陶鐵瑛吳立東林 武譚 偉孟永久

1浙江省紹興市中醫(yī)院骨科 紹興 312000 2浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科

2006年3月—2012年4月，我院收治孟氏骨折患兒158例，其中首診診斷時(shí)誤漏診43例，誤漏診率27.2%，現(xiàn)對(duì)誤漏診原因及治療情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例患兒均為外傷所致，男29例，女 14例，年齡 3～13歲，平均 6.8歲；年齡＜7歲25例（58.1%），年齡≥7歲18例（41.9%）；左側(cè)19例，右側(cè) 24例；按 Bado[1]分型：Ⅰ型 21例（48.8%），Ⅱ型 6例（14.0%），Ⅲ型 14例（32.6%），Ⅳ型 2例（4.7%）；首診誤漏診本院16例（37.2%），外院27例（62.8%）；誤漏診在2天內(nèi)確診18例，～1周內(nèi)確診12例，～2周確診5例，～4周確診5例，＞4周確診3例。誤漏診為軟組織損傷12例，單純尺骨骨折29例，單純尺橈骨骨折2例；158例孟氏骨折患兒中橈神經(jīng)損傷7例，漏診5例，漏診率高達(dá)71.4%，其中1例漏診超過4周；14例BadoⅢ型患兒中漏診橈神經(jīng)深支損傷5例。

1.2 診 斷 誤診為軟組織損傷、單純尺骨骨折、尺橈骨骨折，漏診橈神經(jīng)損傷的患兒，均通過仔細(xì)詢問病史、細(xì)致查體、攝標(biāo)準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片、必要時(shí)對(duì)側(cè)攝片加以對(duì)比、采用劃線法對(duì)肱橈關(guān)系進(jìn)行判斷等方法明確診斷。

1.3 治療方法 非手術(shù)治療27例，患兒均為2周內(nèi)確診，臂叢阻滯麻醉及C型臂X線透視下，若尺骨為青枝骨折，有成角畸形，先矯正尺骨畸形，橈骨頭可自然復(fù)位。若尺骨為錯(cuò)位骨折，可先整復(fù)橈骨頭，橈骨頭復(fù)位后，尺骨力線也可大部矯正。Ⅰ型、Ⅲ型骨折整復(fù)后用長臂石膏后托或傳統(tǒng)小夾板，固定于屈肘110～120度前臂旋后位；Ⅱ型骨折整復(fù)后用長臂前后托或傳統(tǒng)小夾板，固定于肘關(guān)節(jié)伸直位前臂旋前位。在尺骨移位處及橈骨頭處用寬大壓墊保護(hù)，一般固定3～4周，根據(jù)肢體腫脹程度等情況及時(shí)調(diào)整石膏托及小夾板，開始2周每周拍片復(fù)查，拆石膏小夾板后，練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。其中3例患兒1周復(fù)查X線見單純尺骨再移位，2例出現(xiàn)尺骨再移位伴橈骨頭脫位，經(jīng)二次復(fù)位后糾正；2例患兒2周后復(fù)查X線見尺骨再移位伴橈骨頭脫位，復(fù)位困難，改手術(shù)治療。手術(shù)治療18例，其中2例為非手術(shù)治療失敗后改手術(shù)治療，全麻或臂叢麻醉及C型臂X線透視下，4例尺骨斜形粉碎性骨折患兒，予行閉合復(fù)位后克氏針雙針固定，2例BadoⅣ型直接予尺橈骨切開復(fù)位固定，橈骨頭閉合復(fù)位，均未行環(huán)狀韌帶重建；傷后超過2周確診8例及非手術(shù)治療2周復(fù)查失敗2例均閉合復(fù)位困難，行橈骨頭切開復(fù)位加尺骨截骨延長鋼板內(nèi)固定術(shù)，不重建環(huán)狀韌帶，僅關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)緊縮，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能位石膏托固定4～6周，拆除石膏后，練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。另漏診橈神經(jīng)深支損傷5例選擇非手術(shù)治療，予營養(yǎng)神經(jīng)配合物理治療。

