郭雯 嚴奉國

●病例報告

低分子右旋糖酐在皮瓣血管危象搶救中的應(yīng)用1例報道

郭雯 嚴奉國

患者女，51歲。因“右舌緣潰爛伴疼痛6個月”入院?；颊?個月前右舌緣刺痛，有針尖樣大小的潰瘍，3個月前開始疼痛加劇，潰瘍面逐漸增大，于我院就診。組織活檢示：右舌腹鱗狀細胞癌Ⅰ～Ⅱ級，CT檢查顯示：右舌腹惡性占位，右頸上淋巴結(jié)可見。近半年來，患者體重減輕約4kg。?？茩z查：頜面部對稱，張口度及張口型正常，咬合關(guān)系可，右舌腹中部可捫及大小約4cm×3cm的腫塊，質(zhì)地中等偏硬，邊界欠清，未累及舌中線，稍侵及右口底，腫塊中央見直徑約1.5cm的潰瘍面，潰瘍四周稍隆起，觸痛明顯，右下頜第一磨牙及右下頜第二磨牙向舌側(cè)傾斜，右側(cè)未捫及頜下明顯腫大的淋巴結(jié)?；颊咝g(shù)前檢查未見明顯手術(shù)禁忌，于全麻下行“右舌、口底惡性腫瘤擴切+右肩胛舌骨上頸淋巴清掃+左前臂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)+腹部取植皮+氣管切開術(shù)”，術(shù)中惡性腫瘤擴大切除，造成右舌口、口底缺損大小約7cm×6cm，采用左前臂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，頭靜脈與面前靜脈吻合，橈動脈與頜外動脈吻合，在顯微鏡下用9-0尼龍線行血管吻合，先吻合動脈，再吻合靜脈，術(shù)后入ICU病房，頭部正中制動，低分子右旋糖酐500ml+丹參針16ml，靜脈滴注，1次/d。術(shù)后嚴密觀察皮瓣的色、形、質(zhì)，術(shù)后2h發(fā)現(xiàn)皮瓣逐漸變?yōu)樯罴t色，皮瓣質(zhì)地變硬，針刺皮瓣流出暗紅色血液，判斷為皮瓣靜脈危象，經(jīng)過與家屬談話及聯(lián)系急診手術(shù)搶救皮瓣，從皮瓣出現(xiàn)深紅色到皮瓣危象搶救間隔時間為3h。在皮瓣搶救過程中發(fā)現(xiàn)靜脈吻合處頭靜脈端有長約2cm的血栓形成，擠出頭靜脈血栓，注射細針從橈動脈口用低分子右旋糖酐沖洗，觀察頭靜脈回流通暢，重新吻合橈動脈與頜外動脈，頭靜脈改用吻合面總靜脈，吻合完成后，靜脈充盈試驗良好，術(shù)后皮瓣的色、形、質(zhì)一直均良好，術(shù)后10d皮瓣及創(chuàng)口愈合良好。

討論顯微外科技術(shù)吻合游離皮瓣動、靜脈，建立游離皮瓣微循環(huán)，維持其生理功能，隨著顯微外科技術(shù)的提高，近年來游離皮瓣的成功率顯著提高，但臨床上仍有部分患者因血管危象導(dǎo)致移植皮瓣的壞死。

血管危象發(fā)生原因有以下幾方面：（1）由于吻合技術(shù)的不熟練造成血管吻合后不通暢或欠通暢；（2）血管蒂長度過長導(dǎo)致血管蒂扭曲，血管蒂過短導(dǎo)致血管蒂過分牽拉，張力過大，以致發(fā)生血運障礙或血管痙攣；（3）術(shù)后負壓放置不當(dāng)；（4）術(shù)區(qū)不適當(dāng)?shù)募訅喊?；?）術(shù)區(qū)保溫不當(dāng)，引起血管痙攣等多種原因。術(shù)后高黏滯血癥是引起術(shù)后早期血栓的重要原因，是由于一種或幾種血液黏滯因子異常增高造成的血液流變學(xué)異常為特點的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為血液黏滯度增高，紅細胞聚集性增強和紅細胞變形能力下降，術(shù)后早期易出現(xiàn)微動脈血栓和深靜脈血栓，此種情況的發(fā)生，與患者年齡，基礎(chǔ)疾病，有無血管硬化，血液高黏狀態(tài)，血管生理性改變出現(xiàn)管壁厚、管腔窄、彈性差、血管內(nèi)膜改變有密切關(guān)系。一旦皮瓣發(fā)生血管危象，必須行皮瓣搶救手術(shù)，針對原因?qū)ΠY處理。一旦確定血管危象，應(yīng)立即處理，分析可能原因，手術(shù)探查。有文獻報道，無論是動脈血管危象，還是靜脈血管危象，在2h內(nèi)得到正確的處理，搶救成功率可達75%以上，若動脈血管危象超過6h或者靜脈血管危象超過3h，則皮瓣成活率非常低，原因是血管內(nèi)血栓呈凝膠狀，血管內(nèi)膜出現(xiàn)不可逆性破壞，局限于現(xiàn)在的醫(yī)療程序和規(guī)范，再次手術(shù)探查需要家屬談話簽字和溝通，需要聯(lián)系全麻手術(shù)，耽誤了寶貴的皮瓣搶救黃金時間。

本例患者雖然發(fā)現(xiàn)皮瓣出現(xiàn)靜脈危象到手術(shù)探查中間間隔3h，但搶救成功，原因分析有以下幾點：（1）皮瓣顏色從淡紅色轉(zhuǎn)深紅色期間，皮瓣靜脈存在一定的回流，靜脈回流未完全障礙；（2）在皮瓣探查搶救過程中，立即明確了靜脈吻合處血栓是血管危象的原因，并立即予以清除；（3）低分子右旋糖酐從橈動脈管腔內(nèi)沖洗皮瓣，直到頭靜脈回流正常，通過機械沖洗保證了皮瓣的循環(huán)系統(tǒng)，并將微小血栓予以清除；（4）低分子右旋糖酐在皮瓣局部內(nèi)高度濃集，低分子右旋糖酐能降低血液粘滯度，改善血液流變學(xué)，抑制血小板聚集，防止高凝狀態(tài)的發(fā)生，發(fā)揮了抗血栓形成的作用，有利于避免了第二次吻合后出現(xiàn)微血栓的可能；（5）第二次吻合靜脈，改用了頭靜脈與面總靜脈吻合，由于面總靜脈管徑較粗，頸內(nèi)靜脈的回流作用，有效的降低了靜脈吻合處血栓形成的可能；（6）患者術(shù)后使用紅花、丹參、低分子右旋糖酐，3者協(xié)同作用，有效防止微血管中血栓的形成，促進已形成的血栓消融，并有修復(fù)受損血管內(nèi)皮細胞的作用，維護血管的通暢和防止血管危象的發(fā)生。雖然本例報道為皮瓣靜脈血管危象發(fā)生超過3h搶救成功，但根據(jù)文獻報道，能在2h內(nèi)能得到及時處置，術(shù)中可以使用低分子右旋糖酐沖洗皮瓣，或許可以提高皮瓣血管危象搶救的成功率，但不可忽略低分子右旋糖酐使用中存在嚴重過敏性發(fā)生的可能，需要高度關(guān)注。

2013-03-18）

（本文編輯：歐陽卿）

310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)部（郭雯），口腔頜面外科（嚴奉國）