陳賢君，喻閩鳳

小柴胡湯始見于張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，身有微熱，小柴胡湯主。”小柴胡湯證病機涉及面廣，主癥不定，因而在臨床上得到了廣泛的應用。江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科喻閩鳳教授在長期臨床工作中，遵照異病同治的原則，用小柴胡湯為基礎方加減，治療多種兒科疾病，取得了顯著的療效。

1 喻閩鳳教授運用小柴胡湯的學術思想

1.1 小柴胡湯針對的病因病機 喻教授從藥物的組成及所致病證兩方面認為小柴胡湯針對的病因病機有血弱氣盡，邪正相搏；樞機不利，氣機郁結；相火失布，少火被郁；陰陽交替，發(fā)作有時四個方面。從小柴胡湯中諸藥的作用來看，只有生姜有發(fā)散風寒的作用，其余藥物重在調理氣機，因而小柴胡湯的病因不在“傷寒”“中風”之邪氣。從小柴胡湯所致病證來看，口苦，目眩，目赤，兩耳無所聞，皆為膽火上炎，三焦之火內郁促成。往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或脅下硬滿，腹痛，脈沉緊者，是為氣機壅滯不利，三焦樞機不利所致。因此小柴胡湯針對的病因不在“邪”，而在“血弱氣盡，腠理開”，在“氣之不和”“氣之不足”。由于氣的逆亂，氣機升降出入失常，三焦壅滯，樞機不利，氣的宣通失調。而小柴胡湯就是針對這種病因病機，使邪氣得解，樞機的利，胃氣調和，氣機調暢。

1.2 小柴胡湯針對的病證 小柴胡湯具有扶正達邪，清肝膽、利樞機、解邪熱，進而可達到和解表里，調和陰陽，協(xié)調升降的作用。因《傷寒論》“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”可知，小柴胡湯不僅可治外感熱病，還可以治療內傷雜病。喻教授在長期應用小柴胡湯治療兒科各種疾病得出，凡慢性低熱、急性高熱以及所謂無名熱、胃寒、瘧疾、慢性肝炎，蕁麻疹、過敏性鼻炎、中耳炎，膽汁反流性胃炎、胃潰瘍，感冒、流行性感冒、美尼爾綜合征、支氣管炎、偏頭痛、腮腺炎等兼邪據(jù)少陽，膽胃不和者，均可使用，且療效顯著。

2 典型病案

2.1 鼻鼽 鄧某，女，6歲6個月，2013-07-19初診。患兒因鼻塞，流清鼻涕，鼻癢月余，伴晨起咳嗽，無痰，無發(fā)熱，無頭暈及惡心嘔吐，納差，大小便正常。查體一般情況可，精神一般，咽喉紅腫，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，心肺聽診無異常，腹部平軟，無壓痛。舌質紅苔黃膩，脈弦滑。病屬鼻鼽，辨證為寒熱夾雜，法以平調寒熱，兼疏肝利膽。喻教授在小柴胡湯(柴胡、黃芩、法半夏、生姜、太子參、大棗各10 g，甘草3 g)的基礎上，加黃芪、防風、連翹、山楂、萊菔子、藿香、佩蘭、蟬衣、薄荷各10 g。5劑，上為顆粒劑，開水沖服。

2013-07-24二診?；純喊Y狀較前減輕，仍輕度鼻癢，稍有鼻塞，少許鼻涕，晨起咳嗽1～2聲，無發(fā)熱，納食尚可，睡眠一般，二便正常，查體一般情況穩(wěn)定，咽喉淡紅，雙扁桃體Ⅰ度腫大，淡紅色，心肺無異常，腹部平軟，無壓痛。舌質稍紅，苔薄脈細。繼續(xù)前法治療，方藥用上方去佩蘭。5劑，顆粒劑開水沖服。

2013-07-28三診。患兒仍有輕微的鼻癢，鼻涕，無鼻塞，無咳嗽咳痰，無發(fā)熱，查體無異常。治法方藥同上診，7劑，顆粒劑開水沖服。

2013-09-04四診。患兒家屬訴經(jīng)治療后，鼻癢鼻涕癥狀消失，無鼻塞，無咳嗽咳痰。

2.2 咳嗽 沈某，男，5歲9個月，2013-07-28初診?；純杭覍僭V患兒咳嗽近1個月，有痰，睡時打呼嚕，無憋氣，無氣喘，不發(fā)熱，納食可，睡眠可，二便正常。查體咽喉紅，咽后壁未見濾泡，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心音有力，腹平軟，無壓痛。舌質淡紅，苔白膩，脈弦滑。病屬咳嗽，辨證為少陽寒化，法以和解少陽，溫肺止咳。喻教授在小柴胡湯(柴胡、黃芩、法半夏、生姜、太子參、大棗各10 g，甘草3 g)的基礎上加用干姜10 g，五味子6 g，細辛3 g。7劑，上為顆粒劑，開水沖服。