2 治療結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Mackay[1]病情評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：肘關(guān)節(jié)伸曲、旋轉(zhuǎn)功能正常，橈骨頭無脫位，神經(jīng)功能正常；良：肘關(guān)節(jié)伸屈受限20度以內(nèi)，旋轉(zhuǎn)受限10度以內(nèi)，橈骨頭無脫位；差：肘關(guān)節(jié)伸屈及旋轉(zhuǎn)受限在50度以上，橈骨頭半脫位或脫位，肘部肌力和握力明顯減退。

2.2 結(jié) 果 本組患兒隨訪1～6年，平均3.6年。非手術(shù)治療25例中優(yōu)19例，良5例，差1例，優(yōu)良率達(dá)96.0%；手術(shù)治療18例中優(yōu)10例，良5例，差3例，優(yōu)良率為83.3%。非手術(shù)治療療效差者1例為二次復(fù)位后并發(fā)骨化性肌炎患兒。手術(shù)患兒中療效差者，1例為并發(fā)感染伴骨化性肌炎，1例術(shù)中損傷橈神經(jīng)深支，術(shù)后克氏針斷針1例，1例并發(fā)骨化性肌炎。漏診橈神經(jīng)深支損傷者5例通過非手術(shù)治療，4例療效優(yōu)，1例漏診超過4周，恢復(fù)欠佳，后至省級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步手術(shù)治療，療效評(píng)價(jià)良。

3 討論

3.1 定義與分型 孟氏（Monteggia）骨折的傳統(tǒng)定義為尺骨近端1/3骨折合并橈骨頭脫位，但目前孟氏骨折定義已演變?yōu)槌吖墙嘶蛑卸斯钦酆喜锕穷^多方向脫位或骨折的復(fù)雜損傷[2]。目前普遍采用Bado分型：Ⅰ型（伸展型）：約占73%，為尺骨骨折向掌側(cè)成角，合并橈骨頭向前脫位。Ⅱ型（屈曲型）：約占3%，為尺骨干骨折向背側(cè)成角，合并橈骨頭向后脫位。此型多見于成人，兒童少見。Ⅲ型（內(nèi)收型）：約占23%，為尺骨干骺端骨折向外側(cè)成角，合并橈骨頭向外側(cè)或前外側(cè)脫位。此型常伴有橈神經(jīng)損傷。Ⅳ型非常少見：僅占1%，為尺橈骨骨折合并橈骨頭向前脫位[2]。兒童孟氏骨折若治療不當(dāng)或延誤治療，可造成陳舊性橈骨頭脫位，影響肘關(guān)節(jié)生長發(fā)育，導(dǎo)致肘部畸形、肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)、下尺橈關(guān)節(jié)紊亂等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3.2 誤漏診原因分析 兒童孟氏骨折相對(duì)少見，但極易誤診及漏診，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，兒童孟氏骨折的誤漏診率達(dá)16～33%[3-4]。本組患兒誤漏診率高達(dá)27.2%，究其原因主要有以下幾點(diǎn)：①患者為兒童，特別是年齡較小者，不能確切敘述外傷史及疼痛部位，不配合檢查。②攝片未包括肘關(guān)節(jié)，投影中心未在肘關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)體位不標(biāo)準(zhǔn)，影響肱橈關(guān)系的判斷。③兒童橈骨頭骨化前，對(duì)于正常的解剖關(guān)系不熟悉；還有部分尺骨損傷較輕，兒童青枝骨折僅表現(xiàn)為尺骨彎曲變形或尺骨近端皮質(zhì)皺褶狀。④部分患兒傷后曾做牽拉制動(dòng)，脫位的橈骨頭自動(dòng)還納，門急診檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)脫位，后再次脫位。⑤醫(yī)生對(duì)該病重視、認(rèn)識(shí)不夠。⑥兒童孟氏骨折中，橈神經(jīng)深支損傷多為橈骨頭脫位引起，橈側(cè)伸腕長肌肌支肘關(guān)節(jié)以上分出，伸腕功能存在，而手部骨間肌由尺神經(jīng)支配，手指可伸直，只是掌指關(guān)節(jié)不能背伸，如不仔細(xì)檢查，橈神經(jīng)損傷很容易漏診的，多見于BadoⅢ型。

