劉青林管 偉楊長平

1浙江省麗水市人民醫(yī)院 麗水 323000

2浙江省麗水市蓮都區(qū)人民醫(yī)院

3浙江省遂昌縣人民醫(yī)院

中重度老年性下瞼外翻改良手術(shù)療效觀察

劉青林1管 偉2楊長平3

1浙江省麗水市人民醫(yī)院 麗水 323000

2浙江省麗水市蓮都區(qū)人民醫(yī)院

3浙江省遂昌縣人民醫(yī)院

老年性；下瞼外翻；Byron Smith術(shù)

老年性下瞼外翻表現(xiàn)為瞼結(jié)膜干燥、充血、肥厚甚至角化，淚小點(diǎn)外翻而溢淚，由于淚液刺激造成眼瞼皮膚粗糙，重度下瞼外翻可導(dǎo)致眼瞼閉合不全，角結(jié)膜暴露、干燥、角膜上皮脫落、角膜炎、角膜白斑、視力下降，甚至失明[1]。筆者采用Byron Smith術(shù)矯正中重度老年性下瞼外翻患者43例（48只眼），經(jīng)觀察隨訪1～3年，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

2008年3月—2012年3月本院眼科及基層衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣單位（麗水市蓮都區(qū)人民醫(yī)院、遂昌縣人民醫(yī)院）收治中重度老年性下瞼外翻患者43例（48只眼），男24例（27只眼），女19例（21只眼）。年齡56～86歲，平均70歲，病程6個月～3年，平均24個月。右眼20例，左眼18例，雙眼5例。術(shù)前裂隙燈下檢查：48只眼具有不同程度淚小點(diǎn)外翻，淚小點(diǎn)不能接觸眼球，出現(xiàn)溢淚現(xiàn)象，患側(cè)瞼結(jié)膜干燥、充血、肥厚甚至角化，角膜熒光染色可見點(diǎn)狀染色。瞼外翻的程度不同其臨床表現(xiàn)不同：輕者僅瞼緣離開眼球，瞼結(jié)膜并不暴露；中度者瞼緣外翻，部分瞼結(jié)膜暴露；重度者全部瞼結(jié)膜甚至穹窿結(jié)膜暴露在外[2]。本組中度下瞼外翻30例（32只眼），重度下瞼外翻13例（16只眼）。

2 手術(shù)方法

①用美蘭畫出皮膚切口線：患者取仰臥位，下頦放平，雙眼向額區(qū)方向注視，距下瞼緣2mm處，由下淚小點(diǎn)下方略外側(cè)開始平行睫毛自內(nèi)向外，直達(dá)外眥角下方，順魚尾紋方向轉(zhuǎn)向外下方并延伸約8mm。②用2%利多卡因加等量0.75%布比卡因（含1: 100 000腎上腺素）局部浸潤麻醉。③沿切口線用11號尖刀片切開皮膚，用彎頭剪刀在瞼板與眼輪匝肌之間向下分離至眶隔，并沿眶隔與眼輪匝肌之間分離至下眶緣。④在外翻眼瞼中外1/3處做瞼緣皮膚、瞼板、瞼結(jié)膜的基底向瞼緣的三角形切除，瞼板下緣結(jié)膜組織用8-0可吸收縫線間斷縫合，瞼板用6-0可吸收縫線褥式縫合，瞼緣皮膚采用外翻褥式縫合。⑤將下瞼皮瓣向顳上方拉緊，去除外眥多余的三角形皮膚，外眥眼輪匝肌與外眥眶緣深層筋膜加強(qiáng)縫合1針，然后下瞼緣創(chuàng)口用5-0絲線外側(cè)間斷、內(nèi)側(cè)連續(xù)縫合。⑥術(shù)后術(shù)眼涂妥布霉素地塞米松眼膏，敷料加壓包扎48h，皮膚縫線7天拆除，瞼緣縫線10天拆除。

3 治療結(jié)果

術(shù)后隨訪1～3年，3眼有輕度外翻伴溢淚癥狀，45眼下瞼外翻消失，瞼緣位置正常，淚小點(diǎn)接觸眼球，皮膚疤痕不明顯。治愈率93.75%。

4 討 論

老年性瞼外翻絕大多數(shù)發(fā)生在下瞼，其主要原因由皮膚松弛和眼輪匝肌乏力導(dǎo)致眼瞼水平張力下降，經(jīng)常合并外眥韌帶松弛、內(nèi)眥韌帶松弛，另外下瞼縮肌裂開或斷裂、眶脂肪萎縮引起垂直方向的松弛，也可導(dǎo)致瞼緣穩(wěn)定性下降，引起瞼緣向外翻起[3-4]。在老年性下瞼外翻患者中，經(jīng)常伴有下淚小點(diǎn)外翻、慢性結(jié)膜炎癥、皮膚濕疹、溢淚癥狀，老年患者多次拭淚動作進(jìn)一步加重下瞼外翻，從而引起惡性循環(huán)[4]。術(shù)前檢查下瞼結(jié)膜、皮膚是否存在急慢性炎癥。部分炎癥患者，術(shù)前使用皮質(zhì)類固醇眼藥水滴眼后，外翻癥狀明顯改善。

