王丹妮+林翊萍+李曉丹

【摘要】痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由尿酸鹽沉積所致的急性關(guān)節(jié)炎，好發(fā)于下肢關(guān)節(jié)，以男性多見。雖有診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”（偏振光分析），但該檢測技術(shù)尚未普及，且該病不同于其他免疫性疾病，缺乏特異的生化指標(biāo)，診斷主要依賴于患者的臨床表現(xiàn)，需除外其他原因?qū)е碌募毙躁P(guān)節(jié)炎，否則較易誤診。筆者報(bào)道了解放軍二〇二醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕免疫科老年化膿性關(guān)節(jié)炎誤診為痛風(fēng)一例，二患者臨床表現(xiàn)較為相似，但化膿性關(guān)節(jié)炎多有外傷史或局部皮膚破潰，提示詢問病史及體格檢查在疾病診斷中的重要性以期為臨床提供一定的參考。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)炎；痛風(fēng)性；化膿性；誤診；查體

【中圖分類號(hào)】R447 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）08-0035-01

1病例資料

患者，男，68歲，因突發(fā)左膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛伴發(fā)熱2天入解放軍二〇二醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕免疫科。2天前由于飲酒后，夜間突發(fā)左膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、積液伴發(fā)熱，體溫最高38℃，門診以“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”收入院。既往有膝骨性關(guān)節(jié)炎病史10余年，無外傷史，長期飲酒30余年，飲白酒約1兩/日。查體：體溫：37.6℃，脈搏：102次/min，血壓132/74mmHg。心肺未見異常。雙膝關(guān)節(jié)骨性膨大，右膝關(guān)節(jié)軟組織無腫脹，壓痛（+），蹲起受限。左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，皮色紅，皮溫高，觸之有波動(dòng)感，壓痛（+），活動(dòng)明顯受限，膝關(guān)節(jié)半屈曲位，拒觸碰，伴有左小腿疼痛，局部無皮溫高。余關(guān)節(jié)無腫脹及壓痛。輔助檢查：全血分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.38×109/L，中性粒細(xì)胞0.901， 淋巴細(xì)胞0.044，血沉44mm/h，C-反應(yīng)蛋白176.0mg/L，血尿酸222μmol/L，肌酐112.0μmol/L，葡萄糖2.29mmol/L，全血糖化血紅蛋白5.1%，類風(fēng)濕因子（RF）陰性，抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（CCP）陰性，抗核抗體（ANA）陰性。血培養(yǎng)：陰性。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)：正常。左膝關(guān)節(jié)MRI提示：左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；左膝關(guān)節(jié)腔大量積液，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹；左膝內(nèi)外側(cè)半月板變性，外側(cè)半月板后角合并撕裂，外側(cè)半月板突出。采用美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)患者急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次；炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰；單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；可見關(guān)節(jié)發(fā)紅；不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹；骨皮質(zhì)下囊腫不伴骨侵蝕，初步診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)炎。給予洛索洛芬鈉片60mg口服，3次/d；氟比洛芬巴布膏2貼外用，2次/d，抗炎止痛；苦碟子注射液靜滴，1次/d，涼血消腫。治療2天后療效欠佳，仍有低熱，膝關(guān)節(jié)劇痛，皮溫高，拒觸碰。復(fù)查C-反應(yīng)蛋白180mg/L，血沉95mm/h。行膝關(guān)節(jié)穿刺，術(shù)中抽出大量黃色混濁粘稠液體約60ml，穿刺液蛋白定性陽性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)40.4×109，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.5×109/L，白細(xì)胞分類分葉0.78。關(guān)節(jié)液穿刺液留取細(xì)菌涂片見陽性球菌，培養(yǎng)提示化膿性鏈球菌生長。進(jìn)一步查體發(fā)現(xiàn)左足第3、4趾及4、5趾趾縫間隙可見膿性分泌物。更正診斷為“化膿性關(guān)節(jié)炎；骨關(guān)節(jié)炎；足癬合并感染”轉(zhuǎn)入骨科，后行左膝化膿性關(guān)節(jié)炎置管持續(xù)滴注引流術(shù)。病理診斷左膝滑膜組織慢性炎伴急性炎。術(shù)后持續(xù)滴注引流，靜滴頭孢曲松鈉1/日抗感染治療，并予預(yù)防血栓形成、患肢支具制動(dòng)、功能鍛煉等處置，切口拆線，患者無發(fā)熱，膝關(guān)節(jié)無腫脹，功能鍛煉無特殊不適，連續(xù)3日取滴注引流液行細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)均陰性，引流管拔出后無特殊不適，治愈出院。

