孟永久 林 武 丁積勇

浙江省紹興市中醫(yī)院 紹興 312000

TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位32例治療分析

孟永久 林 武 丁積勇

浙江省紹興市中醫(yī)院 紹興 312000

肩鎖關(guān)節(jié)脫位；鎖骨鉤鋼板；喙鎖韌帶；可吸收錨釘

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床常見的肩部損傷，約占肩部損傷的14%左右。TossyⅢ型[1]肩鎖關(guān)節(jié)脫位是手術(shù)治療的適應(yīng)癥，手術(shù)方式報(bào)道較多，2010年3月—2013年4月筆者采用鎖骨鉤鋼板聯(lián)合可吸收錨釘修復(fù)喙鎖韌帶治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位32例，取得滿意的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組32例，男20例，女12例；年齡22～61歲，平均39.7歲；左側(cè)10例，右側(cè)22例；損傷原因：交通事故傷11例，撞傷12例，運(yùn)動(dòng)傷9例；臨床表現(xiàn)：肩鎖關(guān)節(jié)處疼痛明顯，肩關(guān)節(jié)外展上舉疼痛劇烈，鎖骨外側(cè)端高突畸形，鋼琴征陽(yáng)性；受傷至手術(shù)時(shí)間1～3天。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行肩鎖關(guān)節(jié)X線片及肩關(guān)節(jié)CT片檢查，排除伴有喙突或鎖骨骨折患者及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者。

1.3手術(shù)方法 均采用口插全麻方法，患者取沙灘椅位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，常規(guī)消毒、鋪巾。自肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1.0cm至喙突作縱弧形切口，長(zhǎng)約7cm，暴露鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖關(guān)節(jié)、喙突及斷裂的肩鎖、喙鎖韌帶，在喙突基底上擰入可吸收錨釘（Arthrex 4.5mm×14mm可吸收錨釘）后，充分清理肩鎖關(guān)節(jié)中嵌入的軟組織、血腫及破碎的關(guān)節(jié)軟骨盤，在喙鎖韌帶鎖骨附著處上方鉆孔2個(gè)，直視下復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，克氏針臨時(shí)固定，錨釘線自喙鎖基底部開始編織縫合韌帶自殘端后分別從2孔中穿出，收緊錨釘縫線，打結(jié)固定，將鉤鋼板尖部適當(dāng)預(yù)彎后插入肩峰下，鋼板體部用3枚螺釘固定，肩鎖關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶直接用絲線縫合，傷口處置引流皮片。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1次，24h拔除皮片，術(shù)后三角巾懸吊患肢，術(shù)后第1天即囑患者握拳功能鍛煉，3～5天疼痛減輕后可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，耐受疼痛者可進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，外展＜90°，4周后行完全功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組32例患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間6～23個(gè)月，平均15個(gè)月，手術(shù)后6～9個(gè)月肩關(guān)節(jié)外展功能均恢復(fù)良好。因鎖骨鉤鋼板中長(zhǎng)期留置對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后的肩關(guān)節(jié)存在不良影響，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率非常高[2]，因此本組術(shù)后3～9個(gè)月拆除鉤鋼板，平均5個(gè)月。拆除鉤鋼板后按照karlsson標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[3]，本組優(yōu)26例，良6例，其中4例出現(xiàn)肩峰下疼痛，術(shù)后3個(gè)月拆除鋼板后疼痛消失，考慮疼痛為鉤鋼板引起肩峰撞擊所致。拆除鋼板后X線復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)再脫位，無(wú)錨釘吸收不完全及排斥反應(yīng)。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)屬微動(dòng)關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性依靠喙鎖韌帶、肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊的維持作用。TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，除了鎖骨與肩峰的連續(xù)性中斷，肩鎖韌帶及喙鎖韌帶的完整性受到破壞，由于肌肉的牽拉及肢體重力作用，造成肩鎖關(guān)節(jié)明顯移位，因此TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位處于極度不穩(wěn)定狀態(tài)中，保守治療很難維持其穩(wěn)定性，目前對(duì)于TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位一般主張采用手術(shù)治療。

