劉長(zhǎng)山

兒童咳嗽按病程分為急性咳嗽、遷延性咳嗽和慢性咳嗽，其對(duì)應(yīng)的病程分別為<2周、2～4周和>4周。慢性咳嗽按有無(wú)特異性病因的其他癥狀體征、咳嗽是否惟一或主要癥狀及胸部X線片有無(wú)異常又分為特異性咳嗽和非特異性咳嗽。因?yàn)槁蕴禺愋钥人远嗫筛鶕?jù)其特異性臨床表現(xiàn)等做出相應(yīng)診斷，故而兒童慢性咳嗽主要指慢性非特異性咳嗽。兒童慢性咳嗽定義為主要或惟一的臨床表現(xiàn)，病程>4周，胸部X線片未見(jiàn)明顯異常者[1]。兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)病為咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)、上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome,UACS)、呼吸道感染后咳嗽(post infection cough,PIC),以及胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough,GERC)、心因性咳嗽、嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎(eosionphilic bronchitis,EB)、過(guò)敏性咳嗽(atopic cough,AC)和藥物誘發(fā)性咳嗽等。另外還需關(guān)注與兒童慢性咳嗽鑒別的遷延性細(xì)菌性支氣管炎(protract bacterial bronchitis,PBB)，PBB是指以超過(guò)4周的慢性濕咳(有痰咳嗽)、抗生素治療有效為特征的特異性咳嗽。

1 兒童慢性咳嗽的治療管理原則

經(jīng)診斷、診斷性或經(jīng)驗(yàn)性治療以明確病因，基于病因進(jìn)行治療；由于兒童慢性咳嗽可自行緩解，當(dāng)特異性病因指征再次出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)重新評(píng)估，即遵循觀察、等待、隨訪的原則；如果考慮是CVA，可用吸入性糖皮質(zhì)激素診斷性治療2～4周后重新評(píng)估；兒童慢性咳嗽應(yīng)用藥物治療時(shí)，若在預(yù)期的時(shí)間內(nèi)咳嗽未緩解，應(yīng)停藥并重新考慮診斷；對(duì)于兒童慢性咳嗽不主張應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑和其他治療咳嗽的非處方藥物；關(guān)注和重視患兒父母的期待和關(guān)心；注意去除或避免、減少接觸加重患兒咳嗽的煙草煙霧、過(guò)敏原及空氣污染物[1,2]。

2 兒童慢性咳嗽的藥物治療

2.1 糖皮質(zhì)激素 如果確診是CVA或EB，可用糖皮質(zhì)激素較長(zhǎng)期治療，CVA可8周以上。糖皮質(zhì)激素也可用于診斷性或經(jīng)驗(yàn)性治療，療程2～4周，應(yīng)注意隨訪再次評(píng)估，確定診斷后決定是否繼續(xù)應(yīng)用。鼻用激素可用于過(guò)敏性鼻炎。除AC可短程應(yīng)用外，全身性糖皮質(zhì)激素，尤其是地塞米松原則上不推薦用于兒童慢性咳嗽[3]。

2.2 支氣管舒張劑 主要用口服β2受體激動(dòng)劑如丙卡特羅，也可用透皮貼劑如妥洛特羅，療程1～2周，進(jìn)行CVA的診斷性治療，但非長(zhǎng)期治療。沒(méi)有證據(jù)顯示吸入性β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物有益于兒童慢性咳嗽的治療[4，5]。

2.3 抗組胺藥 可用于過(guò)敏性鼻炎的治療，但對(duì)年幼兒效果不著[6]，而對(duì)12歲以上，尤其是18歲以上及成年人療效較好[7]。

2.4 白三烯受體拮抗劑 可用于CVA、過(guò)敏性鼻炎等治療。

2.5 抗生素 用于已診斷慢性咳嗽的鼻竇炎及PBB患兒。鼻竇炎療程>10 d。PBB經(jīng)支氣管肺泡灌洗液檢查，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性或中性粒細(xì)胞數(shù)升高確診，療程至少2周[8]，澳大利亞指南推薦為2～6周[9，10]。

2.6 抗反流藥物 對(duì)懷疑GERC的患兒，可采用抗反流藥物，如質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、胃動(dòng)力藥多潘立酮和抑酸制劑西咪替丁，PPI多用于年長(zhǎng)兒，多潘立酮和西咪替丁可用于年幼兒。應(yīng)先用藥物診斷性治療，如用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每日2次，療程8～12周，有效提示GERC診斷確立或咳嗽自然緩解，無(wú)效停止治療，重新評(píng)估[1,9，11]。

2.7 鎮(zhèn)咳劑及非處方藥物 鎮(zhèn)咳藥物，包括非處方藥物制劑，單獨(dú)治療咳嗽癥狀是不安全的，多數(shù)鎮(zhèn)咳藥物僅起到舒緩喉部癥狀的作用。在慢性咳嗽診斷不清時(shí)，應(yīng)用藥物并未證實(shí)其有益[11]。對(duì)于阿片類等具有鎮(zhèn)靜作用的強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥物，如可待因指南均強(qiáng)烈不推薦使用[9，11]。

