999@21cn.com

2014-06-03

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