2013-08-02二診?；純嚎人詼p輕，仍有咳痰，打呼嚕消失，納食可，二便正常，咽喉紅，未見濾泡，心肺無異常。繼服上方，5劑。

2013-08-08三診。患兒無咳嗽，無痰，無氣喘，睡覺不在打呼嚕，納食可，二便正常，查體一般情況可，心肺未見異常。

2.3 頭痛 呂某，男，10歲9個月，2013-10-14初診?；純鹤栽V頭痛，持續(xù)性眉棱骨及太陽穴疼，偶伴嘔吐，聽力正常，常感乏力，納差，大便偏干，口干渴，平素易感冒，有過敏性鼻炎史，咽喉淡紅，舌質淡白，苔薄黃，脈弦。MRI未見明顯異常。病屬頭痛，辨證為邪入少陽。治以和解少陽，祛風止痛。喻教授在小柴胡湯(柴胡、黃芩、法半夏、太子參各10 g，生姜、大棗各3 g，甘草6 g)的基礎上加用蔓荊子、雞內金各10 g，白芷、川芎、全蝎各6 g，白芍15 g。7劑，水煎服。

2013-10-20二診?；純涸V稍咳嗽，大便質稀，頭痛較前減輕，精神軟，納食尚可，睡眠不安，查體咽喉淡紅，心肺聽診無異常，腹部平軟，無壓痛，舌質紅，苔薄白。方用小柴胡湯加芡實、陳皮、枳殼、蔓荊子各10 g，川芎、全蝎各6 g，酸棗仁15 g。7劑，水煎服?；純核幊酝旰笪醇皶r復診。

2013-10-27三診?；純杭覍俅V患兒微咳嗽，前額及兩側太陽穴微痛，飲食尚可，睡眠一般，大便正常。血常規(guī)：白細胞8.57×109/L，淋巴細胞17.0%，中性粒細胞70%。方用小柴胡湯加川芎、蔓荊子、鉤藤、白蒺藜、當歸、白芍各10 g，全蝎6 g。7劑，上為顆粒劑，開水沖服。

2013-11-03四診。患兒訴無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，納食可，睡眠一般，二便正常，查體一般情況穩(wěn)定，心肺無異常。

3 討論

小柴胡湯為和解少陽的代表方劑，喻教授根據(jù)小兒的體質特點，把原方中的人參改為太子參。具體藥物組成為柴胡、黃芩、太子參、甘草、半夏、生姜、大棗。方中柴胡味苦，性平，入肝膽經(jīng)，透泄少陽治邪，并能疏泄氣機滯郁滯而和肝脾；黃芩味苦，性寒，氣重下行而入肝、膽、肺、胃、及大腸諸經(jīng)，善清胸腹之蘊熱，祛肝膽大腸之積火；太子參味甘，性溫，入肝脾，走心腎，滋陰和陽，補元氣；炙甘草味甘，性溫，入十二經(jīng)，走五臟六腑，補中益氣；大棗味甘，性溫，氣厚，入心、脾與胃，補中氣益陰血；生姜味辛，性溫，氣薄，走而不守，入肺與脾胃，兼走十二經(jīng)，能溫散風寒，和中止嘔；半夏辛而苦，性溫而燥，氣重而下行，入與肺、脾、胃，功善燥濕化痰，降逆下氣，和胃止嘔。諸藥合用，寒溫兼施，升降并用，補散相合，具有疏利三焦，調達上下，宣通內外，和暢氣機之功效。

現(xiàn)代藥理研究，小柴胡湯具有促進骨髓的機能，激活巨噬細胞，增加白細胞介素1的產(chǎn)生，增強TH細胞與B淋巴細胞活化，誘導干擾素，增加抗體的產(chǎn)生，從而達到增強機體免疫功能的目的。小柴胡湯在調控免疫反應方面具有多種復雜的機制，以對免疫抑制狀態(tài)最為有效。周紅[1]的研究證實小柴胡湯具有增強免疫功能的作用，對長期應用糖皮質激素引起的腎上腺皮質功能低下及不全，能通過促進垂體-腎上腺皮質而起明顯改善作用。亦有研究表明，小柴胡湯具有激素樣作用，能抑制嗜中性粒細胞的趨化性，穩(wěn)定細胞膜及溶酶體膜，抑制水解酶的釋放及抑制巨噬細胞分解白三烯，從而減輕肝細胞的免疫損傷。劉中景等[2]研究發(fā)現(xiàn)，不同劑量的小柴胡湯對DHBV的復制均有一定的抑制作用。動物實驗顯示小柴胡湯對大鼠肝纖維化有良好的干預作用，可延緩肝纖維化進程。張琪等[3]采用四氯化碳、花生油制備大鼠肝纖維化模型，并用不同劑量的小柴胡湯進行干預。結果表明小柴胡湯通過在肝纖維化早期下調金屬蛋白酶抑制因子TIMP-1 mRNA的表達而減輕大鼠肝纖維化的程度。