對下瞼外翻伴有淚溢患者，術(shù)前行淚道沖洗以排除鼻淚管排出系統(tǒng)的阻塞，進(jìn)行裂隙燈檢查觀察有無結(jié)膜松弛或半月皺襞肥大，排除結(jié)膜松弛癥引起的溢淚。術(shù)前檢查下瞼外翻伴有顯著的淚小點(diǎn)外翻患者，將中號瞼板腺囊腫夾子放在淚小點(diǎn)區(qū)域的眼瞼上，外翻眼瞼，在顯微鏡下用刀片切口一長約5～6mm，高約2～3mm（中點(diǎn)在淚小點(diǎn)下方）的橫橢圓形，橢圓形的上邊位于淚小點(diǎn)下方2.5mm。用顯微剪刀剪除橢圓形的結(jié)膜和結(jié)膜下組織，移去夾子，用8-0可吸收縫線縫合創(chuàng)口，可吸收縫線可避免術(shù)后翻轉(zhuǎn)下瞼拆線造成的麻煩。

老年性下瞼外翻手術(shù)矯正的基本原理是通過縮短眼瞼的橫徑而增強(qiáng)水平張力[3]。對于重度老年性瞼外翻患者，有學(xué)者主張先行瞼板“V”型矯正手術(shù)后，再施以Kuhnt-Szymanowski術(shù)，并取得一定療效，但手術(shù)需兩次才能完成[5]，但基層醫(yī)院就診患者大多難以承受兩次手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用；也有學(xué)者采用外側(cè)瞼板條帶眶骨膜固定術(shù)矯正下瞼外翻[6]，此術(shù)式適用于治療外眥韌帶松弛導(dǎo)致的老年性下瞼外翻，手術(shù)操作復(fù)雜，不便于基層醫(yī)院醫(yī)師開展。而Byron Smith改良手術(shù)是對Kuhnt-Szymanowski術(shù)的改進(jìn)，手術(shù)操作簡單，該術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于不用切開眼瞼灰線，從而減少對瞼板腺開口的破壞，代之為全層的部分眼瞼切除以增加眼瞼的水平張力[3]。

術(shù)中注意事項(xiàng)：①手術(shù)切口位置以距下瞼睫毛2mm為宜，由下淚小點(diǎn)下方外側(cè)開始平行睫毛自內(nèi)向外，直達(dá)外眥角下方，避免損傷淚小管，睫毛毛囊破壞，睫毛脫離；②通過按住內(nèi)眥皮膚和外眥部皮膚以綁緊皮膚，11號尖刀片準(zhǔn)確沿美蘭切開皮膚，避免切口不整齊；③術(shù)中使用電凝止血，保持視野清楚，避免操作粗暴或止血不徹底，使組織損傷過重或血腫形成致后期局部瘢痕組織形成過多等[7]；④將下瞼皮瓣的眼輪匝肌向外側(cè)眶緣的顳上方拉緊，觀察眼部的外觀形態(tài)，保持下瞼緣的正常弧度，用美蘭畫出外眥需要去除的多余的三角形皮膚，并用剪刀剪除；⑤下瞼皮瓣外眥眼輪匝肌與外眥眶緣深層筋膜加強(qiáng)縫合1針，起到提吊作用，能有效的提高下瞼皮膚的正常的張力，加強(qiáng)了外翻矯正的滿意度；⑥在瞼緣采用褥式縫合減少瞼緣疤痕和瞼緣切跡形成，術(shù)中用鑷子翻轉(zhuǎn)皮膚，避免內(nèi)翻，調(diào)整連續(xù)縫線，保持松緊一致，可避免組織愈合不平整，減輕術(shù)后疤痕形成；⑦術(shù)中不必打開眶隔和去除眶脂肪，眶脂肪的減少可引起眶區(qū)塌陷及增加瞼外翻復(fù)發(fā)的可能性。對眶隔軟組織薄而松弛者,可用電凝眶隔筋膜，以便縮緊眶隔，增加承受眶內(nèi)脂肪及瞼板下墜的力量。

老年性下眼瞼外翻的治療，主要是恢復(fù)正常的眼瞼結(jié)構(gòu)和位置，保護(hù)眼球和視功能，并在此基礎(chǔ)上改善外觀。筆者認(rèn)為對中重度老年性下瞼外翻患者，采用Byron Smith術(shù)進(jìn)行矯正，療效確切，操作簡單，值得基層醫(yī)院推廣。

［1］瞿佳.眼科學(xué)［M］.北京：高等教育出版社，2009：62-63.

［2］范先群.眼整形外科學(xué)［M］.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2009：143.

［3］徐乃江，朱惠敏，楊麗，等.眼整形美容手術(shù)［M］.上海：上?？萍冀逃霭嫔纾?007：106.

［4］Robert C，Della Rocca，Edward H，et al.（李冬梅譯）眼整形外科手術(shù)設(shè)計(jì)與技術(shù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：38-40.

［5］陳培正.重度老年性瞼外翻手術(shù)矯治臨床觀察［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2001，23（5）：590．

［6］賈桂芹，馮金玲，曾磊，等.外側(cè)瞼板條帶眶骨膜固定術(shù)矯正下瞼外翻［J］.中華眼科雜志，1999，35（6）：421.

［7］刑新，楊超.眼袋整復(fù)術(shù)進(jìn)展與需要把握的幾個問題［J］.中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2006，12：257-259.

2013-06-09