父母的期待及環(huán)境因素：了解并關(guān)切慢性咳嗽患兒父母對(duì)咳嗽的關(guān)注(擔(dān)心咳嗽的病因是嚴(yán)重疾病)及癥狀改善的期待是非常必要的。應(yīng)在患兒就診時(shí)，醫(yī)生向患兒家屬解釋和提供慢性咳嗽可能的病因、咳嗽可能的緩解時(shí)間，以及對(duì)慢性咳嗽預(yù)期的管理，可能減少父母的焦慮，同時(shí)利于觀察、等待和隨訪的診治方式，而僅提供一些小冊(cè)子介紹則收效欠佳[12]。應(yīng)避免與誘發(fā)咳嗽明顯相關(guān)的煙草煙霧，Brand等[13]報(bào)道，父母戒煙可成功地減少患兒咳嗽；澳大利亞指南強(qiáng)烈推薦慢性咳嗽兒童的父母停止吸煙[9]。其他誘發(fā)咳嗽的環(huán)境因素還包括有：居室供暖、可吸入顆粒物、二氧化氮及烹調(diào)產(chǎn)生的氣味。還應(yīng)結(jié)合過(guò)敏原檢測(cè)及個(gè)體既往過(guò)敏原誘發(fā)咳嗽的病史，避免或減少相應(yīng)過(guò)敏原的接觸[1,2]。

3 幾種常見(jiàn)兒童慢性咳嗽的治療

國(guó)內(nèi)兒童慢性咳嗽的構(gòu)成比多中心研究顯示，CVA、UACS及PIC是位于前三位的病因[14]，心因性咳嗽盡管不太常見(jiàn)，但對(duì)家屬影響較大。下面簡(jiǎn)要介紹一下這4種病因所致慢性咳嗽的治療。

3.1 CVA 治療包括用于診斷的診斷性治療和確診后的治療。診斷性治療可用β2受體激動(dòng)劑，如上述。也可用糖皮質(zhì)激素對(duì)CVA進(jìn)行抗哮喘診斷性治療，尤其伴有其他變應(yīng)性疾病時(shí)(如濕疹、變應(yīng)性鼻炎)。診斷性治療應(yīng)有效地實(shí)施，應(yīng)在有限的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，并制定客觀評(píng)價(jià)的結(jié)束點(diǎn)，治療結(jié)束時(shí)停用哮喘藥物。陰性反應(yīng)提示咳嗽對(duì)糖皮質(zhì)激素?zé)o效及不太可能為CVA。陽(yáng)性反應(yīng)提示咳嗽的自然緩解或CVA。如果咳嗽復(fù)發(fā)應(yīng)重新用藥治療，第二次的陽(yáng)性反應(yīng)提示CVA[11]。CVA的治療可按哮喘長(zhǎng)期規(guī)范治療，用糖皮質(zhì)激素和(或)白三烯拮抗劑，療程至少8周[1]，還應(yīng)注意再次評(píng)估的重要性。

3.2 UACS (1)過(guò)敏性鼻炎：遵循現(xiàn)行鼻炎管理指南[15]進(jìn)行治療。包括鼻腔局部糖皮質(zhì)激素和(或)抗組胺藥，以及過(guò)敏原的管理(包括去除過(guò)敏原和脫敏治療)，但抗組胺藥對(duì)年幼兒療效有限[9]。也可聯(lián)合白三烯受體拮抗劑、減充血?jiǎng)┲委焄1]。(2)鼻-鼻竇炎及鼻息肉：相關(guān)治療主要在年長(zhǎng)兒。在應(yīng)用過(guò)敏性鼻炎藥物治療基礎(chǔ)上，可用鹽水清洗鼻腔，有細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)(如鼻腔拭子培養(yǎng))可應(yīng)用口服抗生素，療程要2～3周以上。短療程的潑尼松治療可用于鼻息肉患兒[9]。

3.3 PIC PIC所致慢性咳嗽大多呈自限性，重要的是確定其咳嗽緩解。PIC兒童在感染后期咳嗽中，氣道黏液上皮細(xì)胞的緩慢恢復(fù)，而且在此期間患兒的咳嗽受體呈現(xiàn)高敏狀態(tài)，抗哮喘治療似乎對(duì)這些兒童無(wú)益[13]，治療中最重要的是遵循觀察、等待、隨訪再次評(píng)估過(guò)程。癥狀嚴(yán)重時(shí)可用糖皮質(zhì)激素或白三烯受體拮抗劑[1]。

3.4 心因性咳嗽 有兩型，一種類型是支氣管炎后出現(xiàn)反復(fù)的抽動(dòng)性咳嗽(tic-cough)，這種心因性咳嗽造成的影響不大，家屬也常認(rèn)可其可演變?yōu)榱?xí)慣性咳嗽；另一種是咳嗽演變?yōu)槠娈惖念愃朴谘泺Q或鵝叫聲的咳嗽，對(duì)兒童在學(xué)校和家庭生活影響很大，并可導(dǎo)致一些次生影響。心因性咳嗽多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，在其注意力集中和睡眠時(shí)咳嗽減輕[11]。心因性咳嗽的病因常與家庭或?qū)W校某些問(wèn)題所致的心理壓力相關(guān)。治療應(yīng)在除外其他器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上，識(shí)別潛在的引起心理壓力因素，使用不同形式的認(rèn)知行為療法(心理療法)，有助于消除心因性咳嗽[16]。

總之，兒童慢性咳嗽是基于病因治療的。在診斷治療過(guò)程中，應(yīng)注意堅(jiān)持積極發(fā)現(xiàn)有利于診斷的特異性指征，重視觀察、等待、隨訪的原則，注重相關(guān)病因的診斷性治療及治療后的再評(píng)估，關(guān)注患兒父母的期待，遵循指南及個(gè)體化治療的原則。

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