病案1中鼻鼽的發(fā)生與陽氣不足有密切的關系。肝膽生發(fā)與升發(fā)陽氣，少陽為樞，是氣機出入之樞紐，肝與膽相為表里，同為一身氣機之樞紐，且肝主疏泄，對氣機升降出入也有重要的調節(jié)作用。風寒濕熱之邪犯表，氣機阻滯，肝失疏泄致陽氣升發(fā)不足，衛(wèi)表不固，邪氣從皮毛犯肺，肺失宣降而鼻塞。鼻為肺之外竅，外邪犯肺，陽氣壅遏，不能發(fā)越，則鼻癢，流涕，清涕為陽氣不足的表現(xiàn)。因人體陽氣于早上始發(fā)，陽氣不足，肺失宣降，肺氣上逆則晨起咳嗽。外感濕熱之邪，困遏脾胃，脾失健運則納差，舌質紅苔黃膩，脈弦滑濕熱之征象。故用小柴胡湯和解少陽，透達陽郁之氣，使得氣機運行通暢，陽氣得以生發(fā)和升發(fā)。輔以山楂、萊菔子消食開胃，行氣祛痰；黃芪益氣固表；防風祛風解表，散寒勝濕止癢；連翹、薄荷發(fā)散風熱，清熱解毒；藿香、佩蘭解表化濕和胃；蟬衣散風除熱。

病案2中的咳嗽系肺居上焦，外合皮毛，開竅于鼻，外感初期，邪犯皮毛、鼻咽后累及于肺而發(fā)生咳嗽，邪氣內蘊于肺，肺氣壅遏，氣不布津，聚液而生痰則咳時有痰，肺氣不宣，久咳由肺及肝，肝膽之氣失于條達而反侮肺金以致木火刑金，故久咳多肝肺同病。肺肝火盛遇風寒，內外邪爭，阻遏肺氣，上焦氣機為邪所閉，致肺竅不利，而致打呼嚕。舌質淡紅，苔白膩，脈滑為少陽寒化之征象。故用小柴胡湯和解少陽，輔以五味子味酸性溫，收斂肺氣；干姜、細辛散寒，溫肺化飲。

病案3中頭痛的病機是患兒素體虧虛，又外感六淫，誤治失治，病邪不解，侵入少陽，邪熱內迫，膽熱上移所致，邪入少陽陽明兩經(jīng)，經(jīng)脈不利，氣血運行不暢，不通則痛，則兩側太陽穴及眉棱骨前額疼痛，病邪纏綿，則疼痛持續(xù)不止，邪氣犯胃，胃失和降，胃氣上逆而嘔吐、納差?；純核伢w虧虛，氣陰虧虛，則大便偏干，口干渴。舌質紅，苔薄黃為外感風熱之征象。正所謂“預壯里氣，使里不受邪而和，還表以作解也?！惫室辉\時用小柴胡湯和解少陽，輔以蔓荊子發(fā)散風熱，清利頭目；白芷引藥入陽明經(jīng)，且祛風止痛，通鼻竅；川芎為少陽膽經(jīng)引經(jīng)藥，行氣解郁，祛風活血止痛；全蝎平肝息風，通絡止痛；白芍平肝柔肝止痛，養(yǎng)血斂陰。因二診原有癥狀減輕，睡眠不好，且稍有咳嗽，大便質稀，則去白芷、雞內金、白芍，加陳皮、枳殼行氣寬中，化痰止咳；酸棗仁寧心安神；芡實補脾祛濕。三診時癥狀明顯減輕，微有咳嗽，稍有頭痛，飲食尚好，故在一診基礎上減去行氣開胃的山楂、萊菔子，加鉤藤平肝息風；白蒺藜活血祛風；當歸活血補血。

[1] 周紅.繼發(fā)于造血干細胞移植后的免疫缺陷與小柴胡湯的免疫調控[J].中醫(yī)藥研究，1999，15(1)：4-6.

[2] 劉中景，熊曼琪，張洪來.小柴胡湯抗鴨乙肝病毒的實驗研究[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2000，20(11)：853.

[3] 張琪，田字彬，張翠萍.四氯化碳誘導肝組織膠原和TIMP-1 mRNA的表達及干預研究[J].山東醫(yī)藥，2006，46(22)：24-25.