2討論

痛風(fēng)是由單鈉尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，好發(fā)于單側(cè)第1趾跖關(guān)節(jié)。而化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染。多見于兒童，好發(fā)部位為髖、膝關(guān)節(jié)。最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為白色葡萄球菌。細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)最常見途徑為血源性傳播，身體其他部位的化膿性病灶內(nèi)細(xì)菌通過血液循環(huán)傳播至關(guān)節(jié)內(nèi)。

2.1本例臨床特點(diǎn)①無化膿性關(guān)節(jié)炎的典型癥狀：化膿性關(guān)節(jié)炎起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等癥狀，體溫超過39℃以上，細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的途徑常由血源性傳播。本例患者入院后呈低熱，全身癥狀不明顯，只有膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，病始未發(fā)現(xiàn)趾間隱秘的感染灶，故很難想象到化膿性關(guān)節(jié)炎。②本例患者有常年飲酒史且飲酒量大，單關(guān)節(jié)急性發(fā)病，炎癥一天內(nèi)達(dá)高峰，膝關(guān)節(jié)腫脹、劇烈疼痛、皮色紅、皮溫高、拒觸碰、觸之有波動(dòng)感，發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，C-反應(yīng)蛋白升高等似痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。

2.2誤診原因①詢問病史及查體不詳細(xì)：關(guān)節(jié)穿刺液結(jié)果回報(bào)化膿性鏈球菌生長后，經(jīng)上級(jí)醫(yī)生進(jìn)一步查體：發(fā)現(xiàn)左足第3、4趾及4、5趾趾縫間隙有潰爛，表面呈糜爛粘液狀，分開腳趾呈現(xiàn)分泌物拉絲狀，并伴有刺鼻氣味。經(jīng)皮膚科會(huì)診診為：足癬合并感染。關(guān)節(jié)穿刺液中培養(yǎng)出細(xì)菌，找到皮膚感染灶，確診化膿性關(guān)節(jié)炎。患者無異常體味，并且趾間潰爛足癬在隱秘位置，疏于檢查，接診醫(yī)生問診和查體不夠詳盡，患者也未對(duì)足癬有足夠的重視，自己未提及。②C-反應(yīng)蛋白升高可見于自身免疫性疾病，也可見于感染。各種細(xì)菌感染均可引起C反應(yīng)蛋白水平的升高，10～99mg/L提示局灶性或淺表性感染，≥100mg/L提示敗血癥或侵襲性感染等嚴(yán)重情況[1]。本例患者C-反應(yīng)蛋白明顯升高，且白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L以上，且伴有發(fā)熱癥狀，應(yīng)想到感染的可能性。

2.3防范誤診對(duì)策①急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎應(yīng)注意與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、急性蜂窩組織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、丹毒等疾病的相關(guān)鑒別。鄭青全[3]等多名醫(yī)生曾報(bào)道過膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎病例。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與化膿性關(guān)節(jié)炎發(fā)病過程中均有關(guān)節(jié)紅腫熱痛，體溫高，C-反應(yīng)蛋白高，但化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)穿刺液為膿性，且可培養(yǎng)出細(xì)菌。②痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎通常有血尿酸增高。盡管該病例考慮到痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)血尿酸有正常[2]的可能性，但仍應(yīng)與注意與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、外傷以及感染所致關(guān)節(jié)炎相鑒別。③只有結(jié)合病人的病史、癥狀、體征和化驗(yàn)檢查結(jié)果，才能做出正確的診斷。全面的問診，并且通過誘導(dǎo)提問來鼓勵(lì)患者多表述自身情況，以獲得完整信息。接診每位患者均需進(jìn)行全面查體。注意診斷的規(guī)范性和鑒別診斷的全面性。

參考文獻(xiàn)

[1] 張曉慧，李光濤，張卓莉.C反應(yīng)蛋白與超敏C反應(yīng)蛋白的檢測及其臨床意義[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2011，5（1）：74-79.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識(shí)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2013，29（11）：913-920.

[3]鄭青全，吳大斌，孟廣益，等.急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎誤診為急性化膿性膝關(guān)節(jié)炎六例分析[J].臨床誤診誤治，2013，26（1）：27-28.

（收稿日期：2016.03.04）