近年來(lái)，由于鎖骨鉤鋼板穩(wěn)定性好、符合肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)生理、操作簡(jiǎn)便等因素而在臨床上廣泛應(yīng)用。單純使用肩鎖鉤鋼板復(fù)位及固定治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，近期療效滿意[4]。但未修復(fù)喙鎖韌帶，在去除鎖骨鉤鋼板后，肩鎖韌帶的強(qiáng)度不足以對(duì)抗斜方肌和胸鎖乳突肌的力量，肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)脫位率較高[5]。Kienast等[6]應(yīng)用鎖骨鉤鋼板固定治療225例TossyⅢ肩鎖關(guān)節(jié)脫位，取出鉤鋼板后7例發(fā)生再脫位。筆者分析認(rèn)為，如果未對(duì)喙鎖韌帶進(jìn)行處理，喙鎖韌帶將在回縮的狀態(tài)下瘢痕愈合，瘢痕愈合下的韌帶強(qiáng)度大幅度下降，劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)仍有再次斷裂可能，因此筆者認(rèn)為修復(fù)或重建喙鎖韌帶是有必要的。TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位喙鎖韌帶完全斷裂，斷端往往被撕裂成馬尾狀，常規(guī)修補(bǔ)很難，筆者采用錨釘線自喙鎖韌帶基底部開始編織縫合韌帶，把韌帶上端緊貼鎖骨，為韌帶—骨原位愈合創(chuàng)造有利條件。同時(shí)錨釘線較普通線牢固數(shù)倍，錨釘線在喙鎖間收緊后，對(duì)有效減輕鉤鋼板對(duì)肩峰的壓應(yīng)力有著積極意義。

鎖骨鉤鋼板聯(lián)合可吸收錨釘修復(fù)喙鎖韌帶治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位注意點(diǎn)：①術(shù)前均常規(guī)行肩關(guān)節(jié)CT掃描，排除伴有喙突或鎖骨骨折，防止出現(xiàn)早期錨釘切割、脫出。②術(shù)者應(yīng)充分清理肩鎖關(guān)節(jié)嵌入的軟組織、血腫及破碎的關(guān)節(jié)軟骨盤，以防發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。③術(shù)中要充分顯露肩鎖關(guān)節(jié)，使其在前后、上下方向解剖復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定，在此基礎(chǔ)上錨釘修補(bǔ)喙鎖韌帶，從而更加符合原喙鎖韌帶的生物力學(xué)狀態(tài)。④鎖骨鉤鋼板應(yīng)根據(jù)復(fù)位后的肩鎖關(guān)節(jié)充分塑形，以減少術(shù)后出現(xiàn)肩痛等并發(fā)癥。⑤該治療方法均采用可吸收錨釘，避免了金屬錨釘頭長(zhǎng)期置于體內(nèi)對(duì)患者造成的心理影響。

綜上所述，此手術(shù)方法較簡(jiǎn)單實(shí)用，具有較高的手術(shù)優(yōu)良率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率，隨訪肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，但由于隨訪時(shí)間短，病例少，長(zhǎng)期療效與其他治療方法相比是否有優(yōu)勢(shì)仍有待于進(jìn)一步研究。

［1］Tossy JD，Mead NC，Sigmond HM.Acromioclavicular separations：usful and practical classification for treatment［J］. Clin Orthop Relat Res，1963，28：111.

［2］瞿艷斌，張永紅，王東.AO鎖骨鉤鋼板中長(zhǎng)期留置對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的影響［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（4）：288-292.

［3］ Karlsson J，Arnarson H，Sigurionsson K.Acromiclavicular dislocation treated by coracoacromial ligament transfer［J］. Arch Orthop Trauma Surg，1986，106（1）：8-11.

［4］李海義，劉志功.鎖骨鉤鋼板固定治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位26例療效分析［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（2）：130-131.

［5］孫建華，王鵬程，李煜，等.肩鎖鋼板聯(lián)合動(dòng)力修復(fù)TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（11）：1017-1018.

［6］Kienast B，Thietje R，Queitsch C，et al.Mid-term results after operative treatment of rockwood gradeⅢ-V acromioclavicular joint dislocations with an AC-hook-plant［J］.Eur J Med Res，2011，16（2）：52.

2013-08-20