3.3 誤漏診預(yù)防措施 ①仔細(xì)詢問摔傷病史，細(xì)致檢查尺骨、橈骨頭處壓痛。②肘關(guān)節(jié)屈伸或前臂旋轉(zhuǎn)，主動(dòng)/被動(dòng)均誘發(fā)或加重疼痛。③X線攝片投照中心在肘關(guān)節(jié)，包含前臂全長，必要時(shí)對(duì)側(cè)攝片加以對(duì)比。④采用劃線法有助于對(duì)肱橈關(guān)系的判斷：正位—橈骨頭頸軸線不偏出肱骨頭骨化中心的中外1/3交界區(qū)，側(cè)位—無論肘關(guān)節(jié)在屈曲多少度位、橈骨頭頸軸線均應(yīng)穿過肱骨小頭中心。⑤仔細(xì)檢查肢體遠(yuǎn)端感覺活動(dòng)情況，避免漏診橈神經(jīng)深支損傷。⑥對(duì)于可疑病例應(yīng)積極治療，按相應(yīng)孟氏骨折處理，及時(shí)拍片復(fù)查，2周后去石膏再次評(píng)估，決定是否繼續(xù)制動(dòng)。

3.4 治療方法

3.4.1 新鮮骨折的治療 對(duì)兒童新鮮閉合孟氏骨折采用手法治療是一種有效而簡單的治療措施[5]。臨床上兒童關(guān)節(jié)閉合復(fù)位上限時(shí)間為2周，超過2周者多閉合復(fù)位困難，需轉(zhuǎn)手術(shù)治療。有些尺骨斜形及粉碎性孟氏骨折，即使診斷明確，閉合復(fù)位效果滿意，仍然有20%的橈骨頭發(fā)生移位，對(duì)此情況，對(duì)尺骨行內(nèi)固定或外固定架，有利于維持橈骨頭復(fù)位[6]。Olney等[7]認(rèn)為孟氏骨折應(yīng)同時(shí)固定肱橈關(guān)節(jié)及尺骨骨折，以避免因單純固定尺骨骨折而發(fā)生橈骨頭再脫位，尤其是合并有橈骨骨折者，BadoⅣ型患兒多需手術(shù)治療。手術(shù)治療主張閉合復(fù)位，閉合復(fù)位困難再考慮切開復(fù)位，切開復(fù)位增加感染、骨化性肌炎等風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)反對(duì)反復(fù)粗暴復(fù)位，易導(dǎo)致骨化性肌炎、橈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3.4.2 陳舊骨折的治療 傷后超過3周仍未明確診斷及時(shí)治療者，即為陳舊性孟氏骨折。對(duì)兒童陳舊性孟氏骨折的治療，采用何種截骨方法，環(huán)狀韌帶重建與否，重建的取材與方法，手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)指證等仍存在很大爭議。有學(xué)者報(bào)道[8]開放復(fù)位橈骨頭是必須的，不需要尺骨截骨；早期學(xué)者[9]重視環(huán)狀韌帶修復(fù)，認(rèn)為環(huán)狀韌帶重建可使橈骨頭獲得穩(wěn)定；近來國內(nèi)外學(xué)者[10-11]應(yīng)用尺骨截骨成角延長，橈骨頭切開復(fù)位，不重建環(huán)狀韌帶，僅行關(guān)節(jié)囊緊縮，治療兒童陳舊孟氏骨折療效滿意。我們支持后者。尺骨畸形的矯正是兒童孟氏骨折手術(shù)成功的關(guān)鍵，而橈骨頭的復(fù)位是成功治療的標(biāo)志，環(huán)狀韌帶重建與否，應(yīng)視情況而定。

3.4.3 橈神經(jīng)損傷治療 兒童孟氏骨折中，如不仔細(xì)檢查，橈神經(jīng)深支損傷極易漏診。我們主張?jiān)缙诖_診，盡早骨折脫位復(fù)位，無需手術(shù)探查，采用積極營養(yǎng)神經(jīng)藥物配合物理治療，療效滿意。誤漏診時(shí)間較長、遺留神經(jīng)功能障礙、需手術(shù)治療者，預(yù)后欠佳，可造成嚴(yán)重后果。

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